Agravo em Recurso Especial 0804395-30.2023.8.20.5121 - STJ

Agravo em Recurso Especial 0804395-30.2023.8.20.5121 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E OUTRO ADVOGADO: TWYLA BARROS DE SOUSA RECORRIDO: LARISSA GERMANO DA SILVA ADVOGADO: DANIEL PASCOAL LACORTE DECISÃO Autos devolvidos a esta Vice-Presidência, por meio do Despacho de Id. 37170735, por força da decisão proferida pela Ministra NANCY ANDRIGHI (Id. 36995507), do Superior Tribunal de Justiça (STJ), neste agravo em recurso especial, determinando o sobrestamento do feito, por versar o recurso sobre questões relativas aos Temas 1314 e 1365 do STJ, na sistemática dos recursos repetitivos. Na referida decisão do STJ, assim ficou determinado (Id. 36996827 – pág. 26): Todavia, verifica-se que o objeto do recurso especial interposto pela parte agravante contra acórdão do TJ/RN refere-se à questões relativas: i) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e ii) se há configuração ou não de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde. As questões de direito foram afetadas para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (respectivamente, Temas 1.314 é 1.365), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o TJ/RN, até a publicação dos acórdãos paradigmas, nos termos do art. 256 -L, I, do RISTJ, incluído por meio da Emenda Regimental 24, de 28/09/2016. Desta feita, em consonância com os arts. 1.040, II e 1.041 do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, determino que, preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E10/6 Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804395-30.2023.8.20.5121

28/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E OUTRO ADVOGADO: TWYLA BARROS DE SOUSA RECORRIDO: LARISSA GERMANO DA SILVA ADVOGADO: DANIEL PASCOAL LACORTE DECISÃO Autos devolvidos a esta Vice-Presidência, por meio do Despacho de Id. 37170735, por força da decisão proferida pela Ministra NANCY ANDRIGHI (Id. 36995507), do Superior Tribunal de Justiça (STJ), neste agravo em recurso especial, determinando o sobrestamento do feito, por versar o recurso sobre questões relativas aos Temas 1314 e 1365 do STJ, na sistemática dos recursos repetitivos. Na referida decisão do STJ, assim ficou determinado (Id. 36996827 – pág. 26): Todavia, verifica-se que o objeto do recurso especial interposto pela parte agravante contra acórdão do TJ/RN refere-se à questões relativas: i) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e ii) se há configuração ou não de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde. As questões de direito foram afetadas para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (respectivamente, Temas 1.314 é 1.365), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o TJ/RN, até a publicação dos acórdãos paradigmas, nos termos do art. 256 -L, I, do RISTJ, incluído por meio da Emenda Regimental 24, de 28/09/2016. Desta feita, em consonância com os arts. 1.040, II e 1.041 do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, determino que, preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E10/6 Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804395-30.2023.8.20.5121

28/04/2026, 00:00

Baixa Definitiva

02/03/2026, 15:46

Trânsito em julgado

02/03/2026, 15:46

Publicação

18/12/2025, 00:43

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

17/12/2025, 01:05

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AgInt no AREsp 2904781/RN (2025/0124407-9) RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS - RN004650 TWYLA BARROS DE SOUSA - RN020222 AGRAVADO: LARISSA GERMANO DA SILVA ADVOGADO: DANIEL PASCOAL LACORTE - RN009538 DECISÃO Examina-se agravo interno interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão unipessoal de fls. 729-736 (e-STJ), prolatada pela Presidência do STJ, que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. Todavia, verifica-se que o objeto do recurso especial interposto pela parte agravante contra acórdão do TJ/RN refere-se à questões relativas: i) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e ii) se há configuração ou não de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde. As questões de direito foram afetadas para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (respectivamente, Temas 1.314 e 1.365), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o TJ/RN, até a publicação dos acórdãos paradigmas, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ, incluído por meio da Emenda Regimental 24, de 28/09/2016. Salienta-se, por oportuno, que, após os pronunciamentos desta Corte, o recurso especial deve ser analisado na forma prevista nos arts. 1.040 e 1.041, ambos do CPC. Forte nessas razões, RECONSIDERO a decisão de fls. 729-736 (e-STJ), e JULGO PREJUDICADO o agravo interno de fls. 739-746 (e-STJ), e DETERMINO a devolução dos autos ao Juízo de segundo grau de jurisdição, com a devida baixa nesta Corte, para que permaneça suspenso o recurso até a publicação dos acórdãos paradigmas, nos termos dos arts. 1.036, § 1º, e 1.037, II, ambos do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator NANCY ANDRIGHI

17/12/2025, 00:00

Sem descrição

16/12/2025, 15:15

Ato ordinatório

15/12/2025, 22:30

Sem descrição

15/12/2025, 22:30

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 2904781/RN (2025/0124407-9) RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS - RN004650 TWYLA BARROS DE SOUSA - RN020222 AGRAVADO: LARISSA GERMANO DA SILVA ADVOGADO: DANIEL PASCOAL LACORTE - RN009538 Processo distribuído pelo sistema automático em 18/09/2025.

19/09/2025, 00:00

Conclusão (para decisão)

18/09/2025, 15:53

Redistribuição

18/09/2025, 15:45

Recebimento

04/09/2025, 09:55

Remessa (outros motivos)

04/09/2025, 09:55

Documentos

Intimação

•28/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E OUTRO ADVOGADO: TWYLA BARROS DE SOUSA RECORRIDO: LARISSA GERMANO DA SILVA ADVOGADO: DANIEL PASCOAL LACORTE DECISÃO Autos devolvidos a esta Vice-Presidência, por meio do Despacho de Id. 37170735, por força da decisão proferida pela Ministra NANCY ANDRIGHI (Id. 36995507), do Superior Tribunal de Justiça (STJ), neste agravo em recurso especial, determinando o sobrestamento do feito, por versar o recurso sobre questões relativas aos Temas 1314 e 1365 do STJ, na sistemática dos recursos repetitivos. Na referida decisão do STJ, assim ficou determinado (Id. 36996827 – pág. 26): Todavia, verifica-se que o objeto do recurso especial interposto pela parte agravante contra acórdão do TJ/RN refere-se à questões relativas: i) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e ii) se há configuração ou não de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde. As questões de direito foram afetadas para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (respectivamente, Temas 1.314 é 1.365), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o TJ/RN, até a publicação dos acórdãos paradigmas, nos termos do art. 256 -L, I, do RISTJ, incluído por meio da Emenda Regimental 24, de 28/09/2016. Desta feita, em consonância com os arts. 1.040, II e 1.041 do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, determino que, preclusa esta decisão, retornem-me os autos para as providências cabíveis. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E10/6 Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804395-30.2023.8.20.5121

28/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AgInt no AREsp 2904781/RN (2025/0124407-9) RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS - RN004650 TWYLA BARROS DE SOUSA - RN020222 AGRAVADO: LARISSA GERMANO DA SILVA ADVOGADO: DANIEL PASCOAL LACORTE - RN009538 DECISÃO Examina-se agravo interno interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão unipessoal de fls. 729-736 (e-STJ), prolatada pela Presidência do STJ, que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial. Todavia, verifica-se que o objeto do recurso especial interposto pela parte agravante contra acórdão do TJ/RN refere-se à questões relativas: i) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e ii) se há configuração ou não de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde. As questões de direito foram afetadas para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (respectivamente, Temas 1.314 e 1.365), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o TJ/RN, até a publicação dos acórdãos paradigmas, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ, incluído por meio da Emenda Regimental 24, de 28/09/2016. Salienta-se, por oportuno, que, após os pronunciamentos desta Corte, o recurso especial deve ser analisado na forma prevista nos arts. 1.040 e 1.041, ambos do CPC. Forte nessas razões, RECONSIDERO a decisão de fls. 729-736 (e-STJ), e JULGO PREJUDICADO o agravo interno de fls. 739-746 (e-STJ), e DETERMINO a devolução dos autos ao Juízo de segundo grau de jurisdição, com a devida baixa nesta Corte, para que permaneça suspenso o recurso até a publicação dos acórdãos paradigmas, nos termos dos arts. 1.036, § 1º, e 1.037, II, ambos do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator NANCY ANDRIGHI

17/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2904781/RN (2025/0124407-9) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - PE016983 AGRAVADO: LARISSA GERMANO DA SILVA ADVOGADO: DANIEL PASCOAL LACORTE - RN009538 DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, assim resumido: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÀO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO SOLICITADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. FALECIMENTO DA AUTORA. SENTENÇA QUE DECRETOU A PERDA DO OBJETO QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA QUANTO AOS DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO. QUANTUM NÃO CONSENTÂNEO AO DANO SOFRIDO. DEMORA NA INTERNAÇÃO. ÓBITO DA PACIENTE. NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO. APELO DO PLANO DE SAÚDE: CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DO REPRESENTANTE DA AUTORA: CONHECIDO E PROVIDO (fls. 673- 674). Quanto à primeira controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz ofensa e sustenta divergência jurisprudencial em relação ao art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 e art. 54, § 4º, do CDC, no que concerne à necessidade de afastamento da abusividade quanto à exigência de prazo de carência para tratamento de saúde, com fundamento na possibilidade de previsão de cláusulas limitadoras de direito, sustentando que a referida previsão contratual não é incompatível com a boa-fé e objetiva o equilíbrio contratual. Traz a seguinte argumentação: O acórdão proferido viola o artigo 12, inciso V, da lei 9.656/98 porque não leva em consideração o prazo de 180 dias de carência e acaba por dar tratamento de urgência para um caso em que existe laudos médicos indicando o contrário. Excelentíssimos Ministros, a recorrida não se desincumbiu de provar qual foi o dano moral suportado em decorrência de conduta adotada pela Operadora, diga-se lídima, já que autorizou tudo o quanto necessário, em consonância com a legislação federal que rege a atuação dos planos de saúde. [...] Com efeito, inexistem motivos que justifiquem o reconhecimento de qualquer irregularidade no contrato firmado entre as partes, pois, ao analisá-lo à luz do CDC, não se percebe a existência de qualquer cláusula abusiva, sobretudo quando se vê que está assegurada pela Lei que regulamenta a matéria e pelas Resoluções da ANS. [...] Como se vê, a cláusula que prevê apenas a cobertura de procedimentos dentro do rol da ANS – nos moldes da legislação em vigor - não é abusiva como pretende o v. aresto estadual, visto que não desfavorece o segurado, assim como, não é incompatível com a boa-fé, a equidade ou a natureza do contrato. Tal cláusula serve ao equilíbrio contratual, que estaria rompido caso a recorrente fosse obrigada a conceder mais do que foi contratado, pois não existiria a indispensável proporção entre a prestação e a contraprestação. Como já dito – frise-se – estamos no âmbito do setor privado de assistência à saúde. O que se quer aqui demonstrar, portanto, é que a cláusula que estipula limites do número de sessões de terapias preencheu os requisitos exigidos na lei consumerista acima destacados, como bem reconheceu o v. aresto atacado, não devendo ser aplicado ao caso o artigo 51, IV do CDC. Portanto, não se infere, absolutamente, qualquer atitude abusiva da recorrente que merece provimento judicial que lhe obrigue a cumprir determinação manifestamente contrária às normativas da própria ANS que, como visto, possui competência definida em lei para elaborar, tecnicamente, o rol de procedimentos obrigatórios do plano referência de assistência suplementar à saúde. Daí, portanto, caracterizada a violação aos artigos 51, IV, do CDC, bem como artigo 12, v, “b”, da lei 9.656/98 e artigo 54, §4, do CDC por parte do v. acórdão ora recorrido (fls. 688- 691). Quanto à segunda controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz ofensa aos arts. 186 e 927 do CC, no que concerne à necessidade de afastamento do dano moral em razão da ausência de comprovação do ato ilícito, com fundamento em excludente de ilicitude, ante o exercício regular de direito. Sustenta que, ainda que se entenda pela ocorrência de ilícito por descumprimento contratual, tal descumprimento não pode ser considerado suficiente para ensejar reparação de dano moral. Traz a seguinte argumentação: Ainda que se entenda que o dano moral discutido na presente lide pode ser classificado como in re ipsa (presumido), fato com o qual não se concorda, tal entendimento não afasta a necessidade de que se observem os demais requisitos legalmente previstos para configuração da responsabilidade civil em relação à eventuais danos morais. É cediço que o instituto da responsabilidade civil, dentre outros requisitos, pressupõe a existência do dano para que surja a necessidade de reparação, conforme artigos 186 e 927 do CC: [...] Nos autos do presente processo, além de sequer ter sido comprovada a prática de qualquer ato ilícito, também não restou comprovada a existência do requisito do dano para que se pudesse ensejar o dever de reparação por eventuais danos morais sofridos. Por outro lado, deve-se levar em consideração também que a recorrida agiu em exercício regular de um direito seu, o que afasta qualquer tentativa de responsabilização. [...] Conforme devidamente demonstrado alhures, os fatos incontroversos existentes na presente demanda se amoldam perfeitamente à excludente de ilicitude descrita acima, posto que a Recorrente sempre agiu amparada pela mais estrita legalidade, razão pela qual não há qualquer fundamento para se falar em dever de reparação. [...] Desse modo, ainda os nobres julgadores de origem tenham entendido pela ocorrência de ato ilícito em razão de eventual descumprimento contratual, tal descumprimento não pode ser considerado suficiente para ensejar reparação de ordem moral, razão pela qual a reforma do Acórdão recorrido é medida que se impõe, devendo ser julgado improcedente o pedido autoral quando aos danos morais (fls. 692- 694). Quanto à terceira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega a necessidade de redução