Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 1887014/DF (2020/0192255-5)
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
RECORRENTE: J A D
REPRESENTADO POR: E A S
ADVOGADO: CAROLINE HEDWIG NEVES SCHOBBENHAUS - DF016587
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - DF025136
OSVALDO JOSE CATENA JUNIOR - RS067882
RECORRIDO: OS MESMOS
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS que julgou demanda relativa à cobertura pela operadora de plano de saúde de painel genético - Sequenciamento de Nova Geração (NGS). O julgado deu parcial provimento ao recurso de apelação do recorrido para afastar a condenação em danos morais, nos termos da seguinte ementa (fl. 400): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DANOS MORAIS. AFASTADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AR Esp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, D Je 09/03/2018). 3. O mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, é incapaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 432-436). No presente recurso especial, a recorrente alega violação dos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil e artigos 10, I, §§ 1° e 4° e, 12, da Lei n. 9.656/98. Sustenta que a obrigatoriedade das coberturas assistenciais dos planos de saúde obedecerá ao que for estabelecido pela ANS. Acrescenta que "o contrato de plano de saúde PAMO II da RECORRIDA estabelece que a sua cobertura assistencial está delimitada pelo Rol de Procedimentos da ANS,TAXATIVAMENTE conforme se denota do texto dos artigos 12 e 18, alínea ‘b’, do Regulamento do PAM II" (fl. 510). Aduz que o Anexo II da RN n. 428 da ANS refere no seu item 110 as mais de 40 hipóteses clínicas em que o exame genético de NGS deve ser coberto pelos planos de saúde, dentre as quais não está contemplada a situação de saúde da RECORRIDA, portadora de “Miocardiopatia Dilatada e disfunção Severa, além do HP severa”. Apresentadas as contrarrazões (fls. 520-522), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 529-530). Instado a manifestar-se, o Ministério Público Federal opinou pelo parcial provimento ao recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, a fim de determinar o retorno dos autos à instância de origem, para que o Tribunal avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo segurado, delineados pela Segunda Seção do STJ, e prejudicado exame do quanto alegado no recurso especial interporto por J A D (fls. 591-598). É, no essencial, o relatório. Os presentes autos decorrem de Ação Obrigação de Fazer cumulada com pretensão de Danos Morais, proposta por J. A. D., representada por sua genitora, por meio da qual pleiteia à CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO BANCO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL o custeio do exame de painel genético, bem como indenização por danos morais. Em primeira instância, foram julgados procedentes os pedidos formulados na exordial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida. A ré interpôs apelação, que fora julgada parcialmente provida para afastar a condenação na reparação dos danos morais. A autora interpôs recurso especial para ver restabelecida a sentença que condenou a ré ao pagamento da indenização por danos morais. A CAIXA DE ASSISTÊNCIA interpôs recurso adesivo alegando que o exame pleiteado não está previsto no Rol da ANS, que trata de coberturas mínimas. Passo à análise do recurso especial da CAIXA DE ASSISTÊNCIA. Não se desconhece o entendimento firmado pela Quarta Turma, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 20/2/2020), acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS. Contudo, o voto condutor do mencionado julgamento ressalva a possibilidade, em situações excepcionais, reconhecidas em decisão fundamentada, de ser possível que o Juízo determine o fornecimento de cobertura considerada imprescindível. Posteriormente, a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas, que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Em seguida, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que dispôs sobre a alteração da Lei n. 9.656/1998, a fim de prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, observando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei n. 9.656/1998, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse contexto, é possível concluir que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde quanto a jurisprudência do STJ admitem a cobertura, de forma excepcional, de exames, procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, como, por exemplo, a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS), devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Na hipótese dos autos, contudo, consta do acórdão recorrido o seguinte (fls. 403-404): Pretende a apelante a reforma da Sentença proferida pelo Juízo da Décima Terceira Vara Cível de Brasília, a qual julgou procedentes os pedidos deduzidos na Inicial, para determinar o custeio do procedimento requerido pela autora, além de condenar o plano de saúde a pagar R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais. A autora é beneficiária do plano de saúde disponibilizado pela ré, com cobertura total (assistência médica, hospitalar, ambulatorial, serviços auxiliares de diagnósticos e terapia, dentre outros). Com pouco mais de um mês de idade, foi diagnosticada com “Miocardiopatia Dilatada e disfunção Severa, além do HP severa”, época em que ficou hospitalizada por 2 (dois) meses e ganhou alta com a fração cardíaca de 33% (trinta e três por cento). Desde então, já foi internada diversas vezes na Unidade de Terapia Intensiva, apesar de ter apenas três anos de idade. Nesse contexto, o médico geneticista responsável por seu acompanhamento solicitou a realização do painel genético em caráter de urgência, como instrumento capaz de trazer informações que permitirão o tratamento adequado à menor, confirmando a causa da miocardiopatia dilatada e permitindo o tratamento adequado, sem exposição a exames agressivos e com a garantia de uma melhor qualidade de vida. Nesse sentido, o Dr. Gerson da Silva Carvalho – CRM 20198/DF, geneticista, prescreveu: “trata-se de doença rara, genética e que põe em risco a vida da paciente. O resultado desde exame solicitado (painel de genes das cardiomiopatias) trará informações que permitirão o tratamento adequado da patologia da paciente. Neste sentido, amparado no item 1. C, página 84, há necessidade de realização do exame solicitado com urgência.” (ID n. 11791906). Importa ressaltar que o exame foi solicitado pelo médico responsável para proceder ao melhor tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Nesse cenário, a limitação imposta pela ré implica em uma ingerência feita no plano de tratamento definido pelo profissional responsável, para limitar a realização de um procedimento necessário para cumprir o objeto do contrato. Ocorre que o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento segundo o qual cabe às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. A Jurisprudência do Nosso Tribunal considera que o Rol dos procedimentos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado, mesmo no caso de entidades de autogestão. (...) Assim, e em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à seguradora garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo tratamento do paciente para determinar a extensão de suas necessidades, não podendo a operadora do plano de saúde limitar a abordagem médica, interferindo indevidamente em seu tratamento. Sendo assim, em confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível à vida humana. Diante do exposto, se o médico responsável pelos cuidados à saúde do paciente recomendou o tratamento mencionado, tem a apelada obrigação de fornecê-lo, pois necessário à manutenção da saúde e do desenvolvimento mental do beneficiário. Não há, portanto, elementos incontroversos no acórdão estadual que possam demonstrar se a hipótese dos autos se enquadra às exceções referidas. Em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ, que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda, e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial, necessário se faz o retorno dos autos ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela Segunda Seção. Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Publique-se. Intimem-se. Relator
HUMBERTO MARTINS