Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2862161/RS (2025/0047840-1)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: HUMANA SAUDE SUL LTDA
ADVOGADOS: SÉRGIO AUGUSTIN - RS016809
VANESSA PETRIN - RS080685
MARCO AURÉLIO RIZZON DA SILVEIRA - RS094552
JARDEL CASAGRANDE - RS106649
AGRAVADO: DIEGO DA SILVA SACHETTI
ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873
DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial em razão da incidência da Súmula n. 7/STJ (fls. 452-456). O acórdão recorrido encontra-se assim ementado (fl. 349): APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. PROVA. NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA. TEMA 1069 DO STJ. 1. Hipótese em que, conquanto a prova dos autos demonstre que o demandante teria o seu requerimento de autorização de cobertura para as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica parcialmente indeferido, não houve uma negativa formal do plano de saúde, uma vez que a análise final do pedido estava no aguardo de apresentação de uma exame solicitado pelo médico auditor, indicado pela ré, o qual não fora realizado por aquele, quiçá por desinteresse. Consequentemente, o autor não pode exercer seu direito de reapreciação do seu pedido por uma junta médica, consoante constou no item II do Tema 1069 do STJ: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós- cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." 2. Assim, tendo por base as premissas que culminaram com a edição da tese do Tema 1069 do STJ e que a questão vertida no presente feito já se encontra judicializada, tenho que impositiva a desconstituição da sentença para a reabertura da fase de instrução da ação, a fim de que seja realizada perícia médica para verificar se o demandante se enquadra nos critérios previstos no acórdão do REsp n. 1.870.834/SP, no tocante às considerações feitas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica - SBCBM -, em especial as de números 1, 5 e 9. 3. Sentença desconstituída para que possibilitada a feitura de perícia médica, nesses termos. SENTENÇA DESCONSTITUÍDA, DE OFÍCIO. APELAÇÃO PREJUDICADA. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 407-410). Nas razões do recurso especial (fls. 416-427), interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da CF, a parte agravante alegou violação do art. 373, I, do CPC, sustentando que: (a) não houve prova "da negativa administrativa da operadora de saúde em dar cobertura aos procedimentos médicos solicitados pelo recorrido" (fl. 419); (b) não teria ocorrido negativa de "autorização a um dos procedimentos", embora conste no acórdão "referência a depoimento da preposta da recorrente" (fl. 420) nesse sentido; e (c) "a tese firmada no Tema Repetitivo 1069 não se aplica a ao (sic) caso, razão pela qual o fundamento do acórdão recorrido não encontra amparo no entendimento deste Superior Tribunal de Justiça" (fls. 420-421). Acrescenta que o demandante, na ação judicial optou por incluir outros procedimentos "de caráter eminentemente estéticos – que não os inicialmente solicitados e a respeito dos quais há divergência técnico assistencial" e que, "a despeito de existir a possibilidade de inversão do ônus da prova com base no Código de Defesa do Consumidor, esta não é medida de caráter absoluto (art. 6º, VIII, CDC), sendo necessário, no mínimo, que se comprove, minimamente os fatos alegados (art. 371, I, CPC), o que, todavia, restou afastado no caso dos autos" (fl. 422). Aduz que, no seu entender, "o recorrido não fez prova mínima do fato constitutivo do direito que suscita ter, o que, inclusive, foi declarado tanto em primeiro, quanto em segundo grau de jurisdição" (fl. 426) e requer seja restabelecida "a decisão de primeiro grau ou, subsidiariamente, julgando extinto o feito, por ausência de interesse de agir" (fl. 427). No agravo (fls. 463-470), afirma a presença dos requisitos de admissibilidade do especial. Contraminuta apresentada (fls. 475-482). É o relatório. Decido. A controvérsia tem origem na pretensão do demandante de que sejam autorizados pelo plano de saúde os procedimentos cirúrgicos denominados "dermolipectomia abdominal", "correção de diástase dos retos e correção de diástase dos retos abdominais" e coleta de gordura para Lipoenxertia em glúteos, com o fornecimento de todos os insumos necessários às intervenções cirúrgicas, que foram recomendas por médico assistente. O usuário do plano de saúde alega ter realizado o pedido administrativamente, porém, não obteve resposta, mesmo após ter se submetido à perícia procedida pelo plano de saúde. Ingressou com a presente ação de obrigação de fazer em que pleiteia também a condenação da operadora a cobrir os procedimentos e a pagar R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais. Em primeiro grau de jurisdição, os pedidos foram julgados procedentes, "com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC" (fl. 284). No julgamento da apelação interposta pela operadora, a Corte local, de ofício, desconstituiu a sentença, para determinar realização de "perícia médica para verificar se o demandante se enquadra nos critérios previstos no acórdão do REsp n. 1.870.834/SP, no tocante às considerações feitas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica - SBCBM -, em especial as de números 1, 5 e 9" (fl. 348). O Tribunal de origem concluiu que (fls. 346-347): [...] a funcionária da ré Fernanda Giacomelli de Souza [...], ouvida na audiência de instrução na condição de informante, esclareceu que no caso do demandante, este não se enquadrava no critérios previstos na DUT para abdominoplastia, elaborada pela ANS, pois que além de não ter sido verificada a ocorrência de abdômen em avental, também necessitada apresentar a ocorrência de hérnia, dermatite, etc., para o procedimento solicitado fosse de cobertura obrigatória. Já no que respeita à Correção de Diástase dos Retos Abdominais, o deferimento da cobertura ficou condicionado à apresentação de exame complementar que, como visto, não fora realizado pelo autor. Ou seja, no mínimo, o demandante teve negada a cobertura para a cirurgia plástica de correção do abdômen para retirada de excesso de pele - Dermolipectomia Abdominal. Todavia, não obstante comprovada a negativa de cobertura para a cirurgia reparatória em abdômen denominada de dermolipectomia, impende atentar que a controvérsia posta - obrigação do plano de saúde de arcar com o custo de cirurgias plásticas reparatórias pós-bariátrica -, se encontrava afetada pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo - Tema 1069, sendo a questão apreciada em 13/09/2023, com a fixação da seguinte tese: [...] Sucede que, na hipótese em tela, como deixou o demandante de retornar ao consultório do médico auditor indicado pela ré, não obteve uma resposta acerca de seu requerimento, ainda que, como visto, em parte seria indeferida. Consequentemente, não pode exercer seu direito a uma reapreciação do seu pedido por uma junta médica, consoante constou no item II do Tema 1069 do STJ, já transcrito. Modificar o entendimento do acórdão impugnado de que a recusa de cobertura estaria provada nos autos por meio das declarações da "funcionária da ré" (fl. 346), demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência não admitida no âmbito desta Corte, a teor da Súmula n. 7/STJ. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Deixo de majorar os honorários advocatícios, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido tem conteúdo de decisão interlocutória. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA