Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2051316/ES (2023/0038755-7)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: THIAGO CARVALHO DE OLIVEIRA - ES011587
RENAN SALES VANDERLEI - ES015452
NAIARA NUNES LOUREIRO DE ARAÚJO - ES023765
CAROLINE ZAMBON MORAES - ES030672
FRANCIELLI RAMOS BRUNI - ES032460
MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO - ES031947
VITOR SPELTA DEL CARO - ES026004
VIRGINIA VARGAS RIGO HERZOG - ES034910
BRUNELLA SILVA VAGO - ES023843
BÁRBARA HATUM SIQUEIRA - ES026227
RECORRIDO: HENRIQUE CLEBER SIMOES SOBRINHO
ADVOGADO: DANIEL RESENDE ZAVATARIO SIMOES - ES024628
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, com fundamento no art. 105, III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada, negou provimento à apelação, mantendo a decisão que condenou a recorrente a autorizar o fornecimento do serviço de atendimento domiciliar ao autor nas mesmas condições prescritas pelo médico assistente, nos termos da seguinte ementa (fls. 353-354): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR - PROCEDIMENTO COBERTO - ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO QUE CABE AO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE E NÃO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia dos autos cinge-se na verificação se a recusa, pelo plano de saúde, do fornecimento do serviço de atendimento domiciliar ao autor é devida. 2. A negativa de Autorização de Procedimento, fornecida pelo plano encontra-se fundamentada na afirmativa de que o fornecimento de atendimento domiciliar não compõe o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. Constata-se que o autor demonstrou ter recebido diagnóstico de “Neuromielite Óptica associada a Paresia Cural Espástica”, necessitando ser submetido a constante tratamento desta patologia por meio de sessões de fisioterapia. 4. Há prova documental nos autos, além de solicitação e justificativa médica, demonstrando a necessidade e importância do atendimento domiciliar ao autor. Por outro lado, a negativa do plano de saúde resume-se a não previsão em protocolo da ANS (fl.25). 5. Conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. 6. Recurso não provido. A recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 1º, § 1º, e 12 da Lei 9.656/1998, além dos arts. 1º e 3º da Lei 9.961/2000. Argumenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, conforme entendimento pacificado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, e que a decisão desconsidera o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde e a segurança jurídica. Aduz, ainda, que a negativa de cobertura para fisioterapia domiciliar está amparada por parecer técnico da ANS que define o home care como alternativa à internação particular, não havendo indicação de internação do recorrido. Contrarrazões ao recurso especial às fls. 467-471, nas quais foi requerida a majoração da verba honorária sucumbencial. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Cuida-se, neste caso, de ação ajuizada por Henrique Cleber Simões Sobrinho contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico (fls. 1-17), visando à obtenção de fisioterapia domiciliar e indenização por danos morais, por ter seu pedido de tratamento domiciliar negado pela ré, sob a alegação de ausência de previsão contratual e normativa da ANS. Em primeira instância, o juiz julgou parcialmente procedente o pedido (fls. 306-319), sob o fundamento de que a cláusula contratual que exclui o atendimento domiciliar é abusiva, pois o tratamento é essencial para a saúde do autor e foi prescrito por médico. Interposta apelação (fls. 350-360), o Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo negou provimento ao recurso, mantendo a sentença, sob o fundamento de que o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo-lhe decidir qual o melhor tratamento para sanar ou minimizar a enfermidade. De início, registro que, conforme assentado em diversos precedentes, os serviços de home care caracterizam-se como alternativa à internação hospital, nos casos em que o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada (cf. AgInt no REsp n. 2.099.671/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 14/8/2024; e AgInt no REsp n. 2.008.468/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023). Nesse contexto, a jurisprudência desta Corte tem determinado a observância das seguintes diretrizes para o deferimento do tratamento domiciliar: "(i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital" (REsp n. 1.662.103/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/12/2018, DJe de 13/12/2018). Nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça reconhece a necessidade de observância da previsão contratual ou negociação entre as partes. Confira-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO PEDAGÓGICO DOMICILIAR. PREVISÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 64. JORNADAS DO DIREITO DA SAÚDE CNJ. 1. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". 2. Nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, como na hipótese da pretendida assistência pedagógica domiciliar, deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.668/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) Também nesse sentido, aplica-se o teor do Enunciado n. 64 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ: "A atenção domiciliar depende de cobertura contratual e indicação clínica, podendo ser prestada nas modalidades de assistência domiciliar e internação domiciliar. A atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último" (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18/3/2019). Na hipótese dos autos, tendo sido comprovado que o autor não necessita do atendimento home care em regime de internação domiciliar, não se mostra abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer atendimentos domiciliares. Em face do exposto, dou provimento ao recurso especial, a fim de julgar improcedentes os pedidos da inicial. Responderá o autor pelo pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o proveito econômico pretendido pela parte, nos moldes do previsto pelo art. 85, §§ 2º, I a IV, do CPC, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI