Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
RE no AgInt no AREsp 1207225/PA (2017/0295065-0)
RELATOR: MINISTRO VICE-PRESIDENTE DO STJ
RECORRENTE: JONATAS SALES FIGUEIRA
ADVOGADO: ROMULO RAPOSO SILVA E OUTRO(S) - PA014423
RECORRIDO: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA011270
JOSÉ MILTON DE LIMA SAMPAIO NETO - PA014782
DECISÃO 1. Trata-se de recurso extraordinário interposto contra acórdão do Superior Tribunal de Justiça que deu parcial provimento ao agravo interno, para reconhecer ser devido o custeio do procedimento pela operadora do plano de saúde, nos limites estabelecidos no contrato e em sua tabela de preços. O julgado recorrido recebeu a seguinte ementa (fl. 502): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CASO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE CUSTEIO. LIMITE DO CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese referente à urgência do procedimento e à nulidade de cláusula contratual defendida no recurso especial reclama a análise do contrato e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 3. Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde em decorrência de dúvida razoável na interpretação do contrato. 4. Agravo interno parcialmente provido. A parte recorrente alega a existência de repercussão geral da matéria debatida e de contrariedade, no acórdão impugnado, aos arts. 5º, X e XXXII, 93, IX, e 105, III, da Constituição Federal. Nesse sentido, argumenta que é obrigação do plano de saúde autorizar e custear todo o tratamento médico realizado pelo recorrente, fora da área de cobertura, quando demonstrado o caráter urgente do atendimento ao paciente. Sustenta que o acórdão do STJ não poderia afastar o dano moral sem revolver fatos e provas, pois não há dúvida no contrato acerca do dever do plano de saúde de reembolsar as despesas hospitalares realizadas fora da área de cobertura, o que viola a honra e a intimidade do recorrente. Requer, assim, a admissão e o provimento do recurso. Esta Vice-Presidência, em decisão às 536-542, negou seguimento ao recurso extraordinário, em relação à suscitada ofensa ao art. 93, IX, da Constituição Federal, e, quanto às demais alegações, com fundamento no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, não o admitiu. O Ministro Presidente da Suprema Corte, em despacho acostado às fls. 567-568, determinou a devolução dos autos a esta Corte Superior para que fosse adotado o rito do art. 1.030, I a III, do CPC, considerando o julgamento dos Temas n. 339 e 611 pelo Excelso Tribunal. É o relatório. 2. Considerando a determinação da Suprema Corte, passo a realizar novo juízo de admissibilidade do recurso extraordinário em apreço. No julgamento do paradigma vinculado ao Tema n. 339, o Supremo Tribunal Federal apreciou a seguinte questão: [...] se decisão que transcreve os fundamentos da decisão recorrida, sem enfrentar pormenorizadamente as questões suscitadas nos embargos declaratórios, afronta o princípio da obrigatoriedade de fundamentação das decisões judiciais, nos termos do art. 93, IX, da Constituição Federal. Na ocasião, firmou-se a seguinte tese vinculante: O art. 93, IX, da Constituição Federal exige que o acórdão ou decisão sejam fundamentados, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas. Por isso, para que um acórdão ou decisão seja considerado fundamentado, conforme definido pelo STF, não é necessária a apreciação de todas as alegações feitas pelas partes, desde que haja motivação considerada suficiente para a solução da controvérsia. Nesse contexto, a caracterização de ofensa ao art. 93, IX, da CF não está relacionada ao acerto atribuído ao julgado, ainda que a parte recorrente considere sucinta ou incompleta a análise das alegações recursais. No caso dos autos, foram apresentados, de forma satisfatória, os fundamentos da conclusão do acórdão recorrido, como se observa do seguinte trecho do referido julgado (fls. 510-511): Por fim, considerando que havia dúvida razoável quanto ao previsto em contrato, deve ser afastada a condenação por danos morais. Confira-se precedente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DOENÇA GRAVE. UTILIZAÇÃO DE TÉCNICA DE NEUROCIRURGIA NÃO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.008.637/AL, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.662.065/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.) Assim, fica inviabilizado o exame pretendido nesta insurgência. 3. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do ARE n. 697.312-RG/BA, concluiu pelo teor infraconstitucional do debate aqui travado, firmando a seguinte tese vinculante no Tema n. 611: A questão da responsabilidade civil por danos morais e materiais pela negativa de cobertura de atendimento por operadora de plano de saúde, tem natureza infraconstitucional, e a ela se atribuem os efeitos da ausência de repercussão geral, nos termos do precedente fixado no RE n. 584.608, rel. a Ministra Ellen Gracie, DJe 13/03/2009. Confira-se, a propósito, a ementa do julgado paradigma: DIREITO DO CONSUMIDOR. EMPRESA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. MATÉRIA DE QUE NÃO ENSEJA A ABERTURA DA VIA EXTRAORDINÁRIA. AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO GERAL. Nos termos da jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, o tema alusivo à responsabilidade por danos morais e materiais decorrentes de negativa de cobertura para tratamento de beneficiário, por parte de operadora de plano de saúde, não enseja a abertura da via extraordinária, dado que não prescinde do reexame da legislação infraconstitucional, de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos (Súmulas 636, 454 e 279 do STF). Não havendo, em rigor, questão constitucional a ser apreciada por esta Suprema Corte, falta ao caso “elemento de configuração da própria repercussão geral”, conforme salientou a ministra Ellen Gracie, no julgamento da Repercussão Geral no RE 584.608. (ARE n. 697.312-RG, relator Ministro Presidente, Tribunal Pleno, julgado em 25/10/2012, DJe de 23/11/2012.) Na espécie, confira-se o que concluiu o julgado recorrido (fls. 505-510): Como visto, o Tribunal a quo, mantendo a sentença, que declarou ser nula a cláusula contratual que previa a exclusão de itens, entre os quais o fornecimento de órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, e reconheceu a abusividade da negativa de custeio de internação e cirurgia para implante de cardiodesfibrilador em circunstância em que a parte autora, que estava em viagem de trabalho, teve insuficiência respiratória e parada cardíaca, com iminente risco de morte súbita, tendo sido submetida ao procedimento de emergência no Hospital do Coração. Nas razões do recurso especial, a ora agravante defendeu não ser devida a cobertura do procedimento de implante de cardiodesfibrilador realizado em hospital de tabela própria, fora da rede credenciada e da área de abrangência do plano contratado. Sustentou que não pode ser considerada nula a cláusula que exclui a cobertura de órtese ou próteses; que foi oportunizada a contratação de módulo específico que incluiria os hospitais de tabela própria; e que não seria devida a indenização por danos morais. Assim, embora o plano de saúde alegue, no agravo interno, não ser caso de análise de cláusula contratual e de incidência da Súmula n. 7 do STJ, insistindo no argumento de ser legítima a recusa de cobertura por haver no contrato restrição de atendimento em hospital fora do Estado do Pará, não há como afastar os referidos óbices. Primeiro, porque as alegações referentes às circunstâncias fáticas e contratuais de impossibilidade de cobertura de tratamento realizado em hospital de tabela própria, bem como a oferta de módulo para contratação desta cobertura, não foram objeto de análise pelo Tribunal de origem. Além disso, o Juízo de primeiro grau e, posteriormente, a Corte estadual destacaram a peculiaridade do caso concreto, reconhecendo a emergência do procedimento. Fundamentaram-se ainda na obrigatoriedade de cobertura quando há o risco de morte da parte, o que nem sequer foi refutado pela operadora do plano de saúde nas razões do recurso especial, tendo-se limitado a alegar que não seria hipótese de urgência. Também reconheceram que são nulas as cláusulas contratuais que preveem a negativa de fornecimento das órteses/próteses e que o plano de saúde somente pode negar a cobertura de procedimentos realizados fora da área de cobertura contratada quando demonstrada a opção do segurado de buscar assistência fora dessa área. Diferentemente do alegado pela operadora do plano de saúde de que o recorrido poderia realizar todo o tratamento em outro hospital, a Corte estadual afastou a hipótese de livre escolha por parte do segurado, pois seria impossível ele optar por um hospital credenciado ou não, tendo sido atendido, de imediato, por aquele que estava a seu alcance, sem que houvesse tempo para consulta ao conselho deliberativo e à auditoria do plano de saúde. Entretanto, a despeito da peculiaridade do caso em análise, fato incontroverso é que o procedimento foi realizado em hospital fora da área de abrangência do plano contratado e da rede credenciada, sendo incontroversa a urgência do procedimento. Oportuno destacar que "é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023), razão pela qual não prospera a alegação da agravante de que não deveria custear o procedimento cirúrgico em questão. Conforme consignado na decisão agravada, a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, nas hipóteses de emergência ou de urgência, é devido o reembolso de despesas hospitalares realizadas fora da área de cobertura. Ainda segundo a orientação desta Corte, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Além disso, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, a restituição das despesas efetuadas pelo segurado com tratamento fora de rede credenciada está limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Depreende-se dos autos que: a) o procedimento cirúrgico de colocação de marcapasso era considerado imprescindível para o tratamento da enfermidade acometida pelo autor; b) a cirurgia era de ser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente das arritmias acarretava risco à vida do paciente; e, c) a negativa de cobertura foi considerada indevida. 2. As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo as quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria sido realizado em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso não estaria coberto diante de cláusula contratual expressa, refogem aos limites da moldura fática delineada pelas instâncias ordinárias, constituindo indevida inovação recursal. 2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por esta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir no quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também, averiguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um só tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames das Súmulas 5 e 7/STJ. 3. Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto. 3.1 No caso concreto, além de se presumir que a enfermidade estava coberta pelo plano de saúde, pois a matéria sequer fora debatida na origem, o procedimento cirúrgico em questão se revestia de urgência/emergência, tendo a operadora negado o tratamento da enfermidade (recusa indevida), razão pela qual é cabível o reembolso pleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as despesas que refogem à cobertura contratual, tais como referentes a hospedagem, transporte e alimentação. 4. O dano moral inicialmente fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais) foi reduzido pela Corte local para R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a recusa sistemática e indevida do plano de saúde no custeio e liberação do tratamento cirúrgico necessário à manutenção da vida do paciente, portanto, com caráter de urgência/emergência. Tal montante é condizente com o abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e proporcionalidade. 4.1 Para modificar as conclusões consignadas no acórdão impugnado e concluir estar exagerado o quantum indenizatório como quer a operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no conjunto fático-probatório das provas e nos elementos de convicção dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula nº 7 do STJ). 5. Agravo interno provido para conhecer em parte do recurso especial da operadora do plano de saúde e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento, mantendo a determinação das instâncias ordinárias quanto ao dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor, excluídos os valores que excederem os preços de tabela do plano, bem como os custos com hospedagem, transporte e alimentação, conforme contrato estabelecido entre as partes. (AgInt no REsp n. 1.933.552/ES, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 15/3/2022, DJe de 25/5/2022, destaquei.) Assim, considerando os contornos estabelecidos pelas instâncias de origem para decidir a controvérsia e o entendimento desta Corte quanto ao cabimento de custeio de despesas hospitalares nas hipóteses em que há atendimento de urgência/emergência fora da rede credenciada, deve ser reformada a decisão agravada a fim de reconhecer ser devido o custeio do procedimento pela operadora do plano de saúde nos limites estabelecidos no contrato em sua tabela de preços. [...] Desse modo, em razão do atendimento ocorrido fora da rede credenciada do plano de saúde, em circunstância peculiar e de incontroversa urgência, deve o custeio das despesas ocorrer nos limites do contrato firmado. Por fim, considerando que havia dúvida razoável quanto ao previsto em contrato, deve ser afastada a condenação por danos morais. No caso dos autos, o exame da alegada ofensa aos arts. 5º, X e XXXII, e 105, III, da Constituição Federal dependeria da análise de dispositivos da legislação infraconstitucional considerados na solução do acórdão recorrido, o que atrai a incidência do mencionado Tema n. 611 do STF. Por fim, diante da negativa de seguimento ao recurso extraordinário, o pleito de atribuição de efeito suspensivo fica prejudicado. 4. Ante o exposto, com amparo no art. 1.030, I, a, do Código de Processo Civil, nego seguimento ao recurso extraordinário. Vale registrar não ser cabível agravo em recurso extraordinário (previsto no art. 1.042 do CPC) contra decisões que negam seguimento a recurso extraordinário, conforme disposto no § 2º do art. 1.030 do CPC. Publique-se. Intimem-se. Vice-Presidente
LUIS FELIPE SALOMÃO