do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, sob o fundamento de que o julgamento colegiado não se alicerçou nos critérios necessários à quantificação do dano causado. Traz a seguinte argumentação: Acaso não acatado o pedido de reforma da condenação, para afastar a condenação em danos morais majorado para o absurdo valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), o que se admite tendo em vista o princípio da eventualidade, outro ângulo da questão diz respeito ao valor arbitrado, que ante as circunstâncias concretas dos autos, não fez justiça ao recorrente. Ademais, faz-se imprescindível trazer a lume, excerto do Voto prolatado pelo insigne e proficiente Ministro Sálvio de Figueiredo, donde apontam-se os critérios necessários à quantificação do dano causado, a saber: grau de culpa da parte ré; nível socioeconômico da parte autora; e o porte econômico da ré. Ora nobres julgadores, clarividentes que o julgamento colegiado proferido não se alicerçou em tais premissas, levando-se a uma conclusão equivocada, pois como asseverado em todas as petições elaboradas pela Recorrente e tendo em vista as circunstâncias do caso, inexiste qualquer dano moral a ser indenizado, dessa maneira, a locupletação do requisito grau de culpabilidade, o que extreme de anfibologias desemboca na imprescindibilidade de minoração do quantum indenizatório fixado. Em relação ao grau de nível da culpabilidade da parte ré é notável que a negativa do atendimento pleiteado não decorreu de ato abusivo da recorrente, se deu em razão da previsão expressa constante no contrato de plano de saúde ao qual o recorrido é beneficiário. Dito de outra forma há de ser diminuído (acaso não reformado in totum o v. acórdão recorrido) o valor arbitrado de indenização (fls. 694- 695). É o relatório. Decido. Quanto à primeira controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: Da análise dos autos, verifica-se que é inconteste a cobertura contratual para o tratamento de urgência na apelada, bem como a necessidade da realização do procedimento com a adoção dos cuidados solicitados pelo médico. Nesse sentido, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isto porque contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica flagrante desequilíbrio contratual. Neste compasso, impõe-se ressaltar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, atendendo-se, sobretudo, a uma função social, o princípio da dignidade da pessoa humana deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. Desta forma, levando em consideração a necessidade de urgência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado seria de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Por mais que o contrato firmado entre as partes estabelecesse o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento, a situação de urgência, na qual a apelada estava com uma infecção urinária, que evoluiu para um quadro de falta de ar e piora do quadro infeccioso, com a necessidade de internação em leito de UTI, com risco de morte, reclamava uma conforme consta na declaração médica colacionada ao Id. 23939554, atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria função da apelante, que é a promoção da saúde dos seus beneficiários. [...] Assim, diante da situação de emergência, com risco de lesões irreparáveis, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de perigo, sem limite de tempo de internação, pois nesses casos, o prazo de carência cede à emergência, conforme preconizado pela legislação que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, acima transcrita. [...] Assim, tem-se patente a abusividade da negativa do plano de saúde réu em prestar assistência ao consumidor, o que denota, portanto, o defeito na prestação do serviço. [...] A par dessas premissas, considerando a abusividade da negativa e o falecimento da autora diante do agravamento do seu quadro de saúde, mostra-se patente a violação ao direito subjetivo da autora que teve negado o acesso ao tratamento adequado e prescrito pelo profissional de saúde (fls. 677- 679). Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025. Ademais, não foi comprovado o dissídio jurisprudencial, tendo em vista que a parte recorrente não realizou o indispensável cotejo analítico, que exige, além da transcrição de trechos dos julgados confrontados, a demonstração das circunstâncias identificadoras da divergência, com a indicação da existência de similitude fática e identidade jurídica entre o acórdão recorrido e os paradigmas indicados, não bastando, portanto, a mera transcrição de ementas ou votos. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu: "Nos termos dos arts. 1.029, § 1º, do CPC; e 255, § 1º, do RISTJ, a divergência jurisprudencial, com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, exige comprovação e demonstração, em qualquer caso, por meio de transcrição dos trechos dos acórdãos que configurem o dissídio. Devem ser mencionadas as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados, a evidenciar a similitude fática entre os casos apontados e a divergência de interpretações, providência não realizada nos autos deste recurso especial";(AgInt no AREsp n. 2.275.996/BA, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, DJEN de 20/3/2025). Ainda nesse sentido: "A divergência jurisprudencial deve ser comprovada, cabendo a quem recorre demonstrar as circunstâncias que identificam ou assemelham os casos confrontados, com indicação da similitude fática e jurídica entre eles. Indispensável a transcrição de trechos do relatório e do voto dos acórdãos recorrido e paradigma, realizando-se o cotejo analítico entre ambos, com o intuito de bem caracterizar a interpretação legal divergente. O desrespeito a esses requisitos legais e regimentais impede o conhecimento do Recurso Especial, com base na alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal". (AgInt no REsp n. 1.903.321/PR, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 16.3.2021.) Confiram-se também os seguintes julgados: AgInt no REsp n. 2.168.140/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.452.246/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 20/3/2025; REsp n. 2.105.162/RJ, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 19/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.243.277/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Turma, DJEN de 19/3/2025; AgInt no REsp n. 2.155.276/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, DJEN de 18/3/2025; AgRg no REsp n. 2.103.480/PR, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, DJEN de 7/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.702.402/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 28/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.735.498/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 28/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.169.326/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 27/2/2025; AREsp n. 2.732.296/GO, relatora Ministra Daniela Teixeira, Quinta Turma, DJEN de 25/2/2025; EDcl no AgInt no AREsp n. 2.256.359/MS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.620.468/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024. Quanto à segunda controvérsia, pelos mesmos fundamentos do acórdão recorrido, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o reexame da premissa fixada pelo acórdão recorrido quanto à presença ou não dos elementos que configuram o dano moral indenizável exigiria a incursão no acervo fático-probatório dos autos, o que não é possível em Recurso Especial. Nesse sentido: "A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem quanto à ocorrência de responsabilidade civil apta a gerar danos morais indenizáveis demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto no enunciado sumular n. 7 deste Tribunal Superior" (AgInt no AREsp n. 2.616.315/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/10/2024). Confiram-se os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.754.542/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.511.934/ES, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 20/6/2024; AgInt no AREsp n. 2.426.291/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 22/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.057.498/TO, relator Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, DJe de 30/3/2023; AgInt no AREsp n. 2.171.225/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 2/12/2022; AgInt no AREsp n. 1.966.714/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 21/11/2022; AgInt no AREsp n. 2.031.975/MG, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 18/8/2022. Quanto à terceira controvérsia, incide a Súmula n. 284/STF, tendo em vista que a parte recorrente deixou de indicar precisamente os dispositivos legais que teriam sido violados, ressaltando que a mera citação de artigo de lei na peça recursal não supre a exigência constitucional. Aplicável, por conseguinte, o enunciado da citada Súmula: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”. Nesse sentido: "A ausência de expressa indicação de artigos de lei violados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF". (AgInt no AREsp n. 1.684.101/MA, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 26.8.2020.) Na mesma linha: "Considera-se deficiente de fundamentação o recurso especial que não indica os dispositivos legais supostamente violados pelo acórdão recorrido, circunstância que atrai a incidência, por analogia, do enunciado nº 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal" (REsp n. 2.187.030/RS, Rel.;Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 5/3/2025). Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.663.353/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 28/2/2025; AgInt no AREsp n. 1.075.326/SP, Rel. Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 27/2/2025; AgRg no REsp n. 2.059.739/MG, Rel. Ministro Joel Ilan Paciornik, Quinta Turma, DJEN de 24/2/2025; AgRg no AREsp n. 2.787.353/SP, Rel. Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 17/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.554.367/RS, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Turma, DJEN de 23/12/2024; AgInt no AREsp n. 2.699.006/MS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/12/2024. Ademais, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: No que concerne à fixação do indenizatório, tem-se que a quantum indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Na situação sob exame, considerando a situação concreta, que se consolidou com o óbito da autora, entendo que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), fixado pelo magistrado de primeiro grau, encontra-se abaixo da média das quantias arbitradas para casos análogos. Assim, entendo que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) deve ser aumentado para a quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), que é consentânea ao dano sofrido, sendo razoável e proporcional, e não destoa das indenizações estabelecidas por esta Corte de Justiça Potiguar, assim como as mantidas pelo Superior Tribunal de Justiça (fls. 680- 681). Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), tendo em vista que, muito embora possa o STJ atuar na revisão das verbas fixadas a título de danos morais, esta restringe-se aos casos em que arbitrados na origem em valores irrisórios ou excessivos, o que não se verifica no caso concreto. Nesse sentido: "Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial" (AgInt no REsp n. 2.144.733/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJEN de 9/12/2024). Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.718.125/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.582.976/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.685.985/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJEN de 20/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.632.436/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJEN de 9/12/2024; AgInt no AREsp n. 2.315.287/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 22/11/2024; AgInt no REsp n. 1.860.301/SP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 24/6/2024. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Presidente HERMAN BENJAMIN

27/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA RECORRIDA: LARISSA GERMANO DA SILVA ADVOGADO: DANIEL PASCOAL LACORTE DECISÃO AUTORA: CONHECIDO E PROVIDO. Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 12, V, “b”, da Lei 9.656/98; 51, IV, 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 186, 421, parágrafo único e 421-A, e 927 do Código Civil (CC). Preparo recolhido (Id. 26677140 e 26677143). Contrarrazões não apresentadas (Id. 27399105). É o relatório. Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988. Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não merece ser admitido. Isso porque, em relação à suposta violação ao art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/1998; 51, IV, e 54, §4º, do CDC; 421, parágrafo único e 421-A, do CC, relacionado à (i)legalidade do período de carência fixado em 180 dias, verifico que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou orientação no sentido de que se afigura abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura, capaz de ensejar reparação a título de danos morais, como na espécie em julgamento. Por oportuno, transcrevo trechos da decisão em consonância com o entendimento, verbis (Id. 26130225): Nesse sentido, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isto porque contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica flagrante desequilíbrio contratual. Desta forma, levando em consideração a necessidade de urgência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado seria de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Por mais que o contrato firmado entre as partes estabelecesse o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento, a situação de urgência, na qual a apelada estava com uma infecção urinária, que evoluiu para um quadro de falta de ar e piora do quadro infeccioso, com a necessidade de internação em leito de UTI, com risco de morte, conforme consta na declaração médica colacionada ao Id. 23939554, reclamava uma atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria função da apelante, que é a promoção da saúde dos seus beneficiários. No mesmo sentido, esse Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou, entendendo ser abusiva a cláusula contratual que estipula um período de carência para procedimentos de urgência/emergência superior a 24h, editando a Súmula de nº 30, in verbis: SÚMULA Nº 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. (TJRN (…) O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (Súmula 302, E. STJ) Assim, tem-se patente a abusividade da negativa do plano de saúde réu em prestar assistência ao consumidor, o que denota, portanto, o defeito na prestação do serviço. Desse modo, a sintonia existente entre o acórdão vergastado e a jurisprudência do STJ faz incidir, ao caso, a Súmula 83/STJ, segundo a qual: “Não se conhece do recurso especial pela divergência quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”, regra que se estende à hipótese de recurso especial interposto com fundamento em suposta violação a dispositivo de lei federal. De outro lado, observo que alterar as conclusões adotadas no acórdão combatido demandaria o necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência inviável na via eleita, ante os óbices impostos pela Súmula 7/STJ: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial do Superior Tribunal de Justiça, que vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial.” A propósito: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. CONFIGURAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. Verificada pelo tribunal de origem, com base na análise das provas, a urgência do procedimento médico pleiteado, a revisão da questão pelo STJ é inviável por incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.949.221/PE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.) - grifos acrescidos. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. FUNDAMENTOS IMPUGNADOS. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO DA COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL. SÚMULAS 283/STF E 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL. 1. Em virtude da impugnação dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial, o agravo interno merece provimento. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa de cobertura, por operadora do plano de saúde, para tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência constitui conduta abusiva configuradora de danos morais indenizáveis. 3. O Tribunal de origem, examinando as circunstâncias da causa, concluiu pela recusa ilícita da operadora do plano de saúde, diante da comprovação documental da urgência do atendimento e do exame a serem realizados durante a carência. 4. A ausência de impugnação desse fundamento suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283/STF. 5. A revisão do referido entendimento demandaria o revolvimento fático-probatório dos autos, providência proibida nesta instância, nos termos do óbice da Súmula 7/STJ. 6. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, hipóteses não verificadas no caso de montante indenizatório fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 7. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para não conhecer do recurso especial.(AgInt no AREsp n. 2.101.326/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 31/3/2023.) - grifos acrescidos. De mais a mais, no que se refere à aventada afronta aos arts. 186 e 927 do CC, acerca da (in)existência do dano moral e o dever de indenizar, veja-se trechos do acórdão impugnado (Id. 26130225): “[…]No que concerne à fixação do quantum indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Na situação sob exame, considerando a situação concreta, que se consolidou com o óbito da autora, entendo que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), fixado pelo magistrado de primeiro grau, encontra-se abaixo da média das quantias arbitradas para casos análogos. Assim, entendo que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) deve ser aumentado para a quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), que é consentânea ao dano sofrido, sendo razoável e proporcional, e não destoa das indenizações estabelecidas por esta Corte de Justiça Potiguar, assim como as mantidas pelo Superior Tribunal de Justiça, verbis: EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE, SUSCITADA POR AMBAS AS PARTES EM SEDE DE CONTRARRAZÕES. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AFRONTA À SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (ART. 932, IV, DO CPC), ARGUIDA PELA PARTE AUTORA. TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM, LEVANTADA PELA PARTE DEMANDADA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE CONDENOU A COOPERATIVA RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE PANCREATITE BILIAR E COLECISTITE, COM INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI, EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. ÓBITO DA USUÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PELO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. CARÁTER EMERGENCIAL. INCIDÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI 9.656/98, QUE TORNA OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. PEDIDO DE MINORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA PARTE DEMANDADA, E DE SUA MAJORAÇÃO, PLEITEADO PELA PARTE DEMANDANTE. DESCABIMENTO. MONTANTE REPARATÓRIO FIXADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0819178-72.2018.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/06/2021, PUBLICADO em 30/06/2021) Nota: R$ 50.000,00 (danos morais) (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. MORTE DO SEGURADO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. VALOR. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. FIXAÇÃO. ART. 85, §2º, DO CPC/2015. VALOR. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. 2. Rever o valor fixado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais demandaria análise de fatos e provas dos autos, salvo quando este se revelar irrisório ou exorbitante, o que não é a hipótese em apreço. 3. A condenação por danos morais, arbitrada na origem em R$ 100.000, 00 (cem mil reais) para cada autor, devido a recusa da seguradora à cobertura da internação do falecido nas novas condições de acomodação, não destoa dos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos. Precedentes. 4. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de não ser possível, por meio de recurso especial, rever os critérios de justiça e razoabilidade utilizados pelas instâncias ordinárias para fixação da verba advocatícia, haja vista tal providência depender da reapreciação dos elementos fático-probatórios do caso concreto, excetuadas as hipóteses em que o valor se afigura manifestamente ínfimo ou exorbitante, o que não se verifica na espécie. 5. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC, requerida nas contrarrazões, pois a referida penalidade não é automática, por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.468.850/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.). [...]”. Desse modo, verifico que o acórdão objurgado está em consonância com o entendimento do STJ no sentido de que nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.482.789/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.)– grifos acrescidos. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relatora Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento, em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.458.279/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.)– grifos acrescidos. CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO (DECH). MEDICAMENTO. RUXOLITINIBE. REGISTRO NA ANVISA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPRO VIDO. 1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.469.552/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.)– grifos acrescidos. Portanto, aplica-se, novamente, a Súmula 83/STJ. Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas Súmulas nas questões controversas apresentadas é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0804395-30.2023.8.20.5121 Cuida-se de recurso especial (Id. 26677139) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 26130225): APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO SOLICITADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. FALECIMENTO DA AUTORA. SENTENÇA QUE DECRETOU A PERDA DO OBJETO QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA QUANTO AOS DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO. QUANTUM NÃO CONSENTÂNEO AO DANO SOFRIDO. DEMORA NA INTERNAÇÃO. ÓBITO DA PACIENTE. NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO. APELO DO PLANO DE SAÚDE: CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DO REPRESENTANTE DA Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-presidente E14/5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

23/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTORA: CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o Ministério Público, em conhecer de ambos os recursos, para negar provimento ao interposto pelo plano de saúde e, em contrapartida, dar provimento ao apresentado pelo representante da parte autora, consoante o voto da relatora. RELATÓRIO Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804395-30.2023.8.20.5121 Polo ativo LARISSA GERMANO DA SILVA Advogado(s): DANIEL PASCOAL LACORTE Polo passivo CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO SOLICITADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. FALECIMENTO DA AUTORA. SENTENÇA QUE DECRETOU A PERDA DO OBJETO QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA QUANTO AOS DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA EVIDENCIADA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO. QUANTUM NÃO CONSENTÂNEO AO DANO SOFRIDO. DEMORA NA INTERNAÇÃO. ÓBITO DA PACIENTE. NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO. APELO DO PLANO DE SAÚDE: CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DO REPRESENTANTE DA Trata-se de Apelações Cíveis interpostas pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e BELCHIOR GERMANO DA SILVA, em face de sentença (Id. 23939780) proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Macaíba/RN, que declarou a perda do objeto quanto ao pedido da obrigação de fazer, ante o falecimento da autora e julgou procedente a pretensão formulada, condenando a apelante, nos termos a seguir transcritos: (...) Isto posto, nos moldes do art. 485, inc. VI do CPC, ACOLHO a preliminar de perda do objeto quanto ao pedido da obrigação de fazer, em razão ausência superveniente do interesse de agir e JULGO PROCEDENTE o pedido, com fulcro no art. 487, I, do CPC, para condenar a parte ré, UNIMED NATAL ao pagamento de indenização por danos morais em favor do sucessor da parte autora, no qual fixo o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar da publicação da presente sentença (Súmula 362 - STJ), e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação. Retifique-se o polo passivo da demanda para a empresa UNIMED NATAL. Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, a serem suportados pela parte ré em razão da sucumbência. (grifos no original) Em suas razões recursais a apelante UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 24011412) aduziu que: a) a cobertura das despesas solicitadas pela autora encontrava-se sob cumprimento do período de carência estipulado em contrato, não havendo, portanto, qualquer ilegalidade na negativa de atendimento; b) não houve a prática de ato ilícito por parte da apelante, destacando que a condenação em danos morais no valor de R$ 20.000,00 está fora de qualquer razoabilidade; c) agiu em conformidade com o contrato e as normas legais, inexistindo nexo causal entre os atos praticados e os danos alegados pela parte recorrida. Ao final, pleiteou a reforma da sentença para reconhecer a impossibilidade de condenação por danos morais ou, ao menos, a redução do valor indenizatório. De outro lado, o apelante BELCHIOR GERMANO DA SILVA (Id. 23939782) fez um breve histórico da demanda e argumentou que o valor fixado a título de danos morais não foi razoável, estando abaixo de um montante justo a reparar o dano de natureza extrapatrimonial sofrido. Acrescentou que, “caso a falecida Larissa Germano tivesse sido medicada, internada e realizado o tratamento de forma correta, desde o início do atendimento quando foi declarada a urgência, sem a empresa demandada ter negado as solicitações médicas de internação, a morte não teria ocorrido, pois, dentre as idas e vindas e sem conseguir leito na UTI de hospitais públicos, o caso de doença da Larrissa foi se agravando, chegando ao lamentável resultado MORTE”. Requereu, ao final, o conhecimento do recurso e o seu provimento, a fim de reformar a sentença apelada e majorar a verba indenizatória para o valor mínimo de R$ 50.000,00, “face aos contratempos provenientes da atitude negligente em total desrespeito com a consumidora que veio a óbito devido à má atividade e desonestidade quanto a responsabilidade de zelar pela vida da Apelante”. Contrarrazões apresentadas pela UNIMED (Id. 23939788). Com vista dos autos, a 8ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso interposto pelo representante da autora (Id. 24032781). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das apelações cíveis. Constatando que as teses apresentadas pelos 02 (dois) recorrentes se comunicam, por critério de melhor exegese jurídica, recomendável se mostra promover seus exames de forma conjunta. A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde UNIMED em danos morais, em razão da negativa de cobertura para internamento da autora, falecida antes da sentença, deve ser reformada. Inicialmente, faz-se mister registrar ter sido declarada na sentença recorrida a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer, em razão do óbito da autora no decorrer do processo. Dessa forma, a análise se resume a perquirir se a conduta do plano de saúde apelante em ter negado a cobertura da internação da autora acarreta o direito a uma indenização por danos morais e se o montante aplicado está correto. A apelante afirma que o recorrido falhou em cumprir os prazos carenciais estipulados contratualmente (de 180 dias), razão pela qual não haveria que se falar em ilícito por parte da empresa. Por sua vez, a parte apelada defende que a autora estava em situação de urgência, o que, por si só, autorizaria o uso dos serviços médicos ofertados pelo plano de saúde, sem necessidade de observar o período de carência estabelecido contratualmente. Da análise dos autos, verifica-se que é inconteste a cobertura contratual para o tratamento de urgência na apelada, bem como a necessidade da realização do procedimento com a adoção dos cuidados solicitados pelo médico. Nesse sentido, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isto porque contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica flagrante desequilíbrio contratual. Neste compasso, impõe-se ressaltar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, atendendo-se, sobretudo, a uma função social, o princípio da dignidade da pessoa humana deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. Desta forma, levando em consideração a necessidade de urgência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado seria de apenas 24 (vinte e quatro) horas. Por mais que o contrato firmado entre as partes estabelecesse o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento, a situação de urgência, na qual a apelada estava com uma infecção urinária, que evoluiu para um quadro de falta de ar e piora do quadro infeccioso, com a necessidade de internação em leito de UTI, com risco de morte, conforme consta na declaração médica colacionada ao Id. 23939554, reclamava uma atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria função da apelante, que é a promoção da saúde dos seus beneficiários. No mesmo sentido, esse Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou, entendendo ser abusiva a cláusula contratual que estipula um período de carência para procedimentos de urgência/emergência superior a 24h, editando a Súmula de nº 30, in verbis: SÚMULA Nº 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. (TJRN) Como bem ponderou o douto magistrado (Id. 23939780): Pois bem. A situação de urgência/emergência na realização da internação pleiteada se comprovou através da documentação anexada aos autos, mais precisamente com a Guia de Internação colacionada ao ID 107325151 - Pág. 6, cujo requerimento foi negado sob alegação de necessidade de cumprimento de carência, conforme documento anexo ao 107325151 - Pág. 8. Dessa forma, no caso presente, restou devidamente comprovada a necessidade de internação da autora para tratamento médico ante a possibilidade de agravamento da sua situação e, em sentido contraposto, a recusa pela empresa ré. (...) Conforme mencionado, a parte autora foi diagnosticada com quadro de infecção urinária que evoluiu rapidamente para quadro de sepse, necessitando ser internada em hospital para tratamento de emergência. À vista disso, não poderia o plano de saúde demandado negar autorização para a internação solicitada sob a alegação que o contrato ainda estava no prazo de carência, uma vez que o quadro apresentado pela paciente era incontestavelmente grave. (...) Assim, resta evidente que a negativa de atendimento se deu de forma ilegal, caracterizando, pois o ato ilícito da empresa ré, tendo em vista que o prazo legal de vinte e quatro horas de carência para situações de emergência já havia sido ultrapassado, visto que o lapso temporal de mais de 3 (três) meses da contratação do plano e a solicitação de internação. Desta feita, resta satisfatoriamente comprovado nos autos que a autora necessitava da internação para realização de tratamento solicitado pelo médico acompanhante, mas teve a autorização negada pelo plano de saúde demandado que, mesmo diante da situação de emergência, alegou carência contratual, o que levou a paciente a ser transferida para a UPA de Macaíba, contribuindo para o agravamento do seu caso de saúde e culminando em seu falecimento. (...) (grifos acrescidos) Acerca do tema colaciono arestos dos nossos Tribunais Estaduais: APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO Nº 13/98 – CONSU. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. 1. O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.º 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas. 2. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU nº 13/98 sobrepor à Lei Ordinária nº 9.656/98. 4. A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ/DF 07081380820218070001 DF 0708138-08.2021.8.07.0001, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 15/09/2021, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 27/09/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. ATRASO NEUROPSICOMOTOR, MICROCEFALIA E SÍNDROME DE WEST. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. HISTÓRICO CONVULSIVO COM QUADRO REPETITIVO. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 MESES QUE NÃO SE APLICA PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. RN Nº 13/98 DO CONSU QUE AFRONTA A LEGALIDADE. INTERNAÇÃO DEVIDA. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 12, II, ‘b’ e V ‘c’ c/c 35 -C, II da Lei nº 9.656/98. DISSABORES E DESGASTES MUITO ALÉM DE CORRIQUEIROS. DANO MORAL PRESENTE. PRECEDENTES. INDENIZAÇÃO ARBITRADA EM R$ 15.000,00. VALOR RAZOÁVEL PARA COMPOR O DANO MORAL OCORRIDO, CONSIDERANDO O CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO CONTRA O CAUSADOR DO DANO, SEM QUE SEJA ÍNFIMO OU EXACERBADO. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. DEVER DE REEMBOLSO DOS VALORES DISPENDIDOS COM A INTERNAÇÃO DO INFANTE. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR – 8ª C.Cível – 0024353-22.2019.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: Desembargador Marco Antonio Antoniassi – J. 17.11.2020)(TJ-PR – APL: 00243532220198160001 PR 0024353-22.2019.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Desembargador Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 17/11/2020, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2020)”. Assim, diante da situação de emergência, com risco de lesões irreparáveis, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de perigo, sem limite de tempo de internação, pois nesses casos, o prazo de carência cede à emergência, conforme preconizado pela legislação que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, acima transcrita. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (Súmula 302, E. STJ) Assim, tem-se patente a abusividade da negativa do plano de saúde réu em prestar assistência ao consumidor, o que denota, portanto, o defeito na prestação do serviço. Ademais, como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desamparado de procedimento essencial à preservação de sua saúde. Por fim, importante esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e, constitucionalmente, consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88), e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais. A tutela do direito buscado emerge, ainda, do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil, garantidores do princípio da boa-fé objetiva, que remete à imposição de deveres aos contratantes, especialmente o de resguardar os direitos das pessoas com quem se contrata. A par dessas premissas, considerando a abusividade da negativa e o falecimento da autora diante do agravamento do seu quadro de saúde, mostra-se patente a violação ao direito subjetivo da autora que teve negado o acesso ao tratamento adequado e prescrito pelo profissional de saúde. No que concerne à fixação do quantum indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Na situação sob exame, considerando a situação concreta, que se consolidou com o óbito da autora, entendo que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), fixado pelo magistrado de primeiro grau, encontra-se abaixo da média das quantias arbitradas para casos análogos. Assim, entendo que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) deve ser aumentado para a quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), que é consentânea ao dano sofrido, sendo razoável e proporcional, e não destoa das indenizações estabelecidas por esta Corte de Justiça Potiguar, assim como as mantidas pelo Superior Tribunal de Justiça, verbis: EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE, SUSCITADA POR AMBAS AS PARTES EM SEDE DE CONTRARRAZÕES. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AFRONTA À SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (ART. 932, IV, DO CPC), ARGUIDA PELA PARTE AUTORA. TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM, LEVANTADA PELA PARTE DEMANDADA. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE CONDENOU A COOPERATIVA RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE PANCREATITE BILIAR E COLECISTITE, COM INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI, EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. ÓBITO DA USUÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PELO PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. CARÁTER EMERGENCIAL. INCIDÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI 9.656/98, QUE TORNA OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. PEDIDO DE MINORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA PARTE DEMANDADA, E DE SUA MAJORAÇÃO, PLEITEADO PELA PARTE DEMANDANTE. DESCABIMENTO. MONTANTE REPARATÓRIO FIXADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0819178-72.2018.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/06/2021, PUBLICADO em 30/06/2021) Nota: R$ 50.000,00 (danos morais) (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. MORTE DO SEGURADO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. VALOR. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. FIXAÇÃO. ART. 85, §2º, DO CPC/2015. VALOR. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. 2. Rever o valor fixado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais demandaria análise de fatos e provas dos autos, salvo quando este se revelar irrisório ou exorbitante, o que não é a hipótese em apreço. 3. A condenação por danos morais, arbitrada na origem em R$ 100.000, 00 (cem mil reais) para cada autor, devido a recusa da seguradora à cobertura da internação do falecido nas novas condições de acomodação, não destoa dos parâmetros fixados por esta Corte em casos análogos. Precedentes. 4. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de não ser possível, por meio de recurso especial, rever os critérios de justiça e razoabilidade utilizados pelas instâncias ordinárias para fixação da verba advocatícia, haja vista tal providência depender da reapreciação dos elementos fático-probatórios do caso concreto, excetuadas as hipóteses em que o valor se afigura manifestamente ínfimo ou exorbitante, o que não se verifica na espécie. 5. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC, requerida nas contrarrazões, pois a referida penalidade não é automática, por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.468.850/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) Diante do exposto, conheço de ambos os recursos para negar provimento ao interposto pelo plano de saúde e, em contrapartida, dar provimento ao apresentado pelo representante da autora, a fim de reformar em parte a sentença para majorar o valor da compensação moral de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para a quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com a incidência de correção monetária (pelo INPC), desde a publicação do presente acórdão (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ). Por fim, majoro o percentual dos honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 12% (quinze por cento), nos termos do art. 85, §11, do CPC, a serem suportados pela parte ré. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 29 de Julho de 2024.

02/08/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(12)

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Sem descrição

Ato ordinatório

Sem descrição

Conclusão (para decisão)

Redistribuição

Recebimento

Remessa (outros motivos)

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