Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt no AREsp 2906340/SP (2025/0126700-5)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
ADVOGADO: WILZA APARECIDA LOPES SILVA - SP173351
AGRAVADO: BRUNO ZAVA
ADVOGADO: FLAVIO TEIXEIRA DE ANDRADE - SP512012
DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto contra decisão mediante a qual a Presidência desta Corte não conheceu do agravo em recurso especial, ao fundamento de aplicação da Súmula 284 do STF. Em face das razões de fls. 287-290, reconsidero a decisão agravada. Com efeito, em suas razões do recurso especial, a parte agravante apontou violação aos arts.186 e 927 do Código Civil. Procedo, portanto, a nova análise do agravo em recurso especial. Trata-se de agravo contra decisão que não admitiu recurso especial em face de acórdão assim ementado (fl. 207): APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. COBERTURA DE EXAMES DE SANGUE. "ASCA". "ANCA C P". RECUSA POR NÃO-PREVISÃO EM ROL DA ANS. PARCIAL PROCEDÊNCIA. SENTENÇA QUE DECRETOU REEMBOLSO MAS NÃO RECONHECEU DANOS MORAIS. INCONFORMISMO DO AUTOR. PROVIMENTO. 1. Apelação do autor contra sentença de parcial procedência que acolheu seu pedido de indenização por danos materiais (reembolso do custo dos exames ANCA e ASCA), mas afastou indenização por danos morais. 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa ilegítima/ilegal de cobertura de procedimento médico prescrito enseja indenização por danos morais. 3. A negativa de cobertura de procedimento essencial e recomendado por médico configura abuso quando necessário ao diagnóstico, tratamento ou prognóstico do quadro clínico apresentado pelo paciente, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS. 4. Eventual exclusão de cobertura contratual não é salvoconduto para a operadora livrar-se de sua responsabilidade, principalmente quanto as disposições contratuais são demasiadamente complexas, técnicas e extensas, sendo irrazoável que o consumidor garimpe sua doença e o tratamento necessário dentre as inúmeras cláusulas que sequer foram indicadas e esclarecidas pela própria requerida. 5. Provimento. Tese de julgamento: "1. O direito consumerista proíbe que o fornecedor exija vantagem excessiva, razão porque é nula disposição que implique (ainda que indiretamente) desvantagem exagerada ao consumidor, a exemplo da recusa, restrição ou dificultação do exercício de direitos inerentes à natureza do contrato. (CDC, arts. 39, V, e 51, IV e §1º, II; TJSP, súmulas 96 e 102). 2. O rol da ANS é enunciativo e a simples falta de previsão específica de exame, tratamento ou procedimento não afasta a obrigação da requerida em prover o que for recomendado por profissional da área médica.". No recurso especial, a parte recorrente aponta ofensa aos arts. 186 e 927 do Código Civil, sustentando a ausência da sua responsabilidade civil, a título de dano moral, porquanto ausente a comprovação do dano, da prática de ato ilícito por sua parte, bem como do nexo de causalidade. Foram apresentadas contrarrazões às fls. 228-239. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. O recurso não merece provimento. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça se posiciona pela configuração de dano moral se da negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde decorre lesão a direito da personalidade, como reconhecido, no caso, pelo Tribunal de origem, como se depreende do seguinte trecho do acórdão estadual: No caso, entendo que a recusa foi capaz de colocar em risco a incolumidade física e psíquica do autor, diante de possível diagnóstico de doença grave, sendo circunstância apta a gerar dor (física e psicológica), angústia, ansiedade e desespero capazes de ultrapassar o mero dissabor. Não se trata de premiar a pessoa excessivamente sensível, mas principalmente de compensar o desgaste mental, físico e emocional causados por injustificada recusa de cobertura de procedimento que contava com regular prescrição médica e necessária para investigação de grave comprometimento da saúde do autor. E não apenas isso, mas também de desestimular a tão frequente recusa injustificada de procedimentos médico-hospitalares sacada pela carta coringa da "falta de previsão no rol da ANS". Indiscutível ser fundamental a garantia de acesso à saúde e a condições de existência, a decisão acerca da matéria discutida nos autos demanda – por parte da sociedade, do poder público e, sobretudo, do Judiciário – postura condizente com as disposições constitucionais a fim de se assegurar a vida humana de forma integral e prioritária (fl. 208 - grifei). A propósito: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. EXAME PET-CT. ROL DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DEVER DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O TEMA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO SE REVELA EXCESSIVO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. (...) 2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. Inviabilidade de reexame da conclusão alcançada pelo Tribunal local quanto ao ponto em virtude da incidência da Súmula n. 7 do STJ. (...) (AREsp n. 2.899.934/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. GEAP. DEMORA EM AUTORIZAR A COLOCAÇÃO DE "STENT". DANOS MORAIS CONFIGURADOS NA ORIGEM. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ 1. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7/STJ). Agravo interno improvido (AgInt no AREsp n. 2.146.824/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.) Ademais, a conclusão do Tribunal revisor foi obtida pela análise do conteúdo fático dos autos, que se situa fora da esfera de atuação desta Corte, nos termos do enunciado 7 da Súmula do STJ. Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI