Recurso Especial 1009286-10.2022.8.11.0041 - STJ

Recurso Especial 1009286-10.2022.8.11.0041 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: G. D. S. M. F., menor impúbere representado por sua genitora PATRICIA MELO DA FONSECA Intimação - ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA Recurso Especial n. 1009286-10.2022.8.11.0041 Vistos Trata-se de Recurso Especial interposto, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal. A parte recorrente alega que “o v. acórdão guerreado afrontou aos artigos 51 do CDC, 16, inciso VIII da lei 9.656/1998, 21, 23 e 24 da LINDB e 421 do Código Civil ao limitar a incidência da coparticipação e impedir a cobrança do seu remanescente”. Recurso tempestivo (id. 268027294) e preparado (id. 268029299). Contrarrazões no id. 271041368. Sem preliminar de relevância da questão de direito federal infraconstitucional. É o relatório. Decido. Relevância de questão federal infraconstitucional A EC nº 125/2022 alterou o artigo 105 da Constituição Federal, incluindo para o recurso especial mais um requisito de admissibilidade, consistente na obrigatoriedade da parte recorrente demonstrar a “relevância da questão de direito federal infraconstitucional”. Necessário destacar que o artigo 1º da EC nº 125/2022 incluiu o § 2º no artigo 105 da CF, passando a exigir que “no recurso especial, o recorrente deve demonstrar a relevância das questões de direito federal infraconstitucional discutidas no caso, nos termos da lei (...)” (g.n.) Com efeito, o artigo 2º da aludida Emenda Constitucional dispôs que “a relevância de que trata o § 2º do art. 105 da Constituição Federal será exigida nos recursos especiais interpostos após a entrada em vigor desta Emenda Constitucional (...)” (grifei) Apesar de um aparente conflito descrito acima, tem-se na verdade a edição de norma de eficácia contida no próprio texto constitucional, ao passo que a obrigatoriedade da exigência a partir da publicação consignado no art. 2º da EC nº 125 traduz-se como norma de direito intertemporal. Portanto, tem-se por necessária a regulamentação da questão. Ademais, o Pleno do Superior Tribunal de Justiça aprovou o Enunciado Administrativo 8, nos termos seguintes: "A indicação, no recurso especial, dos fundamentos de relevância da questão de direito federal infraconstitucional somente será exigida em recursos interpostos contra acórdãos publicados após a data de entrada em vigor da lei regulamentadora prevista no artigo 105, parágrafo 2º, da Constituição Federal." Diante desse quadro, ainda que ausente preliminar de relevância jurídica nas razões recursais, não há por que inadmitir o recurso especial por esse fundamento, até que advenha lei que regulamente a questão, com vistas a fornecer parâmetros necessários acerca da aludida relevância, inclusive para fins de parametrizar o juízo de admissibilidade a ser proferido nos autos. Da sistemática de recursos repetitivos Não é o caso de se aplicar a sistemática de precedentes qualificados no presente caso, porquanto não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso, não incidindo, portanto, a regra do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC. Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade. Pressupostos satisfeitos A partir da provável ofensa ao artigo 16, inciso VIII da Lei 9.656/98, a parte recorrente demonstra a existência de dissídio jurisprudencial entre o aresto combatido e o decidido pelo Superior Tribunal de Justiça. O acórdão vergastado nega a possibilidade de cobrança de eventual valor remanescente da coparticipação ao fundamento de que “considerando que a limitação de cobrança mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, não há que se falar em legitimidade da cobrança de valor remanescente e/ou residual nas faturas futuras.”. O STJ, por sua vez, entendeu que “no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. Assim, quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total”. Diante desse quadro, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), não incidindo, também, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva. Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, admito o recurso pela aduzida afronta legal. Em interpretação conjunta do artigo 1.034, parágrafo único, do CPC, e à Súmula 292/STF, fica dispensado o exame dos demais dispositivos supostamente violados. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Vice-Presidente

27/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO Acórdão - ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009286-10.2022.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [G. D. S. M. F. - CPF: 102.469.131-42 (APELADO), IRIS ALBERTO MELO FONSECA - CPF: 032.002.821-69 (ADVOGADO), PATRICIA MELO DA FONSECA - CPF: 019.877.611-03 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PATRICIA MELO DA FONSECA - CPF: 019.877.611-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS. E M E N T A Ementa: direito Civil e processual Civil. Embargos de declaração. planos de saúde. limitação da cobrança de coparticipação. Alegação de omissão quanto à possibilidade de saldo remanescente. omissão sanada sem alteração do resultado. I. Caso em exame Embargos de declaração opostos contra acórdão que manteve a limitação da cobrança de coparticipação, em relação ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a duas vezes o valor da mensalidade contratada, vedando a cobrança de saldo remanescente em mensalidades futuras. II. Questão em discussão 2. Consiste em apurar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao não esclarecer sobre a possibilidade de cobrança de saldo remanescente da coparticipação. III. Razões de decidir 3. Verificou-se omissão no acórdão embargado quanto à menção específica à impossibilidade de cobrança de saldo residual. 4. Sanada a omissão, mantém-se a decisão no sentido de que a limitação da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade é suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, sendo indevida qualquer cobrança residual. 5. A decisão atende ao propósito de evitar onerosidade excessiva ao consumidor, em conformidade com o equilíbrio atuarial e as normas que regem os contratos de planos de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Embargos de declaração acolhidos para sanar omissão, sem efeitos infringentes. Tese de julgamento: É vedada a cobrança de saldo remanescente de coparticipação que ultrapasse o limite de duas vezes o valor da mensalidade contratada, com vistas a preservar o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento de saúde pactuado. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022, incisos I a III. Jurisprudência relevante citada: TJMT, ED 0037381-48.2014.8.11.0041, Rel. Maria Helena Gargaglione Povoas, julgado em 11.03.2020. R E L A T Ó R I O Cuida-se de recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra o v. acórdão da 1ª Câmara de Direito Privado, que nos autos do Recurso de Apelação Cível nº 1009286-10.2022.8.11.0041, à unanimidade, desproveu o recurso interposto pela ora embargante, para manter inalterada a r. sentença proferida pela MM.ª Juíza de Direito da 6ª Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1009286-10.2022.8.11.0041), ajuizada contra a ré/embargante por G. D. S. M. F., representado por sua mãe PATRICIA MELO FONSECA, julgou o pedido procedente, para “confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável”, além disso condenou “a ré a limitação de cobrança da taxa de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade; A sentença ainda condenou a parte ré/apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizada da causa (cf. Id. nº 240983172). No recurso vinculado ao Id. nº 242998686, a Cooperativa/embargante afirma que o acórdão padece de omissão, pois não teria se manifestado sobre a possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação, que excede o limite de duas mensalidades. Pede, pois, o acolhimento dos embargos, para sanar o vício sanado (Cf. Id. nº 242998686). Nas contrarrazões, a embargada refuta os argumentos recursais e torce pela rejeição dos declaratórios (cf. Id. nº 244346672). A douta PGJ editou o parecer vinculado ao Id. nº 249876169 opinando pela rejeição do presente recurso. É o relatório. Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Como relatado, cuida-se de Embargos de Declaração, com efeitos infringentes, opostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra o acórdão Id. 240983172 que, por maioria de votos, negou provimento ao recurso interposto pela ora embargante, mantendo inalterada a sentença que limitou a cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Para tanto, a embargante afirma que o acórdão é omisso, pois não elucidou a possibilidade de cobrança do valor remanescente da coparticipação nas mensalidades futuras. Pois bem.. O recurso de embargos de declaração possui a finalidade de afastar obscuridade, suprir omissão, suprimir uma contradição ou corrigir erro material, que porventura constar em determinada decisão judicial. Para tal assertiva, destaco o artigo 1.022 do CPC: “Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º”. De fato, a questão sobre a possibilidade de cobrança do valor remanescente da coparticipação nas mensalidades futuras, não foi abordado no aresto, razão pela qual passo a sanar a omissão. O acordão embargado em sua fundamentação, definiu que a cobrança de coparticipação deve se limitar, em relação as terapias realizadas para tratamento do TEA, em até duas vezes o valor da mensalidade do requerente, a fim de não inviabilizar o tratamento do paciente, nem de onerar excessivamente a requerida, mantendo, assim, o equilíbrio contratual. Desse modo, considerando que a limitação de cobrança mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio contratual, não há que se falar em legitimidade da cobrança de valor remanescente e/ou residual nas faturas futuras. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE DILUIÇÃO DE SALDO REMANESCENTE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADA AUSÊNCIA DE VÍCIOS DO ART. 1022 DO CPC – RECURSO DESPROVIDO.Conforme o art. 1.022 do CPC, os embargos de declaração têm a finalidade de suprimir do julgado eventual omissão, contradição ou obscuridade, além de possibilitar a correção de erro material, não se destinando a sanar eventual inconformismo, tampouco o reexame de matéria já decidida. (N.U 1008303-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2024, Publicado no DJE 11/11/2024) RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024) Ante o exposto, conheço e acolho os presentes embargos declaratórios, apenas para sanar a contradição apontada, sem, contudo, alterar o resultado do julgamento. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 17/12/2024

14/01/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1009286-10.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [G. D. S. M. F. - CPF: 102.469.131-42 (APELADO), IRIS ALBERTO MELO FONSECA - CPF: 032.002.821-69 (ADVOGADO), PATRICIA MELO DA FONSECA - CPF: 019.877.611-03 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PATRICIA MELO DA FONSECA - CPF: 019.877.611-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS VEZES) O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – DECISÃO Acórdão - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Se o juiz julga a lide de acordo com o direito postulado na inicial, adstrito às circunstâncias do caso, não há que se falar em julgamento extra petita. 2.O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021). 3. “Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, viabilizando, deste modo, o tratamento do menor, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual. R E L A T Ó R I O Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MM.ª Juíza de Direito da 6ª Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1009286-10.2022.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por G. D. S. M. F., representado por sua mãe PATRICIA MELO FONSECA, julgou o pedido procedente, para “confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável”, bem como “condenar a ré a limitação de cobrança da taxa de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade; A sentença condenou a parte ré/apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizada da causa (cf. Id. nº 210949604). A Cooperativa/apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por vício extra petita, uma vez que “o pedido da Requerente para suspender a cobrança da coparticipação não encontra guarida na causa de pedir e pedido da presente lide, a qual se limita tão somente a discussão da obrigação da Operadora em garantir atendimento para os serviços de saúde”. Argumenta que, o aditamento da inicial com causa de pedir distinta do pedido da inicial, somente pode ocorrer com expresso consentimento da parte ré, conforme preceitua o art. 392 do CPC. Sustenta, no mais, que “havendo interesse do Recorrido em suspender a cobrança da coparticipação deverá promover uma ação judicial específica para tal desiderato, na qual a operadora poderá exercer o direito a ampla defesa e contraditório que aqui ficam violado”. Aduz que “não deveria a r. Sentença enfrentar questão de proporcionalidade e razoabilidade quanto aos valores coparticipativos cobrados, já que “em seus pedidos realizados na petição inicial, a parte Apelada não pleiteia a redução/limitação dos valores coparticipativos, aliás, nada requer referente à coparticipação”. No mérito, sustenta a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação face à existência de previsão contratual estipulando expressamente, não havendo falar em custeio integral pela contratada ou mesmo em limitação à regra de distribuição do ônus financeiro, insistindo em que “foi escolha dos autores a contratação de plano na modalidade de coparticipação, em que o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado”, devendo ser mantida a avença nos termos pactuados. Refuta, ademais, a alegação autoral de que “o contrato é claro quanto aos percentuais à título de coparticipação e, considerando que os apelados sabem quais tratamentos realiza, conforme suscitado em exordial, não há que se alegar desconhecimento”, já que “o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar de forma distinta, sob pena de abusividade e imposição de flagrante desequilíbrio contratual. Argumenta, por fim, que “se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação de número de sessões e de valor cobrado pelo prestador em razão de sua especialização, não se afigura legítimo, equilibrado e justo, impor limitação à cobrança da coparticipação”. Pede, pois, o provimento do recurso, para que, seja reformada a sentença, acolhendo a preliminar de sentença extra petita, e no mérito, seja julgado improcedente o pedido de limitação de cobrança da coparticipação (cf. Id. nº 210949616). Nas contrarrazões, o apelado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. nº 210949620). A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 210949620). Cuiabá, data registrada no sistema. MARCIO APARECIDO GUEDES Relator V O T O R E L A T O R Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo apelado em desfavor da UNIMED CUIABÁ, por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio dos tratamentos multidisciplinares prescritos ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F.84.0), ainda, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da omissão de resposta quanto à solicitação dos tratamentos de fonoaudiologia especializada em método Denver/ABA, terapia ocupacional integração social com ênfase em integração sensorial, e psicologia pelo método ABA. Em suas razões recursais, a requerida/apelante UNIMED CUIABA suscita a preliminar de sentença extra petita ao argumento de que o julgador extrapolou a causa de pedir apresentada pelo autor/apelado. Pois bem. É cediço que os arts. 141 e 492, ambos do CPC, estabelecem limites à atividade jurisdicional, orientando que a decisão seja prolatada dentro do que foi pleiteado, prescrevendo a peça de ingresso e a defesa no âmbito da lide, estando o juiz adstrito e vinculado aos seus termos (princípio da congruência), senão vejamos, in verbis: “Art. 141. O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito à lei exige iniciativa da parte. ” “Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado ”. O art. 493 do CPC autoriza que, “depois da propositura da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a decisão”, contudo, o eg. STJ já firmou o posicionamento no sentido de que o “fato superveniente a ser considerado pelo julgador deve guardar pertinência com a causa de pedir e pedido constantes na petição inicial, não servindo de fundamento para alterar os limites da demanda fixados após a estabilização da relação jurídico-processual” (STJ – Primeira Seção – Resp 1727069 – Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES – Julgado em 02.12.2019). No caso, não são convincentes as teses recursais quanto à impossibilidade do julgador de suspensão/limitação da cobrança por coparticipação, pois, com efeito, a questão foi discutida nos autos, de modo, que ao tudo indica, a decisão recorrida não extrapolou os limites postulatórios. Dessa forma, rejeito a preliminar de nulidade por vício extra petita. Sobre o mérito, o item 19.2 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente que a cobrança de coparticipação sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internações, e que os valores “serão cobrados em fatura posterior” (cf. Id. nº 210954232 – pág. 32), de modo que, realmente não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita. A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei). Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1ª Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se. EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1ª Câmara de Direito Privado – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 - j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021). No mesmo sentido: EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – (...) BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE - COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE NA COBRANÇA DESDE QUE EXPRESSAMENTE CONTRATADA PELAS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...). Tendo em vista a ausência do contrato de plano de saúde firmado pelas partes, não é possível analisar, com segurança, a irresignação trazida pela operadora de plano de saúde consistente na falta de cobertura para os procedimentos (equipe multidisciplinar contínua e regular com psicóloga, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial e equoterapia), pleiteada pela parte autora. Em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP)” (TJMT - 2ª Câmara de Direito Privado – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – RAI 1021916-27.2022.8.11.0000 - j. 08/02/2023, Publicado no DJE 15/02/2023). Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, viabilizando, deste modo, o tratamento do menor/apelado, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde/apelante, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual. A propósito: EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por força da Resolução Normativa/ANS nº 469 de 09/07/2021, que alterou a RN nº 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo. “(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, N.U 1029202-22.2023.8.11.0000, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 28/06/2024). EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (destaquei). EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (destaquei). Pelo exposto, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida, e, em atenção ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação. Custas pela apelante. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 17/09/2024

20/09/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO CORREGEDORIA GERAL DE JUSTIÇA NÚCLEO DE ATUAÇÃO ESTRATÉGICA - NAE SENTENÇA Processo: 1009286-10.2022.8.11.0041.. Visto. Trata-se de Embargos de Declaração apresentado pela parte requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando a existência de obscuridade e omissão na sentença proferida no Id. 147715506. O Embargada apresentou contrarrazões aos Embargos de Declaração no Id. 147884745. Relatei. Fundamento e decido. Os embargos são tempestivos, razão pela qual os conheço e os aprecio. É cediço que o manejo dos embargos de declaração é cabível nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, isto é, se a decisão judicial for obscura (acerca da compreensão do seu conteúdo), contraditória (tomando-se a decisão em si mesma, e não com o entendimento da parte ou com interpretação da lei), omissa (quanto a questão relevante suscitada no litígio ou acerca da qual deveria o juiz pronunciar-se de ofício), ou para fins de correção de erro material. Eis o teor do mencionado dispositivo legal: “Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Nos autos, sustenta a parte embargante a existência de omissão e contradição no que tange ao fornecimento das terapias multiprofissionais e ao regime de coparticipação. Em que pese os argumentos exposto pela embargante, não vislumbro a alegada omissão e contradição, haja vista a sentença objurgada analisou a presença dos requisitos legais para compelir a requerida a fornecer o tratamento multidisciplinar indicado na exordial para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84.0), bem como regime de coparticipação. Assim, observa-se que a intenção da Embargante é a reapreciação da matéria, contudo, os Embargos Declaratórios não se prestam a tal finalidade, uma vez que não é dado à parte buscar rediscutir o que já foi decidido na sentença por meio do recurso ora manejado, o que deve ser feito pela via recursal adequada. Ressalta-se que o inconformismo com o resultado dado pela decisão impugnada não induz a existência dos vícios descritos pela regra do art. 1.022 do CPC e menos ainda a utilização de Embargos de Declaração, que tem natureza integrativa e não serve para buscar a alteração da conclusão do julgado. Para tanto existe recurso específico. Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados: “RECURSOS DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ACÓRDÃO PROFERIDO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - INOCORRÊNCIA – OMISSÃO - ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA – VICIO SANADO – ARTIGO 1.022 DO CPC/15 – EMBARGOS DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA PARCIALMENTE ACOLHIDOS E RECURSO DA PARTE AUTORA REJEITADO. Devem ser rejeitados embargos de declaração, quando ausentes as omissões e contradições apresentadas pelas partes embargantes e se pretendem rediscutir matéria já apreciada. Mesmo nos embargos de declaração com o fim específico de prequestionamento, é necessário observar os limites previstos no artigo 1.022 do CPC/15, impondo-se sua rejeição quando não se verificarem os vícios nele elencados. Havendo omissão ante a ausência do índice de correção monetária, este deve ser sanado (art. 1.022, inc. III, do CPC/15).( TJMT, N.U 1008213-03.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2024, Publicado no DJE 06/02/2024) Desta forma, se a parte discorda dos fundamentos expostos na decisão cumpre-lhe questioná-los na via recursal própria não se prestando os embargos declaratórios para rediscussão da matéria, por mero descontentamento das razões de decidir. Com tais considerações, rejeito os embargos de declaração. Logo, mantenho incólume a decisão objurgada. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente. CRISTHIANE TROMBINI PUIA BAGGIO Juíza de Direito designada para o NAE Portaria TJMT/PRES n.º 28 de 10/janeiro/2024.

25/03/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO CORREGEDORIA GERAL DE JUSTIÇA NÚCLEO DE ATUAÇÃO ESTRATÉGICA - NAE SENTENÇA Processo: 1009286-10.2022.8.11.0041.. Visto. Trata-se de Embargos de Declaração apresentado pela parte requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando a existência de obscuridade e omissão na sentença proferida no Id. 147715506. O Embargada apresentou contrarrazões aos Embargos de Declaração no Id. 147884745. Relatei. Fundamento e decido. Os embargos são tempestivos, razão pela qual os conheço e os aprecio. É cediço que o manejo dos embargos de declaração é cabível nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, isto é, se a decisão judicial for obscura (acerca da compreensão do seu conteúdo), contraditória (tomando-se a decisão em si mesma, e não com o entendimento da parte ou com interpretação da lei), omissa (quanto a questão relevante suscitada no litígio ou acerca da qual deveria o juiz pronunciar-se de ofício), ou para fins de correção de erro material. Eis o teor do mencionado dispositivo legal: “Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Nos autos, sustenta a parte embargante a existência de omissão e contradição no que tange ao fornecimento das terapias multiprofissionais e ao regime de coparticipação. Em que pese os argumentos exposto pela embargante, não vislumbro a alegada omissão e contradição, haja vista a sentença objurgada analisou a presença dos requisitos legais para compelir a requerida a fornecer o tratamento multidisciplinar indicado na exordial para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84.0), bem como regime de coparticipação. Assim, observa-se que a intenção da Embargante é a reapreciação da matéria, contudo, os Embargos Declaratórios não se prestam a tal finalidade, uma vez que não é dado à parte buscar rediscutir o que já foi decidido na sentença por meio do recurso ora manejado, o que deve ser feito pela via recursal adequada. Ressalta-se que o inconformismo com o resultado dado pela decisão impugnada não induz a existência dos vícios descritos pela regra do art. 1.022 do CPC e menos ainda a utilização de Embargos de Declaração, que tem natureza integrativa e não serve para buscar a alteração da conclusão do julgado. Para tanto existe recurso específico. Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados: “RECURSOS DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ACÓRDÃO PROFERIDO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - INOCORRÊNCIA – OMISSÃO - ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA – VICIO SANADO – ARTIGO 1.022 DO CPC/15 – EMBARGOS DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA PARCIALMENTE ACOLHIDOS E RECURSO DA PARTE AUTORA REJEITADO. Devem ser rejeitados embargos de declaração, quando ausentes as omissões e contradições apresentadas pelas partes embargantes e se pretendem rediscutir matéria já apreciada. Mesmo nos embargos de declaração com o fim específico de prequestionamento, é necessário observar os limites previstos no artigo 1.022 do CPC/15, impondo-se sua rejeição quando não se verificarem os vícios nele elencados. Havendo omissão ante a ausência do índice de correção monetária, este deve ser sanado (art. 1.022, inc. III, do CPC/15).( TJMT, N.U 1008213-03.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2024, Publicado no DJE 06/02/2024) Desta forma, se a parte discorda dos fundamentos expostos na decisão cumpre-lhe questioná-los na via recursal própria não se prestando os embargos declaratórios para rediscussão da matéria, por mero descontentamento das razões de decidir. Com tais considerações, rejeito os embargos de declaração. Logo, mantenho incólume a decisão objurgada. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente. CRISTHIANE TROMBINI PUIA BAGGIO Juíza de Direito designada para o NAE Portaria TJMT/PRES n.º 28 de 10/janeiro/2024.

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO CORREGEDORIA GERAL DE JUSTIÇA NÚCLEO DE ATUAÇÃO ESTRATÉGICA - NAE SENTENÇA Processo: 1009286-10.2022.8.11.0041.. Visto. Trata-se de Embargos de Declaração apresentado pela parte requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando a existência de obscuridade e omissão na sentença proferida no Id. 147715506. O Embargada apresentou contrarrazões aos Embargos de Declaração no Id. 147884745. Relatei. Fundamento e decido. Os embargos são tempestivos, razão pela qual os conheço e os aprecio. É cediço que o manejo dos embargos de declaração é cabível nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, isto é, se a decisão judicial for obscura (acerca da compreensão do seu conteúdo), contraditória (tomando-se a decisão em si mesma, e não com o entendimento da parte ou com interpretação da lei), omissa (quanto a questão relevante suscitada no litígio ou acerca da qual deveria o juiz pronunciar-se de ofício), ou para fins de correção de erro material. Eis o teor do mencionado dispositivo legal: “Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Nos autos, sustenta a parte embargante a existência de omissão e contradição no que tange ao fornecimento das terapias multiprofissionais e ao regime de coparticipação. Em que pese os argumentos exposto pela embargante, não vislumbro a alegada omissão e contradição, haja vista a sentença objurgada analisou a presença dos requisitos legais para compelir a requerida a fornecer o tratamento multidisciplinar indicado na exordial para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84.0), bem como regime de coparticipação. Assim, observa-se que a intenção da Embargante é a reapreciação da matéria, contudo, os Embargos Declaratórios não se prestam a tal finalidade, uma vez que não é dado à parte buscar rediscutir o que já foi decidido na sentença por meio do recurso ora manejado, o que deve ser feito pela via recursal adequada. Ressalta-se que o inconformismo com o resultado dado pela decisão impugnada não induz a existência dos vícios descritos pela regra do art. 1.022 do CPC e menos ainda a utilização de Embargos de Declaração, que tem natureza integrativa e não serve para buscar a alteração da conclusão do julgado. Para tanto existe recurso específico. Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados: “RECURSOS DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ACÓRDÃO PROFERIDO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - INOCORRÊNCIA – OMISSÃO - ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA – VICIO SANADO – ARTIGO 1.022 DO CPC/15 – EMBARGOS DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA PARCIALMENTE ACOLHIDOS E RECURSO DA PARTE AUTORA REJEITADO. Devem ser rejeitados embargos de declaração, quando ausentes as omissões e contradições apresentadas pelas partes embargantes e se pretendem rediscutir matéria já apreciada. Mesmo nos embargos de declaração com o fim específico de prequestionamento, é necessário observar os limites previstos no artigo 1.022 do CPC/15, impondo-se sua rejeição quando não se verificarem os vícios nele elencados. Havendo omissão ante a ausência do índice de correção monetária, este deve ser sanado (art. 1.022, inc. III, do CPC/15).( TJMT, N.U 1008213-03.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2024, Publicado no DJE 06/02/2024) Desta forma, se a parte discorda dos fundamentos expostos na decisão cumpre-lhe questioná-los na via recursal própria não se prestando os embargos declaratórios para rediscussão da matéria, por mero descontentamento das razões de decidir. Com tais considerações, rejeito os embargos de declaração. Logo, mantenho incólume a decisão objurgada. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente. CRISTHIANE TROMBINI PUIA BAGGIO Juíza de Direito designada para o NAE Portaria TJMT/PRES n.º 28 de 10/janeiro/2024.

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO CORREGEDORIA GERAL DE JUSTIÇA NÚCLEO DE ATUAÇÃO ESTRATÉGICA - NAE SENTENÇA Processo: 1009286-10.2022.8.11.0041.. Visto. Trata-se de Embargos de Declaração apresentado pela parte requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando a existência de obscuridade e omissão na sentença proferida no Id. 147715506. O Embargada apresentou contrarrazões aos Embargos de Declaração no Id. 147884745. Relatei. Fundamento e decido. Os embargos são tempestivos, razão pela qual os conheço e os aprecio. É cediço que o manejo dos embargos de declaração é cabível nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC, isto é, se a decisão judicial for obscura (acerca da compreensão do seu conteúdo), contraditória (tomando-se a decisão em si mesma, e não com o entendimento da parte ou com interpretação da lei), omissa (quanto a questão relevante suscitada no litígio ou acerca da qual deveria o juiz pronunciar-se de ofício), ou para fins de correção de erro material. Eis o teor do mencionado dispositivo legal: “Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Nos autos, sustenta a parte embargante a existência de omissão e contradição no que tange ao fornecimento das terapias multiprofissionais e ao regime de coparticipação. Em que pese os argumentos exposto pela embargante, não vislumbro a alegada omissão e contradição, haja vista a sentença objurgada analisou a presença dos requisitos legais para compelir a requerida a fornecer o tratamento multidisciplinar indicado na exordial para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84.0), bem como regime de coparticipação. Assim, observa-se que a intenção da Embargante é a reapreciação da matéria, contudo, os Embargos Declaratórios não se prestam a tal finalidade, uma vez que não é dado à parte buscar rediscutir o que já foi decidido na sentença por meio do recurso ora manejado, o que deve ser feito pela via recursal adequada. Ressalta-se que o inconformismo com o resultado dado pela decisão impugnada não induz a existência dos vícios descritos pela regra do art. 1.022 do CPC e menos ainda a utilização de Embargos de Declaração, que tem natureza integrativa e não serve para buscar a alteração da conclusão do julgado. Para tanto existe recurso específico. Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados: “RECURSOS DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ACÓRDÃO PROFERIDO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ARBITRAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – OMISSÃO E CONTRADIÇÃO - INOCORRÊNCIA – OMISSÃO - ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA – VICIO SANADO – ARTIGO 1.022 DO CPC/15 – EMBARGOS DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA PARCIALMENTE ACOLHIDOS E RECURSO DA PARTE AUTORA REJEITADO. Devem ser rejeitados embargos de declaração, quando ausentes as omissões e contradições apresentadas pelas partes embargantes e se pretendem rediscutir matéria já apreciada. Mesmo nos embargos de declaração com o fim específico de prequestionamento, é necessário observar os limites previstos no artigo 1.022 do CPC/15, impondo-se sua rejeição quando não se verificarem os vícios nele elencados. Havendo omissão ante a ausência do índice de correção monetária, este deve ser sanado (art. 1.022, inc. III, do CPC/15).( TJMT, N.U 1008213-03.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2024, Publicado no DJE 06/02/2024) Desta forma, se a parte discorda dos fundamentos expostos na decisão cumpre-lhe questioná-los na via recursal própria não se prestando os embargos declaratórios para rediscussão da matéria, por mero descontentamento das razões de decidir. Com tais considerações, rejeito os embargos de declaração. Logo, mantenho incólume a decisão objurgada. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente. CRISTHIANE TROMBINI PUIA BAGGIO Juíza de Direito designada para o NAE Portaria TJMT/PRES n.º 28 de 10/janeiro/2024.

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO CORREGEDORIA GERAL DE JUSTIÇA NÚCLEO DE ATUAÇÃO ESTRATÉGICA - NAE SENTENÇA Processo: 1009286-10.2022.8.11.0041.. SENTENÇA I- G. D. S. M. F., menor devidamente representado por sua genitora, PATRICIA MELO DA FONSECA, devidamente qualificado nos autos, ajuizou Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela, em face da UNIMED, pessoa jurídica de direito, também qualificada nos autos. Em síntese, o autor alega que é usuário do plano de saúde, sendo que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, tendo sido requisitados pelos especialistas uma séries de terapias necessárias para o tratamento do menor, porém os atendimentos foram negados pelo plano, sob a alegação de que não estão inclusas no contrato. Posto isso, pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de que fosse determinado ao plano de saúde que custeasse o tratamento receitado, bem como a indenização pelos danos morais sofridos, no quantum de R$10.000,00 (dez mil reais). Ademais, pede a inversão do ônus da prova e junta documentos. O pedido de tutela de urgência foi deferido. – id. 79825302 Em contestação, alega que os métodos de tratamento pleiteados pelo autor não constam do rol de coberturas obrigatórias estabelecido pela ANS, esclarecendo que oferece plena cobertura para terapia ocupacional, nutrição e fonoaudiologia, nos termos do contrato e rol, através do método convencional, sendo que a parte autora, ao assinar o contrato, tinha plena ciência das limitações contratuais. Argumenta que a ANS possui competência para elaborar rol de procedimentos médicos de cobertura obrigatória através de sua diretoria colegiada e que esse rol é taxativo, de forma que para se estender a abrangência contratual para hipóteses não consagradas no rol só por meio de contratação adicional, nos termos do art. 2º da RN 428/2017. Aduz que a seguradora não está obrigada a credenciar profissionais especializados para realizar o tratamento da autora, também não podendo ser coagido a promover o ressarcimento dos valores na íntegra fora dos limites contratuais. Defende a regularidade do contrato firmado entre as partes, bem como não houve nenhum tipo de dano, sendo que dissabores experimentados em decorrência do exercício regular do direito (art. 188, I CC) da requerida em fazer valer as disposições do contrato, e da legislação pertinente, não podem ser qualificados como dano moral indenizável. - id. 81901550. Apresentada impugnação a contestação. – id. 87737592 Empós, a parte autora insurge ao feito, alegando que com o deferimento da tutela, as mensalidades do plano teve um considerável aumento de valor, posto isso, pugna para que seja determinada a requerida que suspensa a cobrança de taxa de coparticipação. - 113477384 É o relatório. Decido. II- E consonância com o art. 355, I, do Código de Processo Civil, não se justificando a dilação probatória por conta da natureza da causa, que se mostra passível de solução, com base na documentação trazida para os autos, o feito comporta o julgamento antecipado do mérito. Inicialmente, não há de se falar em dúvidas acerca da incidência do Código de Defesa do Consumidor na relação contratual celebrada entre as partes, uma vez que a parte autora, por meio de plano de saúde contratado, utiliza serviços médico-hospitalares, mediante contraprestação, que é o pagamento de mensalidade, conforme demonstrado na documentação que instrui a petição inicial, ficando EXPLÍCITA a relação consumerista. Acerca do tema, explica Claudio Bonato: “(...)a relação de consumo pode ser definida como “a relação jurídica existente entre consumidor e fornecedor, tendo como objeto a aquisição ou a utilização de produto ou serviço pelo consumidor.” Com isso, apesar de o Código de Defesa do Consumidor não conter norma jurídica conceitual, apresenta conceitos das espécies de sujeito e dos objetos da prestação dessa relação, quais sejam, produtos e serviços. (2004, pag. 19).” Com efeito, resulta caracterizada a relação de consumo, sendo o autor o consumidor, destinatário final do serviço, e a seguradora ré a fornecedora, conforme artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor. Tem-se como pacificado o entendimento jurisprudencial por meio das Súmulas 469 e 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula 469) “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608) Ademais, o contrato assinado pelas partes ser nitidamente de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilateral pela ré sem qualquer possibilidade de discussão acerca de seu conteúdo, ingressando a parte autora na relação contratual depois de o contrato se encontrar previamente confeccionado. Desse modo, para evitar que abusos sejam praticados, a legislação consumerista estabeleceu que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente na relação existente no contrato, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual. Merecem destaque os dispositivos 6º, V, e o 47 do Código de Defesa do Consumidor: “Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas; (...) VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências” “Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor” Conforme norteia a Constituição Federal, o direito à saúde é considerado direito social fundamental, posto que inserido no Título II, dos Direitos e Garantias Fundamentais, além de ser tido como direito subjetivo de todos e dever do Estado de protegê-lo e garanti-lo mediante políticas sociais e econômicas. É de se anotar, ainda, não obstante tais assertivas em torno dos direitos do paciente que ostenta um plano de saúde, a posição jurisprudencial acerca da afirmação de aplicação subsidiária do CDC diante da Lei Federal 9.656/98: “As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.” (STJ, REsp 1673822/RJ, 3ª Turma, 15.3.2018, DJE 11.5.2018) “Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC).” (STJ, REsp 1679015/MS, Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 6.2.2018, DJE 15.2.2018) A requerida, no caso em concreto, alega que o tratamento pleiteado para o portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), extrapola as estipulações contratuais, não sendo o caso de cobertura pelo plano. Conforme narra a exordial e os documentos que ela acompanham, far-se-ia necessário que o menor fosse submetido regularmente a: a) Acompanhamento com psiquiatra infantil; b) Método Denver/ABA c)Fonoaudiologia especializada em DENVER/ABA d) Sessão com terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial - 2 sessões por semana c) Sessão com terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial. Sumariamente, a ré apoia-se na Lei 9.656/98, para justificar a recusa em conceder a cobertura necessária ao paciente/autor. Tal lei cuida acerca da amplitude da cobertura contratada e das exigências mínimas para tal cobertura, valendo lembrar que a referida lei, no art. 35-G, prevê que se aplicam subsidiariamente as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde coletivo e individual/familiar, o que levou o Superior Tribunal de Justiça a compreender que “toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art, 54, § 4º, do CDC)”, conforme julgado no REsp 167 REsp 1673822/RJ, Min. Paulo de Tarso Sanseverino e Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, 15.3.2018, DJE 11.5.2018. Pressupõe-se haver clareza no contrato quanto à restrição da cobertura do plano de saúde aos tratamentos previstos expressamente na Lei Federal n. 9.656/98. No entanto, tais exclusões, embora previstas no contrato, não estão autorizadas por lei, uma vez que a Lei Federal 9.656/98 – que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde ao excetuar a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar do plano-referência de assistência à saúde em seu art. 10, não contempla os procedimentos ligados a Fonoaudiologia, a Terapia Ocupacional e o tratamento em Psicologia. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ao cuidar das coberturas assistenciais na Resolução Normativa 428, de 7 de novembro de 2017, elencou as exclusões assistenciais permitidas aos planos privados de assistência à saúde em seu art. 20, § 1º, não se referindo, também, aos tratamentos com fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia e afirmando, ainda, em seu art. 4º, I, que a atenção multiprofissional é um dos princípios da atenção à saúde na saúde suplementar, o que vai ao encontro da Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e que prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com o diagnóstico da doença: “Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;” Destaca-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que os planos de saúde podem até limitar contratualmente as doenças a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos, ainda que os experimentais, como se confere a seguir: “AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1014782/AC, Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, 17.8.2017, DJE 28.8.2017). Destaquei. No art. 10 da Lei 9.656/98, ressai a obrigatoriedade de cobertura assistencial às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, visualizando-se na CID 10 os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico não identificado e dentro dessa classificação (F84) os Transtornos Globais do Desenvolvimento, onde se insere, entre outros, o autismo infantil. Posto isso, sendo obrigatória a cobertura para a doença em si, não faria sentido a autorização de exclusão da cobertura para o tratamento indicado para a doença. A requeria não manifesta-se acerca da exclusão contratual dos tratamentos pleiteados, mas argumenta que o plano de saúde oferece plena cobertura para terapia ocupacional e fonoaudiologia nos métodos tradicionais, dando a entender que não possui em seu rol de profissionais, os específicos para o tratamento de crianças autistas, como pleiteado. Neste caso, dever da ré, bem como direito do autor o reembolso/custeio das despesas realizadas em clínica não credenciada pelo plano de saúde, por não ter sido ofertado por este o tratamento correspondente, revelando-se incoerente e notoriamente abusiva ao consumidor e, portanto, nula, nos termos do art. 51, II, do CDC, a cláusula contratual que restringe tal reembolso a situações de urgência ou emergência da utilização desses serviços não fornecidos pelo plano, conforme já decidido pelo STJ, para quem a aludida hipótese deve ser encarada como meramente exemplificativa: “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 17.2.2020, DJE 19.2.2020) Importante frisar que inexiste nos autos discussão acerca do diagnóstico da doença, da indicação ou sobre possível ineficácia do tratamento, o que remete à inquestionável aplicação do disposto no art. 3º, III, b, da Lei Federal 12.764/12, reproduzido mais acima e revela a absoluta desnecessidade de dilação probatória, conforme afirmado inicialmente, especialmente por conta da recomendação de início imediato do tratamento para ganhos maiores na qualidade de vida do paciente. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – AUTISMO – INDICAÇÃO DE CONSULTA COM MÉDICO ESPECIALISTA EM GENÉTICA MÉDICA E NEUROLOGIA PEDIÁTRICA – ESPECIALIDADES RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – LIMINAR DEFERIDA - PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Se o médico que assiste o paciente solicita a realização de consulta com profissional cujas especialidades sejam reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, incumbe à cooperativa custear o procedimento, devendo ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano.” (TJMT, N.U 1002495-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 10/06/2021) Com relação a cobrança de coparticipação. A requerida, no caso em concreto, alega que o contrato firmado entre as partes, prevê expressamente a cobrança de taxa de coparticipação, especialmente em terapias não previstas em seu rol de coberturas. Sumariamente, a ré apoia-se na Lei 9.656/98, para justificar a legalidade na cobrança. Tal lei cuida acerca da amplitude da cobertura contratada e das exigências mínimas para tal cobertura, valendo lembrar que a referida lei, no art. 16, VIII, prevê que a franquia deve indicar claramente em seu contrato acerca dos percentuais de coparticipação, o que foi feito. Posto isso, havendo a previsão contratual de cobrança de taxa de coparticipação, não há de se falar em abusividade. Não é possível a exclusão da cláusula de coparticipação pretendida pela autora, vez que isso implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, atribuindo a operadora do plano o inteiriço ônus dos custos do tratamento, acarretando consequentemente em um desequilíbrio contratual, possivelmente acarretando em prejuízos aos demais contratantes do plano. E sobre isso, o Superior Tribunal de Justiça, no TEMA 1.032, fixou a tese que afirma a não abusividade na cláusula de coparticipação, desde que informado ao consumidor, in verbis: RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: os contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP,Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Em contrapartida, a cobrança da taxa sobre cada sessão de terapia necessária para o regular tratamento do paciente, eleva demasiadamente o valor da mensalidade do plano ora contratado. Portanto, faz-se necessária a aplicação de certa ‘limitação da cobrança da coparticipação’, corroborando essa afirmativa, cumpre apresentar o voto do Desembargador Carlos Aberto Alves da Rocha no recurso n. 1000147-03.2022: “Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento. No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial. No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo: “(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade,clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei. Eis a ementa do julgado, verbis: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade,clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. Nesse sentido, colaciono precedente, verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalaresquando redigida de forma clara e expressae em percentualrazoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Por tudo exposto, torna-se IMPERIOSO a limitação da cobrança da taxa de coparticipação a ser cobrada pela operadora do plano de saúde. O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, tem tido o entendimento, quanto a limitação da cobrança em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, cumpre a transcrição: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE AUTISMO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO LEGAL - COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DE CLÁUSULA CONTROVERTIDA - NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO INDENIZÁVEL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação em 30% (trinta por cento) do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.- (N.U 1009937-59.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 31/07/2023) Por fim, no que tange aos danos morais, diante da constatação de que a recusa ao tratamento não se revela genuinamente injusta ou abusiva, mas amparada em norma específica, aqui relativizada por conta da justificativa médica e do quadro de saúde do paciente, não cabe falar em prática de ato ilícito a justificar direito à indenização por danos morais. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por G. D. S. M. F. em face de UNIMED, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável e de condenar a ré a limitação de cobrança da taxa de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Ademais, determina-se a atualização do boleto/ cobranças ora emitido nos termos desta sentença. Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2º e 8º, do art. 85 do CPC, levando-se em conta a natureza da demanda, o bom trabalho desempenhado pelos advogados e o razoável tempo exigido para o seu serviço, devendo a sucumbência ser suportada em igual proporção entre as partes. Decorrido o prazo para eventual recurso e assim certificado pela Secretaria do Juízo, dê-se vista dos autos à parte autora para, querendo, executar a sentença, no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo recurso de apelação e apresentadas ou não as contrarrazões no prazo legal, à instância superior para os devidos fins. Ás providências. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se, expedindo o necessário. CUIABÁ, data e hora da assinatura eletrônica. Cristhiane Trombini Puia Baggio Juíza de Direito – Portaria TJMT/PRES n.º 28 de 10/janeiro/2024.

08/03/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO CORREGEDORIA GERAL DE JUSTIÇA NÚCLEO DE ATUAÇÃO ESTRATÉGICA - NAE SENTENÇA Processo: 1009286-10.2022.8.11.0041.. SENTENÇA I- G. D. S. M. F., menor devidamente representado por sua genitora, PATRICIA MELO DA FONSECA, devidamente qualificado nos autos, ajuizou Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela, em face da UNIMED, pessoa jurídica de direito, também qualificada nos autos. Em síntese, o autor alega que é usuário do plano de saúde, sendo que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, tendo sido requisitados pelos especialistas uma séries de terapias necessárias para o tratamento do menor, porém os atendimentos foram negados pelo plano, sob a alegação de que não estão inclusas no contrato. Posto isso, pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de que fosse determinado ao plano de saúde que custeasse o tratamento receitado, bem como a indenização pelos danos morais sofridos, no quantum de R$10.000,00 (dez mil reais). Ademais, pede a inversão do ônus da prova e junta documentos. O pedido de tutela de urgência foi deferido. – id. 79825302 Em contestação, alega que os métodos de tratamento pleiteados pelo autor não constam do rol de coberturas obrigatórias estabelecido pela ANS, esclarecendo que oferece plena cobertura para terapia ocupacional, nutrição e fonoaudiologia, nos termos do contrato e rol, através do método convencional, sendo que a parte autora, ao assinar o contrato, tinha plena ciência das limitações contratuais. Argumenta que a ANS possui competência para elaborar rol de procedimentos médicos de cobertura obrigatória através de sua diretoria colegiada e que esse rol é taxativo, de forma que para se estender a abrangência contratual para hipóteses não consagradas no rol só por meio de contratação adicional, nos termos do art. 2º da RN 428/2017. Aduz que a seguradora não está obrigada a credenciar profissionais especializados para realizar o tratamento da autora, também não podendo ser coagido a promover o ressarcimento dos valores na íntegra fora dos limites contratuais. Defende a regularidade do contrato firmado entre as partes, bem como não houve nenhum tipo de dano, sendo que dissabores experimentados em decorrência do exercício regular do direito (art. 188, I CC) da requerida em fazer valer as disposições do contrato, e da legislação pertinente, não podem ser qualificados como dano moral indenizável. - id. 81901550. Apresentada impugnação a contestação. – id. 87737592 Empós, a parte autora insurge ao feito, alegando que com o deferimento da tutela, as mensalidades do plano teve um considerável aumento de valor, posto isso, pugna para que seja determinada a requerida que suspensa a cobrança de taxa de coparticipação. - 113477384 É o relatório. Decido. II- E consonância com o art. 355, I, do Código de Processo Civil, não se justificando a dilação probatória por conta da natureza da causa, que se mostra passível de solução, com base na documentação trazida para os autos, o feito comporta o julgamento antecipado do mérito. Inicialmente, não há de se falar em dúvidas acerca da incidência do Código de Defesa do Consumidor na relação contratual celebrada entre as partes, uma vez que a parte autora, por meio de plano de saúde contratado, utiliza serviços médico-hospitalares, mediante contraprestação, que é o pagamento de mensalidade, conforme demonstrado na documentação que instrui a petição inicial, ficando EXPLÍCITA a relação consumerista. Acerca do tema, explica Claudio Bonato: “(...)a relação de consumo pode ser definida como “a relação jurídica existente entre consumidor e fornecedor, tendo como objeto a aquisição ou a utilização de produto ou serviço pelo consumidor.” Com isso, apesar de o Código de Defesa do Consumidor não conter norma jurídica conceitual, apresenta conceitos das espécies de sujeito e dos objetos da prestação dessa relação, quais sejam, produtos e serviços. (2004, pag. 19).” Com efeito, resulta caracterizada a relação de consumo, sendo o autor o consumidor, destinatário final do serviço, e a seguradora ré a fornecedora, conforme artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor. Tem-se como pacificado o entendimento jurisprudencial por meio das Súmulas 469 e 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula 469) “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608) Ademais, o contrato assinado pelas partes ser nitidamente de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilateral pela ré sem qualquer possibilidade de discussão acerca de seu conteúdo, ingressando a parte autora na relação contratual depois de o contrato se encontrar previamente confeccionado. Desse modo, para evitar que abusos sejam praticados, a legislação consumerista estabeleceu que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente na relação existente no contrato, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual. Merecem destaque os dispositivos 6º, V, e o 47 do Código de Defesa do Consumidor: “Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas; (...) VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências” “Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor” Conforme norteia a Constituição Federal, o direito à saúde é considerado direito social fundamental, posto que inserido no Título II, dos Direitos e Garantias Fundamentais, além de ser tido como direito subjetivo de todos e dever do Estado de protegê-lo e garanti-lo mediante políticas sociais e econômicas. É de se anotar, ainda, não obstante tais assertivas em torno dos direitos do paciente que ostenta um plano de saúde, a posição jurisprudencial acerca da afirmação de aplicação subsidiária do CDC diante da Lei Federal 9.656/98: “As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova.” (STJ, REsp 1673822/RJ, 3ª Turma, 15.3.2018, DJE 11.5.2018) “Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC).” (STJ, REsp 1679015/MS, Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 6.2.2018, DJE 15.2.2018) A requerida, no caso em concreto, alega que o tratamento pleiteado para o portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), extrapola as estipulações contratuais, não sendo o caso de cobertura pelo plano. Conforme narra a exordial e os documentos que ela acompanham, far-se-ia necessário que o menor fosse submetido regularmente a: a) Acompanhamento com psiquiatra infantil; b) Método Denver/ABA c)Fonoaudiologia especializada em DENVER/ABA d) Sessão com terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial - 2 sessões por semana c) Sessão com terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial. Sumariamente, a ré apoia-se na Lei 9.656/98, para justificar a recusa em conceder a cobertura necessária ao paciente/autor. Tal lei cuida acerca da amplitude da cobertura contratada e das exigências mínimas para tal cobertura, valendo lembrar que a referida lei, no art. 35-G, prevê que se aplicam subsidiariamente as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde coletivo e individual/familiar, o que levou o Superior Tribunal de Justiça a compreender que “toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art, 54, § 4º, do CDC)”, conforme julgado no REsp 167 REsp 1673822/RJ, Min. Paulo de Tarso Sanseverino e Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, 15.3.2018, DJE 11.5.2018. Pressupõe-se haver clareza no contrato quanto à restrição da cobertura do plano de saúde aos tratamentos previstos expressamente na Lei Federal n. 9.656/98. No entanto, tais exclusões, embora previstas no contrato, não estão autorizadas por lei, uma vez que a Lei Federal 9.656/98 – que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde ao excetuar a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar do plano-referência de assistência à saúde em seu art. 10, não contempla os procedimentos ligados a Fonoaudiologia, a Terapia Ocupacional e o tratamento em Psicologia. A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ao cuidar das coberturas assistenciais na Resolução Normativa 428, de 7 de novembro de 2017, elencou as exclusões assistenciais permitidas aos planos privados de assistência à saúde em seu art. 20, § 1º, não se referindo, também, aos tratamentos com fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia e afirmando, ainda, em seu art. 4º, I, que a atenção multiprofissional é um dos princípios da atenção à saúde na saúde suplementar, o que vai ao encontro da Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e que prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com o diagnóstico da doença: “Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;” Destaca-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que os planos de saúde podem até limitar contratualmente as doenças a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos, ainda que os experimentais, como se confere a seguir: “AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1014782/AC, Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, 17.8.2017, DJE 28.8.2017). Destaquei. No art. 10 da Lei 9.656/98, ressai a obrigatoriedade de cobertura assistencial às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, visualizando-se na CID 10 os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico não identificado e dentro dessa classificação (F84) os Transtornos Globais do Desenvolvimento, onde se insere, entre outros, o autismo infantil. Posto isso, sendo obrigatória a cobertura para a doença em si, não faria sentido a autorização de exclusão da cobertura para o tratamento indicado para a doença. A requeria não manifesta-se acerca da exclusão contratual dos tratamentos pleiteados, mas argumenta que o plano de saúde oferece plena cobertura para terapia ocupacional e fonoaudiologia nos métodos tradicionais, dando a entender que não possui em seu rol de profissionais, os específicos para o tratamento de crianças autistas, como pleiteado. Neste caso, dever da ré, bem como direito do autor o reembolso/custeio das despesas realizadas em clínica não credenciada pelo plano de saúde, por não ter sido ofertado por este o tratamento correspondente, revelando-se incoerente e notoriamente abusiva ao consumidor e, portanto, nula, nos termos do art. 51, II, do CDC, a cláusula contratual que restringe tal reembolso a situações de urgência ou emergência da utilização desses serviços não fornecidos pelo plano, conforme já decidido pelo STJ, para quem a aludida hipótese deve ser encarada como meramente exemplificativa: “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 17.2.2020, DJE 19.2.2020) Importante frisar que inexiste nos autos discussão acerca do diagnóstico da doença, da indicação ou sobre possível ineficácia do tratamento, o que remete à inquestionável aplicação do disposto no art. 3º, III, b, da Lei Federal 12.764/12, reproduzido mais acima e revela a absoluta desnecessidade de dilação probatória, conforme afirmado inicialmente, especialmente por conta da recomendação de início imediato do tratamento para ganhos maiores na qualidade de vida do paciente. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – AUTISMO – INDICAÇÃO DE CONSULTA COM MÉDICO ESPECIALISTA EM GENÉTICA MÉDICA E NEUROLOGIA PEDIÁTRICA – ESPECIALIDADES RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – LIMINAR DEFERIDA - PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Se o médico que assiste o paciente solicita a realização de consulta com profissional cujas especialidades sejam reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, incumbe à cooperativa custear o procedimento, devendo ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano.” (TJMT, N.U 1002495-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 10/06/2021) Com relação a cobrança de coparticipação. A requerida, no caso em concreto, alega que o contrato firmado entre as partes, prevê expressamente a cobrança de taxa de coparticipação, especialmente em terapias não previstas em seu rol de coberturas. Sumariamente, a ré apoia-se na Lei 9.656/98, para justificar a legalidade na cobrança. Tal lei cuida acerca da amplitude da cobertura contratada e das exigências mínimas para tal cobertura, valendo lembrar que a referida lei, no art. 16, VIII, prevê que a franquia deve indicar claramente em seu contrato acerca dos percentuais de coparticipação, o que foi feito. Posto isso, havendo a previsão contratual de cobrança de taxa de coparticipação, não há de se falar em abusividade. Não é possível a exclusão da cláusula de coparticipação pretendida pela autora, vez que isso implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, atribuindo a operadora do plano o inteiriço ônus dos custos do tratamento, acarretando consequentemente em um desequilíbrio contratual, possivelmente acarretando em prejuízos aos demais contratantes do plano. E sobre isso, o Superior Tribunal de Justiça, no TEMA 1.032, fixou a tese que afirma a não abusividade na cláusula de coparticipação, desde que informado ao consumidor, in verbis: RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: os contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP,Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) Em contrapartida, a cobrança da taxa sobre cada sessão de terapia necessária para o regular tratamento do paciente, eleva demasiadamente o valor da mensalidade do plano ora contratado. Portanto, faz-se necessária a aplicação de certa ‘limitação da cobrança da coparticipação’, corroborando essa afirmativa, cumpre apresentar o voto do Desembargador Carlos Aberto Alves da Rocha no recurso n. 1000147-03.2022: “Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento. No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial. No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo: “(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade,clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei. Eis a ementa do julgado, verbis: “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade,clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo. Nesse sentido, colaciono precedente, verbis: “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalaresquando redigida de forma clara e expressae em percentualrazoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)” Por tudo exposto, torna-se IMPERIOSO a limitação da cobrança da taxa de coparticipação a ser cobrada pela operadora do plano de saúde. O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, tem tido o entendimento, quanto a limitação da cobrança em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, cumpre a transcrição: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE AUTISMO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO LEGAL - COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DE CLÁUSULA CONTROVERTIDA - NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO INDENIZÁVEL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação em 30% (trinta por cento) do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.- (N.U 1009937-59.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 31/07/2023) Por fim, no que tange aos danos morais, diante da constatação de que a recusa ao tratamento não se revela genuinamente injusta ou abusiva, mas amparada em norma específica, aqui relativizada por conta da justificativa médica e do quadro de saúde do paciente, não cabe falar em prática de ato ilícito a justificar direito à indenização por danos morais. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por G. D. S. M. F. em face de UNIMED, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável e de condenar a ré a limitação de cobrança da taxa de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Ademais, determina-se a atualização do boleto/ cobranças ora emitido nos termos desta sentença. Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2º e 8º, do art. 85 do CPC, levando-se em conta a natureza da demanda, o bom trabalho desempenhado pelos advogados e o razoável tempo exigido para o seu serviço, devendo a sucumbência ser suportada em igual proporção entre as partes. Decorrido o prazo para eventual recurso e assim certificado pela Secretaria do Juízo, dê-se vista dos autos à parte autora para, querendo, executar a sentença, no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo recurso de apelação e apresentadas ou não as contrarrazões no prazo legal, à instância superior para os devidos fins. Ás providências. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se, expedindo o necessário. CUIABÁ, data e hora da assinatura eletrônica. Cristhiane Trombini Puia Baggio Juíza de Direito – Portaria TJMT/PRES n.º 28 de 10/janeiro/2024.

08/03/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(12)

Conclusão (para decisão)

Recebimento

Petição (Parecer de Mérito (MP))

Protocolo de Petição

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório

Mero expediente

Conclusão (para decisão)

Recebimento

Petição (Petição (outras))

Protocolo de Petição

Documento (Certidão)

Todas as movimentações(42)

Todos os documentos(27)