Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2910797/CE (2025/0134050-4)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: BENEFICÊNCIA CAMILIANA DO SUL
ADVOGADOS: MARIA IMACULADA GORDIANO OLIVEIRA BARBOSA - CE008667
CAMILLA GOES BARBOSA - CE030136A
LUIZ GUILHERME GONÇALVES GIRÃO - CE050099
AGRAVADO: C M A DA S
REPRESENTADO POR: C M P A
ADVOGADO: LUIS CARLOS OLIVEIRA LINHARES - CE038546
DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por BENEFICÊNCIA CAMILIANA DO SUL – PLANO SÃO CAMILO SOBRAL, contra decisão que não admitiu recurso especial. O apelo extremo, fundamentado na alínea “a” e “c” do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, assim ementado (fl. 538, e-STJ): AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE NULIDADE DA MONOCRÁTICA RECORRIDA (VIOLAÇÃO AO ART. 932, IV, DO CPC/2015). AFASTADA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA COM METODOLOGIA ABA. INEXISTINDO PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS APTOS EM SUA REDE CREDENCIADA A PRESTAREM O TRATAMENTO PRESCRITO, É OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PROCEDER AO REEMBOLSO (ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98 – LEI DOS PLANOS DE SAÚDE). PRECEDENTES STJ E TJCE. VERBA HONORÁRIA. ARBITRAMENTO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA (ART. 85, § 8º, CPC/2015). AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO. 1. Tratam-se os autos de um agravo interno interposto por BENEFICÊNCIA CAMILIANA DO SUL (PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – PAS), contra decisão monocrática acostada às fls. 392/405, que negou provimento ao recurso de apelação em face da sentença prolatada pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Sobral, que julgou parcialmente procedente a ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais e antecipação de tutela, ajuizada por CARLOS MIGUEL ARAGÃO DA SILVA, representado por sua genitora e responsável CRISTIANE MARIA PONTE ARAGÃO. 2. Sobre o assunto, importa ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718634, já firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento e/ou medicamento de que necessita o segurado, contanto que haja expressa indicação médica, determinando a conduta essencial à melhora do paciente, o que se afigurou nos autos conforme relatórios médicos de fls.18/22, uma vez que “[é] abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente” (cf. AgRg no REsp 1325733). 3. Dessa forma, caso não seja possível a utilização dos serviços profissionais próprios, a cooperativa de saúde deve proceder ao reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas do tratamento realizado, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). 4. Na hipótese dos autos, vejo que a demanda não traz alta complexidade, uma vez que o feito foi julgado antecipadamente, sem realização de perícia ou mesmo produção de prova testemunhal, de forma que a fixação da verba honorária se mostra adequada pelo critério da equidade, levando-se em consideração o zelo profissional e trabalho efetuado na demanda. Nestes termos, o valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) é valor proporcional à remuneração do trabalho realizado pelo causídico do agravante, levando-se em consideração o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa. 5. Agravo interno conhecido e não provido. Opostos embargos declaratórios, foram rejeitados, nos termos do acórdão de fls. 590-597, e-STJ. Nas razões de recurso especial, a parte recorrente aponta violação aos arts. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e 932, IV, do CPC. Sustenta, em síntese, a contrariedade ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, ao impor à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada, mesmo havendo disponibilidade de profissionais habilitados vinculados ao plano. Contrarrazões apresentadas às fls. 610-614, e-STJ. Em juízo de admissibilidade, negou-se o processamento do recurso especial, dando ensejo ao presente agravo (fls. 627-641, e-STJ). Contraminuta apresentada às fls. 649-652, e-STJ. É o relatório. Decido. A irresignação não merece prosperar. 1. Alega a recorrente contrariedade ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, ao impor à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento realizado fora da rede credenciada, mesmo havendo disponibilidade de profissionais habilitados vinculados ao plano. Nesse ponto, o aresto recorrido (fl. 542-548, e-STJ): O cerne da controvérsia recursal consiste em analisar a obrigatoriedade ou não da restituiçãodo custeio, por parte da operadora de plano de saúde agravante, do tratamento multidisciplinar do autor diagnosticado com transtorno do espectro autista - TEA, conforme indicação médica de acompanhamento psicolÛgico infantil baseado no método ABA, realizado fora da rede credenciada. [...] Dessa forma, caso não seja possÌvel a utilizaçãodos serviços profissionais próprios, a cooperativa de sa ̇de deve proceder ao reembolso, nos limites das obrigaÁıes contratuais, das despesas do tratamento realizado, nos termos do art. 12, VI, da Lei n∫ 9.656/98 (Lei dos Planos de Sa ̇de). Isto é, no que diz respeito ao custeio de tratamento realizado por profissional n„o credenciado ‡ seguradora de sa ̇de, conforme disposto na ResoluDo Normativa da AgÍncia Nacional de Sa ̇de n∫ 259/2011, somente È admitida a realizaDo de atendimentos por profissionais n„o credenciados ‡ rede do plano de sa ̇de demandado quando h· comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao benefici·rio. Assim, comprovada a necessidade de tratamento mÈdico em relaDo ‡ doenÁa n„o expressamente afastada pelo contrato, È devido o ressarcimento das despesas quando n„o houver profissional especializado na rede credenciada da operadora do plano de sa ̇de. O próprio recorrente j· apresenta quais os profissionais que acompanham o autor est„o em sua rede credenciada e qual requer reembolso por serviÁos realizados (fl. 220). Afastar do autor a assistÍncia de profissionais que j· o acompanham apenas por estarem fora da rede credenciada da operadora de sa ̇de, quando a jurisprudÍncia e as normas lhe asseguram direito ao reembolso, pıe em risco o bom andamento do tratamento e, claro, a sa ̇de do autor, bem inviol·vel e constitucionalmente tutelado. Eis por bem registrar, que o pleito autoral n„o visava exclusivamente o reembolso de valores j· pagos pelo autor para seu tratamento, mas principalmente o reconhecimento da obrigaDo da prestadora de plano de sa ̇de em continuar a fornecer o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados ao autor, ainda que fora de sua rede credenciada. O que derruba a alegaDo recursal de que a demanda desconsidera os reembolsos j· efetuados ao autor. O Tribunal local, diante das peculiaridades do caso concreto e a partir da análise do conteúdo fático-probatório dos autos, concluiu pela necessidade de reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da ausência de profissional especializado na rede credenciada da operadora do plano de saúde. O acórdão recorrido encontra amparo na jurisprudência desta Corte, segundo a qual o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores. Incide, no ponto, o teor da Súmula 83/STJ. Ademais, derruir as conclusões contidas no decisum e acolher a pretensão recursal ensejaria o necessário revolvimento das provas constantes dos autos, providência vedada em sede de recurso especial, ante o óbice estabelecido pela Súmula 7/STJ. Precedentes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO A MENOR. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial - situação de emergência/urgência de tratamento e indisponibilidade da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.144.717/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.) [grifou-se] DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado. 5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada. 6. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução nº 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura. 7. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. 8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9º da RN nº 259/2011 da ANS. 9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO 10. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025.) [grifou-se] Inafastáveis, no ponto, os óbices das Súmulas 83/STJ e 7/STJ. 2. Do exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI