Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2208450/SP (2025/0133507-6)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADO: BRUNO TEIXEIRA MARCELOS - RJ136828
RECORRENTE: PEDRA GONCALVES DA SILVA
RECORRENTE: MARIA LUIZA DA SILVA
RECORRENTE: DANIEL CAETANO DA SILVA
RECORRENTE: ANA LUCIA DA SILVA PIGOLI
ADVOGADO: ANA LUCIA DA SILVA PIGOLI - SP389486
RECORRIDO: PEDRA GONCALVES DA SILVA
RECORRIDO: MARIA LUIZA DA SILVA
RECORRIDO: DANIEL CAETANO DA SILVA
RECORRIDO: ANA LUCIA DA SILVA PIGOLI
ADVOGADO: ANA LUCIA DA SILVA PIGOLI - SP389486
RECORRIDO: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADO: BRUNO TEIXEIRA MARCELOS - RJ136828
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, fundamentado na alínea “a” e “c” do permissivo constitucional, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 371-383, e-STJ): “OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de Saúde Autora que é portadora de adenocarcinoma pouco diferenciado (G3) com áreas de necrose em parênquima hepático e colangiocarcinoma intra e extra hepático bem diferenciado e pretende a cobertura de tratamento com uso de Durvalumabe Sentença de procedência para tornar definitiva a tutela antecipada, para condenar a ré a fornecer e custear o os medicamentos, conforme prescrição médica, e ao pagamento de danos morais à beneficiária autora Irresignação da ré Aplicação das regras do CDC Alegação de que o procedimento prescrito seria experimental e não estaria no rol da ANS, motivo pelo qual é contratualmente excluído Negativa que contraria o Código de Defesa do Consumidor Aplicação da Súmula 102 deste E. TJSP Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde - Recente alteração legislativa, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo a obrigatoriedade de autorização de tratamentos e procedimentos, ainda que não incluídos no rol da ANS, quando exista comprovada eficácia - Danos morais que não restaram configurados - Mero inadimplemento contratual - Ausência de violação a direitos da personalidade - Recurso parcialmente provido.” Opostos embargos de declaração, foram rejeitados (fls. 510-513, e-STJ). A parte recorrente aponta violação aos arts. 10, § 4º da Lei 9.656/98, e art. 1.022, II do CPC. Sustenta, em síntese: a) a nulidade do acórdão em razão de omissão acerca da aplicação do art. 10, VI e § 4º da Lei 9.656/98; b) a tese de que o rol da ANS é taxativo e não meramente exemplificativo, e que a negativa de cobertura do medicamento Durvalumabe é lícita, pois não há comprovação de eficácia científica; c) a violação ao contrato e normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, argumentando que o procedimento pleiteado não possui previsão no rol da ANS, o que afasta a obrigação de cobertura. Contrarrazões apresentadas às fls. 351-367, e-STJ. É o relatório. Decido. O inconformismo não merece prosperar. 1. Inicialmente, pontua-se que, consoante a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, não se pode confundir decisão contrária ao interesse da parte com ausência de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional. Salienta-se, ademais, que o magistrado não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos trazidos pela parte, desde que, em sua decisão, discorra sobre todas as questões fundamentais para a correta solução da controvérsia. No caso em tela, verifica-se que o Tribunal de origem expressamente reconheceu o dever de cobertura do fármaco para o tratamento de câncer. Assentou que o uso off label não afasta a necessidade de custeio. Nota-se, portanto, que as alegações vertidas pela insurgente não denotam omissões, contradições ou obscuridades do aresto impugnado, mas tão somente traduzem seu inconformismo em relação ao acolhimento da tese jurídica defendida pela parte adversa. Assim, não há se falar em violação ao art. 1022 do CPC/2015 na espécie, uma vez que a Corte local, de modo satisfativo e sólido, apreciou todos os pontos necessários para o julgamento do caso. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 489, § 1º, DO CPC/2015 E AO ART. 93, IX, DA CF/88. DECISÃO MONOCRÁTICA - ORA AGRAVADA - DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL QUE EXAMINOU OS PONTOS ESSENCIAIS AO DESLINDE DA CONTROVÉRSIA. ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO AOS ARTS. 139, I, E 373, II, DO CPC/2015 E ART. 324 DO CÓDIGO CIVIL. PRETENSÃO DE REDISCUTIR MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Os vícios a que se refere o art. 1.022 do CPC/2015 - art. 535 do CPC/73 - são aqueles que recaem sobre ponto que deveria ter sido decidido e não o foi, e não sobre os argumentos utilizados pelas partes, de modo que não há falar em omissão simplesmente pelo fato de as alegações deduzidas não terem sido acolhidas pelo órgão julgador. Na espécie, deve ser rejeitada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois não existem vícios no v. acórdão estadual, que examinou os pontos essenciais ao desate da lide. (...) 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1015125/AC, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 24/04/2018) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - ACÓRDÃO DESTE ÓRGÃO FRACIONÁRIO QUE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO REGIMENTAL, MANTENDO A DELIBERAÇÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DO EXECUTADO PARA EXCLUIR A VERBA HONORÁRIA DA CONDENAÇÃO. INSURGÊNCIA DO EXEQUENTE. 1. Violação ao artigo 535 do CPC/73, atual 1.022 do NCPC, não configurada. Acórdão desta Corte Superior que analisou detidamente todos os pontos necessários ao deslinde da controvérsia. Recurso dotado de caráter meramente infringente. (...) 4. Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgInt no AREsp 156.220/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. De igual modo, não prospera a alegação de ausência de dever de cobertura, suscitada com base nas alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. De acordo com a jurisprudência do STJ, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. DANO MORAL. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Regorafenibe para tratamento de neoplasia maligna e ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa de cobertura. 2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do medicamento, necessário para tratamento quimioterápico, conforme prescrição médica, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 3. A Corte estadual concluiu pela abusividade da recusa de cobertura, fundamentando-se na indispensabilidade do medicamento para o tratamento do autor, na previsão da Lei n. 14.454/2022, que superou a taxatividade do rol da ANS, e na ineficácia de outros tratamentos. Manteve a condenação por danos morais. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar, com base na ausência de previsão no rol da ANS, a cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer; e (ii) saber se está caracterizado o dano moral decorrente da recusa de cobertura do medicamento, tendo em vista o agravamento do quadro emocional do paciente. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 6. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional e aflição ao segurado, caracteriza dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. 7. O reexame de provas para afastar a condenação por danos morais encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ, sendo inviável em recurso especial. 8. A fixação do valor da indenização por danos morais, quando moderada e proporcional, não é passível de revisão pelo STJ, salvo em casos de irrisoriedade ou exorbitância. 9. A deficiência na fundamentação recursal quanto aos arts. 14 do CDC e 422 do CC impede o conhecimento do recurso especial, conforme a Súmula n. 284 do STF. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independentemente da natureza do rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, causando abalo emocional ao segurado, caracteriza dano moral. 3. O reexame de provas para afastar a condenação por danos morais é inviável em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI e § 13, I e II; Lei n. 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; Código Civil, arts. 186, 188, 422, 927, 884 e 944. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.091.135/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.961.491/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023. (REsp n. 2.102.392/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que negou seguimento a recurso especial, o qual visava reformar acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. O acórdão recorrido determinou a obrigação de plano de saúde em fornecer medicamento "Vismodegibe" para tratamento de carcinoma basocelular localmente avançado, recusado pela operadora. 2. A decisão de primeira instância foi mantida pelo Tribunal de Justiça, que considerou a recusa de cobertura indevida, em consonância com a jurisprudência do STJ, que determina a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos, independentemente de estarem no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento antineoplásico não incluído no rol da ANS, mas prescrito para tratamento de câncer, considerando a jurisprudência do STJ e a legislação vigente. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do STJ estabelece que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para tratamento de câncer, sendo obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos. 5. A recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando o medicamento é prescrito por médico e registrado na ANVISA, é considerada abusiva, especialmente quando o medicamento é a única alternativa terapêutica disponível. 6. A decisão agravada está em consonância com a jurisprudência do STJ, que determina a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos para tratamento de câncer, mesmo que não estejam no rol da ANS, incidindo a Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.749.939/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.) Destaque-se, por oportuno, que, segundo a jurisprudência do STJ, o simples fato de o fármaco ser utilizado off label não afasta a necessidade de custeio. Precedente: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. RECUSA ABUSIVA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer em que a parte autora pleiteou o fornecimento de medicamento coadjuvante ao tratamento oncológico de câncer de mama, recusado pela operadora do plano de saúde. 2. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora do plano a fornecer o medicamento ácido zoledrônico e a indenizar por danos morais. A Corte estadual manteve a condenação, destacando a abusividade da recusa sob o argumento de natureza experimental e reduziu o quantum indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer, sob o argumento de uso off-label ou experimental e não previsto no rol da ANS. 4. Outra questão em discussão é a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do STJ estabelece que é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, imprescindíveis à saúde do beneficiário. 6. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais, conforme entendimento do STJ. 7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10 mil foi considerado proporcional e adequado, não havendo excepcionalidade que justifique revisão pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de câncer, mesmo em uso off-label. 2. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 35-C; CDC, arts. 4º, 14, 47, 51, IV; CC, arts. 421, 422, 186, 927, 944. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17.4.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.091.135/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4.12.2023. (REsp n. 2.058.199/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 21/3/2025.) No caso em tela, nota-se que a Corte local consignou a ilegalidade da negativa de cobertura de medicamento antineoplásico, nos seguintes termos (fls. 374-375, e-STJ): Como se verificada leitura dos autos, a autora foi diagnosticaada como portadora de adenocarcinoma pouco diferenciado (G3) com áreas de necrose em parênquima hepático e colangiocarcinoma intra e extra hepático bem diferenciado- CID 10: C 24 (fls. 20/24 e 39/46). Destarte, foi-lhe prescrito tratamento com quimioterapia e imunoterapia (fls. 17/18), com a utilização de medicamentos, dentre os quais DURVALUMABE (fls. 136/139). Após agendamento para início do tratamento (fls. 19/20), o plano de saúde se recusou em proporciona-lo sob o argumento de que o medicamento Durvalumabe não é recomendável para o tipo de tratamento, por ser medicamento off label e sem comprovação de eficácia (fl. 135). Dessa forma, se afigura abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento expressamente indicado à autora pelo relatório médico em fls. 20/24 e 39/46), nos termos do artigo 51, § 1º, inciso III, do CDC, conforme bem asseverado pela r. sentença. Assim, considerando-se a jurisprudência desta Corte sobre o tema, inviável o acolhimento do apelo. 3. Ante o exposto, com fulcro no art. 932 do CPC/2015 c/c Súmula 568/STJ, nego provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) o valor dos honorários advocatícios arbitrados na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC/2015. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI