Recurso Especial 1000123-38.2023.8.26.0272 - STJ

Recurso Especial 1000123-38.2023.8.26.0272 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - Processo 1000123-38.2023.8.26.0272 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Bernardo Donati - Unimed Regional da Baixa Mogiana - Dê-se ciência às partes da baixa dos autos. Cumpra-se o V. Acórdão. Manifeste-se o vencedor, em termos de prosseguimento. Fica consignado às partes que eventual pedido de cumprimento de sentença deverá ser feito em meio eletrônico, nos termos do Comunicado CG1789/2017, parte I, Provimento CG nº 16/2016 e 60/2016. Aguarde-se por 30 (trinta) dias a providência determinada. Nada sendo requerido, remetam-se os autos ao arquivo. Int. - ADV: CLEIDE APARECIDA SARTORELLI (OAB 205432/SP), JOÃO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA (OAB 247027/SP)

22/07/2025, 00:00

Baixa Definitiva

03/06/2025, 16:53

Trânsito em julgado

03/06/2025, 16:53

Publicação

12/05/2025, 00:33

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

09/05/2025, 01:26

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2192968/SP (2025/0019393-6) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE: UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JEBER JUABRE JUNIOR - SP122143 JOÃO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027 CAIO EDUARDO OLIVEIRA CHINAGLIA - SP231875 JUCILENE SANTOS - SP362531 URBANO JUNQUEIRA DE ANDRADE NETO - SP412574 AGRAVADO: BERNARDO DONATI ADVOGADO: CLEIDE APARECIDA SARTORELLI - SP205432 ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 29/04/2025 a 05/05/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

09/05/2025, 00:00

Ato ordinatório

07/05/2025, 21:50

Não-Provimento

05/05/2025, 23:59

Mandado (entregue ao destinatário)

25/04/2025, 10:51

Publicação

15/04/2025, 01:01

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

14/04/2025, 01:11

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2192968/SP (2025/0019393-6) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE: UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JEBER JUABRE JUNIOR - SP122143 JOÃO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027 CAIO EDUARDO OLIVEIRA CHINAGLIA - SP231875 JUCILENE SANTOS - SP362531 URBANO JUNQUEIRA DE ANDRADE NETO - SP412574 AGRAVADO: BERNARDO DONATI ADVOGADO: CLEIDE APARECIDA SARTORELLI - SP205432 Processo incluído na Pauta de Julgamentos da QUARTA TURMA, Sessão Virtual do dia 29/04/2025 00:00:00, com encerramento no dia 05/05/2025 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

14/04/2025, 00:00

Inclusão em pauta

11/04/2025, 14:23

Conclusão (para decisão)

03/04/2025, 14:15

Petição (Impugnação)

02/04/2025, 15:51

Documentos

Intimação

•22/07/2025, 00:00

EMENTA / ACORDÃO

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2192968/SP (2025/0019393-6) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO RECORRENTE: UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JEBER JUABRE JUNIOR - SP122143 JOÃO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027 CAIO EDUARDO OLIVEIRA CHINAGLIA - SP231875 JUCILENE SANTOS - SP362531 URBANO JUNQUEIRA DE ANDRADE NETO - SP412574 RECORRIDO: BERNARDO DONATI ADVOGADO: CLEIDE APARECIDA SARTORELLI - SP205432 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), assim ementado: APELAÇÃO Plano de saúde Deslocamento de retina - Autor que passou em consulta e atendimento em pronto socorro, sem que os profissionais da ré realizassem o diagnóstico correto Requerente que acabou tendo que se submeter a cirurgia de urgência em clínica particular, quando detectado o problema Hipótese que equivale a recusa do tratamento - Possibilidade de atendimento fora da rede credenciada Cobertura integral - Artigo 944 do CC - Ausência de vontade do segurado quanto à contratação fora da rede credenciada, em vista da urgência Cumprimento do objeto do contrato Reembolso integral determinado - Irrelevância quanto a ser o contrato anterior à edição da Lei n. 9656/98 Obrigação de trato sucessivo - Cobertura determinada Procedência Sentença mantida - Recurso não provido. Em suas razões recursais, apontou violação aos arts. 12 e 35-C, ambos da Lei Federal n. 9.656/1998 e 188 do Código Civil, sustentando, em síntese, que a cirurgia realizada pelo segurado recorrido está fora dos limites contratuais, bem como fora realizado em rede não credenciada, por médico não conveniado, além de não se tratar o caso de urgência ou emergência, não havendo, pois, obrigação legal de cobertura ou reembolso por parte do plano de saúde. Sustentou a inaplicabilidade da Lei n. 9.656/1998 ao caso. Defendeu, por fim, que em caso de entendimento pela obrigação de reembolsar, que esta seja limitada aos valores praticados junto à rede credenciada. O recurso recebeu crivo positivo de admissibilidade na origem, ascendendo a esta Corte Superior para julgamento. É o relatório. Decido. Não merece guarida o nobre apelo. Inicialmente, insta pontuar que a Segunda Seção firmou entendimento de que "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento". (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) [g.n] Pois bem, concluiu o acórdão perseguido ter a parte recorrente se recusado a prestar o devido atendimento ao segurado, que, dada a urgência do caso em análise, precisou procurar atendimento fora da rede credenciada. Veja-se: (e-STJ, fl. 299): "Na hipótese, com a devida vênia, o autor relatou que se submeteu a consulta com médico oftalmologista e em pronto socorro especializado, ambos credenciados pela ré, os quais não diagnosticaram corretamente o descolamento de retina do qual ele padecia, não lhe oferecendo o tratamento adequado, pelo que acabou se socorrendo de instituição especializada em caráter particular. Ora, esse relato leva à conclusão de que houve efetiva recusa da ré em oferecer o tratamento adequado ao autor, ainda que pela deficiência de seu corpo clínico, que não conseguiu diagnosticar o mal de que padecia o autor, mas recusa, objetivamente, houve. Assim, não consta que o autor tivesse realizado uma escolha de profissional e instituição fora da rede credenciada por sua própria vontade, mas ele o fez dada a urgência do caso. Nesse passo, tenho que a situação se assemelha a de cobertura contratual. A jurisprudência tem se firmado no sentido de que, não havendo uma escolha deliberada por profissional não credenciado, cabe o reembolso integral das despesas médicas, sem as limitações do contrato, mas como forma de ressarcimento, nos termos do artigo 944 do CC. (...) Assim, cabe de fato o reembolso integral das despesas que foram devidamente comprovadas. " [g.n] Neste sentido, de acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, tanto a recusa de atendimento, quanto o caráter de urgência autorizam o reembolso integral das despesas suportadas pelo paciente. Nesta linha de intelecção: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO. PECULIARIDADE DO CASO NÃO OBSERVADA. EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2. Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 3. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde. (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. 1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF). 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5. Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente. 6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015. (...) 4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). 5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário. 6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. 7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material. 8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.) Observa-se, portanto, que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento jurisprudencial desta Corte Superior. Logo, a manutenção do referido acórdão, no ponto objeto do recurso, é medida que se impõe, mormente ante a incidência da Súmula 83/STJ. Diante do exposto, nego provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios devidos à parte recorrida de 15% (quinze por cento) para 16% (dezesseis por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

28/02/2025, 00:00

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