Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2209019/MT (2025/0137725-0)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
RECORRENTE: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADO: EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - MT010871
RECORRIDO: RUBENS GATTASS
ADVOGADOS: RICARDO AMBROSIO CURVO FILHO - MT022120
JULIANA SALES PAVINI - MT020212
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da CF, contra acórdão do TJMT assim ementado (fls. 433-435): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS MÉDICOS ESSENCIAIS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos do autor, beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, para condenar a apelante à obrigação de autorizar e custear procedimentos médicos necessários para tratar miocardiopatia isquêmica grave. A sentença determinou a cobertura integral dos procedimentos indicados por médico assistente. 2. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa da operadora de plano de saúde com base na DUT e no rol da ANS se sustenta juridicamente frente à prescrição médica assistente; e (ii) estabelecer a prevalência da indicação médica do profissional responsável sobre a conclusão de junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS é considerado taxativo, mas pode ser mitigado em situações que preencham critérios como a ausência de tratamento convencional eficaz e a comprovação da eficácia do procedimento solicitado com base em evidências médicas. 4. As Diretrizes de Utilização (DUT) funcionam como instrumentos organizadores e não podem restringir acesso a procedimentos essenciais ou terapias alternativas comprovadas como eficazes. 5. É entendimento pacífico que o médico assistente possui melhores condições técnicas para determinar o tratamento mais adequado, sendo indevida a negativa do plano de saúde em autorizar procedimento necessário e indicado. 6. A jurisprudência e a legislação, como o Código de Defesa do Consumidor, priorizam a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, especialmente em relação à preservação de direitos fundamentais como vida e saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, mas admite mitigação em casos que envolvam ausência de alternativas eficazes e necessidade médica comprovada. 2. As Diretrizes de Utilização (DUT) não podem limitar o acesso a tratamentos essenciais indicados por médico assistente. 3. O médico assistente do paciente tem prevalência técnica sobre a junta médica da operadora na escolha do tratamento mais adequado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35; Lei nº 14.454/2022, art. 10, § 13; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 24.04.2024; TJ-MT, Apelação Cível nº 1022645-18.2020.8.11.0002, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 22.09.2021. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 465-469). Nas razões apresentadas (fls. 479-497), a recorrente aponta dissídio jurisprudencial e contrariedade aos arts. 421, parágrafo único, e 422 do CC/2002 e 35-F da Lei n. 9.656/1998, afirmando ser legítima a limitação da cobertura da cirurgia cardíaca descrita na inicial, pois o mencionado custeio não estaria previsto das diretrizes – de natureza taxativa – de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Acrescenta que "todas as solicitações como a da parte recorrida passam por análises técnicas, sob pena de se permitir solicitações desnecessárias e indiscriminadas. Nesse ínterim, houve divergência técnica assistencial, razão pela qual houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual foi desfavorável ao procedimento solicitado pela parte recorrida" (fl. 489). O recurso foi admitido na origem (fls. 510-512). É o relatório. Decido. A fim de afastar o abuso advindo da recusa de custeio do procedimento cirúrgico mencionado na inicial, a recorrente apontou violação dos arts. 421, parágrafo único, e 422 do CC/2002 e 35-F da Lei n. 9.656/1998. Ocorre que tais dispositivos legais, isoladamente, não possuem o alcance normativo pretendido, porque não tratam especificamente da amplitude de cobertura dos planos de saúde, tampouco da natureza jurídica do rol de procedimentos e eventos da ANS. Dessa forma, a fundamentação recursal mostra-se deficiente e atrai, por analogia, a Súmula n. 284/STF. Nesse aspecto: AgInt no AgInt no AREsp n. 984.530/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/9/2017, DJe 20/10/2017, e AgInt no REsp n. 1.505.441/SC, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2017, DJe 2/8/2017. A Corte local não se manifestou quanto aos arts. 421, parágrafo único, e 422 do CC/2002 e 35-F da Lei n. 9.656/1998 sob o ponto de vista da parte recorrente. Dessa forma, sem terem sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, as matérias contidas em tais dispositivos carecem de prequestionamento e sofrem, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF. Diante do exposto, NÃO CONHEÇO do recurso especial. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA