Recurso Especial 1027937-87.2018.8.26.0114 - STJ

Recurso Especial 1027937-87.2018.8.26.0114 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - Processo 1027937-87.2018.8.26.0114 - Procedimento Comum Cível - Planos de Saúde - Isabelle Rodrigues Galdin, Representada Por Aline Pinheiro Rodrigues - Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Medico - 1- Cumpra-se o v. acórdão, observando que eventual cumprimento de sentença deverá ser cadastrado como incidente. Ficando os autos paralisados, aguarde-se provocação no arquivo; 2-Nos termos do art. 1.098 das NSCGJ, fica a parte vencida intimado(a), na pessoa de seu advogado(a), para que, no prazo de 60 (sessenta) dias, providencie o pagamento das custas e despesas processuais discriminadas na planilha retro, em razão de a parte autora ser beneficiária da justiça gratuita e a ação ter sido julgada procedente/parcialmente procedente, sob pena de inscrição na dívida ativa. Observação: os recolhimentos deverão ser efetuados, obrigatoriamente, observando-se as guias corretas (DARE-SP ou FEDTJ), conforme discriminado na planilha. - ADV: RENATA VILHENA SILVA (OAB 147954/SP), RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA (OAB 306529/SP)

30/07/2025, 00:00

Baixa Definitiva

03/06/2025, 14:23

Trânsito em julgado

03/06/2025, 14:23

Petição (Petição (outras))

13/05/2025, 15:56

Protocolo de Petição

13/05/2025, 15:35

Publicação

12/05/2025, 00:33

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

09/05/2025, 01:18

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2009024/SP (2022/0185371-0) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529 AGRAVADO: I R G REPRESENTADO POR: A P R ADVOGADOS: RENATA VILHENA SILVA - SP147954 RAFAEL ROBBA - SP274389 ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 29/04/2025 a 05/05/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

09/05/2025, 00:00

Ato ordinatório

07/05/2025, 22:00

Não-Provimento

05/05/2025, 23:59

Mandado (entregue ao destinatário)

25/04/2025, 10:50

Publicação

15/04/2025, 01:01

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

14/04/2025, 01:14

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2009024/SP (2022/0185371-0) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529 AGRAVADO: I R G REPRESENTADO POR: A P R ADVOGADOS: RENATA VILHENA SILVA - SP147954 RAFAEL ROBBA - SP274389 Processo incluído na Pauta de Julgamentos da QUARTA TURMA, Sessão Virtual do dia 29/04/2025 00:00:00, com encerramento no dia 05/05/2025 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

14/04/2025, 00:00

Inclusão em pauta

11/04/2025, 14:23

Documentos

Intimação

•30/07/2025, 00:00

EMENTA / ACORDÃO

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2009024/SP (2022/0185371-0) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO RECORRENTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529 RECORRIDO: I R G REPRESENTADO POR: A P R ADVOGADOS: RENATA VILHENA SILVA - SP147954 RAFAEL ROBBA - SP274389 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 420): AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Menor portadora de amiotrofia muscular espinhal (AME). Necessidade do medicamento Spinraza (Nusinersen), e meditratamento pleiteado, bem como tratamento de fisioterapia respiratória e motora e hidroterapia. Apelo aduzindo que o tratamento não consta do rol da ANS e que não pode dar cobertura total a tratamento que não está incluído no contrato. Inadmissibilidade da negativa. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura integral devida. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Prevalência da Súmula 102 desta Corte. Sentença que merece manutenção. Majoração devida agora ex vi do artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido. Nas razões do recurso especial, a parte agravante alega violação dos art. 10, §4º e 35-F, da Lei nº 9.656/98; e 51, IV e §1º, II e 54, §4º, do CDC, sustentando, em síntese, o medicamento não é de fornecimento obrigatório pelo plano de saúde, e que a apólice contratada não contempla a cobertura para o medicamento. É o relatório. Decido. A controvérsia diz respeito ao dever de cobertura do medicamento Spinraza (Nusinersen), prescrito pelo médico para o adequado tratamento de criança beneficiária diagnosticada com Amiotrofia Muscular Espinhal (AME). O Tribunal de origem entendeu pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento medicamentoso, nos seguintes termos (fls. 423/424): No que se refere à ANS, não se perca de vista que o rol de procedimentos nela previstos, não pode ser considerado taxativo, ante a própria dinâmica da moderna medicina, que demanda constantes atualizações. O rol de coberturas obrigatórias da ANS refere-se a coberturas mínimas, funcionando apenas como orientador das prestadoras de serviços de saúde. Assim, não pode a recorrente excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas. No mais, é cediço que a ANS volta-se à fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas e decisões neste sentido que sempre caminham na sua frente. Aliás, não é esperado que as indicações da ANS, que são precedidas de burocráticos trâmites administrativos, acompanhem a rápida evolução técnica e científica da medicina sem uma defasagem no tempo. Ademais, somente o Profissional de Saúde é quem tem condições de apontar o melhor tratamento ao paciente e, por isso, o plano de saúde não pode excluí-lo, desde que a doença não tenha disso expressamente excluída do contrato. Portanto, não faz sentido a negativa da operadora ré. Não se olvide, ainda, que se trata de contrato de adesão, em que as cláusulas são previamente estabelecidas e, portanto, a interpretação deve ser sempre de forma mais favorável ao aderente. Portanto, sendo indicada a realização do procedimento médico mais moderno, não há como negar o acesso dele ao paciente. Esse entendimento está cristalizado na súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Não se olvide que a pequena autora não está se submetendo a tratamento desta espécie por sua própria vontade, de forma que o tratamento deve ser ministrado da forma mais favorável ao paciente e esta circunstância, por si, não é capaz de excluir a responsabilidade da ré. Nesse contexto, verifica-se que o entendimento esposado no v. acórdão recorrido está em consonância com a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assente no sentido de que, diante do registro em território nacional, ressai a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento. A propósito: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). MEDICAMENTO NUSINERSEN. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). 2. Nos termos do Parecer Técnico n. 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, "Em conformidade com Art. 12, inciso II, alínea 'd', da Lei n.º 9.656/1998, o medicamento Nusinersena é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente para administração em internação hospitalar, nos planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e nos planos referência". 3. Ademais, "Diante do registro em território nacional, com o que se dá a nacionalização do fármaco, ressai estabelecida, assim, a obrigação da operadora em fornecer o fármaco Spinraza (Nusinersen), mostrando-se "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). 4. Hipótese na qual o medicamento foi prescrito para o tratamento de criança com Atrofia Muscular Espinhal (AME), sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, conforme orientação da ANS. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AGINT NO RESP N. 2.072.383/SP, RELATOR MINISTRO RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJE DE 19.4.2024.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). MEDICAMENTO NUSINERSEN. ADMINISTRAÇÃO INTRATECAL. REGIME DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). 2. Nos termos do Parecer Técnico n. 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, "Em conformidade com Art. 12, inciso II, alínea 'd', da Lei n.º 9.656/1998, o medicamento Nusinersena é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente para administração em internação hospitalar, nos planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e nos planos referência". 3. Hipótese na qual o medicamento foi prescrito para o tratamento de criança com Atrofia Muscular Espinhal (AME), para administração em regime de internação hospitalar, sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde conforme orientação da ANS. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AGINT NO RESP N. 1.969.823/SP, RELATOR MINISTRO RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJE DE 5.10.2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO IMPORTADO, DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. RECUSA ILÍCITA. ENTENDIMENTO ADOTADO NA ORIGEM EM CONTRARIEDADE AO POSICIONAMENTO FIRMADO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TERCEIRA TURMA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. De acordo com o posicionamento da Segunda Seção do STJ, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicação importada não nacionalizada, ou seja, sem registro vigente na Anvisa (art. 10, I e V, da Lei n. 9.656/1998; Recomendação n. 31/2010 do CNJ e dos Enunciados n. 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde). Após o ato registral, todavia, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente. 2.Diante do registro em território nacional, com o que se dá a nacionalização do fármaco, ressai estabelecida, assim, a obrigação da operadora em fornecer o fármaco Spinraza (Nusinersen), mostrando-se "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). 3.Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 4. Existência de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 5. Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente. 6. Agravo interno improvido. (AGINT NO RESP N. 1.874.078/PE, RELATOR MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJE DE 29.10.2020.) Como se vê, a orientação do Tribunal de origem está em consonância ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o que atrai a incidência do verbete 83/STJ, que se aplica tanto à admissibilidade pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos à parte agravada em 10% sobre o valor já fixado pelas instâncias ordinárias. Ressalvada eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

02/01/2025, 00:00

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Advogados / Representantes(6)

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Petição (Petição (outras))

Protocolo de Petição

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório

Não-Provimento

Mandado (entregue ao destinatário)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Inclusão em pauta

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