Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2909105/RJ (2025/0130784-2)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
ADVOGADO: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA - PE023748
AGRAVADO: ANGELA MARIA DUARTE PEREIRA
ADVOGADOS: RENATA MUNIZ FONSECA FERNANDES - RJ153769
JULIANA MIRANDA FERNANDES - RJ250095
PEDRO PORTO ALVES - RJ224399
DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra decisão que não admitiu recurso especial manejado em face de acórdão assim ementado (fls. 338-339): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. Cinge-se a controvérsia sobre eventual regularidade da negativa de autorização pela ré de procedimento cirúrgico, não o envolvendo o caso relação de consumo, nos termos do verbete sumular 608 do STJ, por se tratar de plano de saúde na modalidade autogestão. Convênio de reciprocidade para utilização mútua da rede credenciada existente entre o SERPRO e a CASSI que não tem o condão de excluir a responsabilidade da ré, sendo, portanto, parte legítima a figurar no polo passivo. Sentença que restou devidamente fundamentada. Preliminares de ilegitimidade passiva e de nulidade da decisão que devem ser rejeitadas. Contexto fático-probatório que demonstra que a autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, apresentava diagnóstico de lombociatalgia crônica, sendo necessário tratamento cirúrgico por refrataria, mas o pedido foi negado por não se encontrar no rol da ANS e divergência da operadora e o solicitado pelo médico assistente. Alegações da ré que devem ser rechaçadas. Rol de procedimentos e medicamentos da ANS que é uma listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo taxativo, tratando-se apenas de diretriz apresentada pela agência reguladora às seguradoras de saúde, periodicamente revista, para indicá-las os casos de cobertura mínima obrigatória de procedimentos, exames e tratamentos pelos planos de saúde. A indicação e a amplitude do tratamento estão vinculadas à necessidade de cada paciente diagnosticado por profissional especializado. Inteligência dos verbetes sumulares 211 e 304 desta Corte. Embora o inadimplemento contratual, por si só, não dê causa ao dano moral, justifica-se, aqui, o ressarcimento pelo dano imaterial. Quantum arbitrado de R$10.000,00 (dez mil reais) que está condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em consonância à jurisprudência deste Tribunal. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. Embargos de declaração não providos (fls. 369-371). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 485, 927 e 1.022 do Código de Processo Civil e o art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998. Argumenta violação do art. 1.022, II, do Código de Processo Civil por negativa de prestação jurisdicional. Afirma ausência de exame casuístico sobre ilegitimidade passiva (fls. 378-385). Defende ofensa ao art. 485, VI, do Código de Processo Civil. Sustenta ilegitimidade passiva em razão do convênio de reciprocidade com o SERPRO. Requer extinção sem julgamento do mérito em relação à CASSI, por ausência de vínculo obrigacional quanto à cobertura (fls. 385-388). Aponta violação do art. 10, § 13, I e II, da Lei 9.656/1998. Afirma não existir substituto terapêutico, ausência de comprovação de eficácia baseada em evidências e inexistência de recomendações técnicas (fls. 390-398). Alega afronta ao art. 927, IV, do Código de Processo Civil, pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor em autogestão, contrária à Súmula 608 do STJ (fls. 401-403). Nas suas contrarrazões, a parte recorrida alega que o acórdão está alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Sustenta abusividade da negativa de cobertura indicada pelo médico assistente, incidência da Súmula 83 do STJ, manutenção da legitimidade passiva e do dano moral. Requer que não se admita o recurso especial, ou que se negue provimento, se conhecido (fls. 471-482). A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo. Decorreu o prazo sem apresentação de impugnação (fl. 518). Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial. Originariamente, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer com tutela de urgência e dano moral em face da CASSI. Alegou negativa de autorização de cirurgia indicada por seu médico, sob argumento de ausência no rol da ANS (fls. 4-18). O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido. Confirmou a tutela e condenou a ré em danos morais. Reconheceu responsabilidade da CASSI diante do convênio de reciprocidade e afastou limitações contratuais ao tratamento prescrito (fls. 198-202). O Tribunal de origem manteve a sentença. Rejeitou a ilegitimidade passiva e a nulidade por falta de fundamentação. Afirmou que o rol da ANS é referência básica. Fixou danos morais em R$ 10.000,00. Negou provimento ao recurso (fls. 338-346). Primeiramente, quanto à aduzida violação aos arts. 485, VI, e 1.022, II, do CPC, em razão da suposta ilegitimidade passiva da recorrente e respectiva omissão na análise da tese, verifico que o acórdão recorrido se manifestou da seguinte forma (fl. 342): Inicialmente, embora a autora seja pensionista do SERPRO, não há que se falar em ausência de vínculo com a ré, posto que a demandante possui direito ao plano de saúde CASSI Reciprocidade (item 70822637), o qual, apesar de envolver convênio de reciprocidade para utilização mútua da rede credenciada existente entre o SERPRO e a CASSI, este não tem o condão de excluir a responsabilidade da ré, sendo, portanto, parte legítima a figurar no polo passivo. REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva. Além disso, cumpre esclarecer que a sentença restou devidamente fundamentada, não se verificando qualquer violação ao disposto no artigo 489 do Código de Processo Civil. REJEITO a preliminar de nulidade. Ainda, ao manter a sentença, o Tribunal de origem corroborou aqueles fundamentos decisórios, a saber (fl. 199): No mérito, o plano de saúde réu sintetiza a tese defensiva de que não haveria responsabilidade cível, perante a parte autora, ao partir da premissa de que inexiste vínculo contratual entre os polos desta demanda. De fato, a CASSI indica que apenas disponibiliza a rede de atendimento de forma recíproca com a SERPRO e, consequentemente, a ré não teria responsabilidade alguma sobre cobertura de tratamentos. Todavia, a tese defensiva de que a CASSI não possui qualquer intervenção ou ingerência nessa relação não pode prosperar. Certamente, o convênio de reciprocidade para mútua utilização da rede credenciada existente entre o SERPRO e a CASSI não exclui a responsabilidade da ré. Isso ocorre em razão de que a empresa requerida se comprometeu a fornecer assistência médico-hospitalar aos beneficiários, possuindo notória ingerência sobre a autorização dos procedimentos solicitados, tanto que ostentava sua logomarca no cartão de associado, figurando como a conveniada responsável pela negativa ora reclamada. Sendo assim, é possível identificar nexo causai entre a conduta da ré e os danos pleiteados pelo polos ativos. Analisando os trechos transcritos, averiguo que houve enfrentamento expresso à questão da ilegitimidade, a qual foi afastada fundamentadamente, circunstância que derruba a tese sobre a infringência dos citados dispositivos legais. Ademais, alterar os referidos entendimentos demandaria o reexame dos fatos e provas, bem como das cláusulas contratuais, ação obstaculizada pela incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. A propósito, em caso equivalente, decidiu-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM REJEITADA NA ORIGEM. AUSÊNCIA DE OMISSÃO. PRETENSÃO DE REEXAME DE PROVAS E DE CLÁUSULAS DO CONVÊNIO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL - AME. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. USO HOSPITALAR. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. 1. As questões recursais foram efetivamente enfrentadas pelo Tribunal de origem, inclusive os limites da relação contratual entre CASSI e SIM, bem como a relação contratual entre a CASSI e a autora, sendo que não se pode ter como omissa ou carente de fundamentação uma decisão tão somente porque suas alegações não foram acolhidas. 2. Afastar a conclusão do Tribunal de que a relação jurídica entre as partes decorreria do "convênio de reciprocidade para oferecimento de serviços de assistência médico-hospitalar", mantido entre a CASSI e a Caixa de Assistência dos Empregados dos Sistemas BESC e CODESC, do BADESC e da FUSESC - SIM, demandaria o reexame de provas e das cláusulas do convênio, o que esbarra nas Súmulas 5 e 7/STJ. [...] Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.092.662/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) (grifo nosso) Secundariamente, constato que a parte recorrente, sob o pretexto da ausência do procedimento cirúrgico no rol da ANS, assim como da falta de preenchimento dos requisitos para a mitigação da taxatividade, defende a licitude da negativa de cobertura. Nesse ponto, convém destacar que, no recurso especial, houve o devido esclarecimento sobre qual era o procedimento cirúrgico, a saber (fl. 378): "tratamento cirúrgico para correção de refratariedade, claudicação incapacitante e déficit neurológico, consistente na artrodese posterior de L2 a L5, com descompressão foraminal e uso de cage expansivo para restaurar a lordose lombar e corrigir a listese de L4". Informo, após examinar a RN-ANS n. 465/2021, em seu Anexo I, que o referido procedimento se encontra previsto na fl. 43, sob a seguinte titulação: ARTRODRESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO. Ainda, vejo que está no rol da ANS desde a superada RN-ANS 428/2017. Acrescento, outrossim, que, no ciclo 2019/2020, foi aberto procedimento de atualização do rol para alterar a referida nomenclatura, porém sem sucesso. O processo, contudo, após análise técnica, aclarou a finalidade da cirurgia controversa nos autos, qual seja: A artrodese de coluna é uma opção de tratamento estabelecida para uma ampla variedade de patologias da coluna vertebral, incluindo doença degenerativa do disco, hérnia de disco, espondilolistese, infecções, deformidade, trauma, descompressão, neoplasia, dentre outros com o objetivo principal de proporcionar estabilização da coluna vertebral. As fusões são realizadas na coluna cervical, torácica e lombar. Existem vários métodos pelos quais as fusões podem ser executadas. Instrumentação é o termo utilizado nas cirurgias de artrodese de coluna, quando da utilização de dispositivos médicos, tais como cages, parafusos, pinos, hastes, etc, na intenção de aumentar o percentual de fusão do segmento instável e posterior estabilização. O autoenxerto com crista ilíaca é o padrão-ouro para enxertos intercorpos na fusão espinhal, que pode ou não ser associado a instrumentação. O termo Rol está descrito de forma abrangente, sem especificar as várias formas de acesso, portanto quaisquer das vias de acesso e segmentos estão contemplados no procedimento, neste sentido, em virtude do possível risco de perda de cobertura para vias de acesso não contempladas na descrição proposta, recomenda-se a não alteração do termo Rol. [...] (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/cp81/termo_descritivo/re_306_artrodese_de_coluna_com_instrumentacao.pdf) Ou seja, o procedimento cirúrgico se encontra previsto no rol da ANS, como um tratamento abrangente que, inclusive, não possui Diretriz de Utilização. Portanto, entendo estar superada a discussão acerca da mitigação da taxatividade do rol, porquanto a artrodese já se encontra nele inserida, evidenciando a obrigatoriedade da sua cobertura. Por fim, noto que a recorrente alega a aplicação indevida das normas consumeristas ao caso concreto. O acórdão recorrido, à fl. 341, ao contrário da alegação, é expresso ao afastar o CDC em razão da característica de autogestão do plano. Assim, não há que se falar em violação à Súmula 608/STJ ou ao art. 927, IV, do CPC. Em face do exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do referido artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da Justiça gratuita. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI