Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2819355/MG (2024/0452664-2)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: PROMED - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
ADVOGADOS: EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - MG040399
BÁRBARA PITANGA ZORDAN - MG150311
AGRAVADO: LUIZA LEONE PRAZERES ARAUJO
ADVOGADO: DAYANE DE PAULA ARAUJO - MG173137
DECISÃO Trata-se de agravo interposto por PROMED - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra decisão que não admitiu o recurso especial fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, o qual foi apresentado em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, assim ementado: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. REJEITADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA. ATO ILÍCITO. CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. ART. 12, V, “C”, DA LEI N° 9.656/1998. IMPOSSIBILIDADE. 1. Em decorrência da responsabilidade solidária existente entre os fornecedores que participam da cadeia de consumo, tanto a administradora de benefícios quanto a operadora de plano de saúde têm legitimidade para compor o polo passivo da demanda que visa ao ressarcimento dos prejuízos oriundos da falha na prestação dos serviços disponibilizados ao consumidor. 2. Quando da realização do pedido de internação hospitalar da autora em caráter de urgência, já havia transcorrido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas de carência, que está previsto no art. 12, V, “c”, da Lei n° 9.656/1998, o que torna abusiva a negativa feita pela operadora de plano de s aúde. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 12, V e VI, da Lei n. 9656/98. Sustenta, em síntese, que: a) é lícita a limitação do atendimento realizado dentro da carência contratual, que fora devidamente respeitada e está de acordo com a legislação; b) as despesas realizadas fora da rede credenciadas, em caso de reembolso, devem ser limitadas à tabela contratada. É o relatório. Decido. O apelo comporta parcial provimento. Com efeito, o Tribunal de origem, com base nas provas, concluiu que se tratava de uma situação de emergência, e quando da necessidade de internação, o beneficiário do plano de saúde havia cumprido o requisito de 24h de carência, por isso, a operadora do plano de saúde deve custear as despesas de internação, in verbis: Com efeito, infere-se que a negativa da operadora de plano de saúde ré em autorizar a internação hospitalar da autora correspondeu a ato ilícito, pois o período de 24 (vinte e quatro) horas de carência contratual já tinha terminado e, dessa forma, a solicitação médica feita em caráter de urgência não poderia ter sido indeferida. Por outro lado, a limitação do atendimento de urgência ou emergência às primeiras 12 (doze) horas conforme defendido pela ré Promed em seu recurso, não pode ser admitida. A disposição da CONSU que autorizou a cláusula limitativa desequilibra o contrato na exata medida em que priva o consumidor da plena cobertura de uma emergência que a lei quis preservar. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já firmou orientação no sentido de que a cláusula limitativa de tempo em situação de emergência nos contratos de plano de saúde é abusiva, conforme se depreende da leitura da Súmula nº 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." O entendimento sumulado por esta Corte Superior, na Súmula 597, é de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/11/2017, DJe de 20/11/2017). Outrossim, no que tange à limitação do prazo de internação para as primeiras 12 horas, verifica-se que a decisão recorrida está de acordo com a Súmula 302 do STJ, no sentido de que "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". No mesmo sentido: "AGRAVO IN TERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO- PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. ASTREINTES. IMPOSIÇÃO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. REEXAME. SÚMULA N. 7 DO STJ. ARTS. 412 E 413 DO CC. MERA INDICA ÇÃO. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. (...) 7. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO. CARÁTER PROTELATÓRIO. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.026, § 2º, DO CPC/2015. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). (...) 4. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO." (AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 6/6/2022, DJe de 9/6/2022) Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. Por outro lado, com razão à recorrente em relação ao valor a ser reembolsado. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. A propósito: CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEPENDENTE QUÍMICO. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. Agravo conhecido. Recurso especial provido. (AREsp n. 2.815.630/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) Nesse contexto, a determinação de reembolso integral, sem limitação à tabela contratada, contraria a jurisprudência desta Corte, motivo pelo qual, nesse ponto, apelo especial comporta provimento. Ante o exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de limitar o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada ao valor da tabela contratada. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO