Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2127776/MG (2024/0070693-0)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: JOSÉ FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG074659
PEDRO AUGUSTO COELHO FURTADO - MG184663
RECORRIDO: EDNA GOULART MORAIS
ADVOGADO: ADAILTON BORGES DE OLIVEIRA - MG085419
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão com a seguinte ementa (fl. 412): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NINTEDANIBE (OFEV). TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. ROL TAXATIVO DA ANS. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECUSA ILÍCITA. - No julgamento do EREsp 1.886.929/SP, a Segunda Seção do STJ entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde - ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. - A ausência de previsão de determinado procedimento na lista estabelecida pela ANS, por si só, não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, pois o rol elaborado prevê procedimentos mínimos a serem cobertos pela operadora, sendo ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material essencial para preservar a saúde do pacie nte. - De acordo com o entendimento exarado pelo STJ, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente" (REsp 1.053.810/SP). Nas razões do recurso especial, a parte agravante aponta violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, 12 e 16, VI, da Lei n. 9.656/98; arts. 4º e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, art. 489, § 1°, III, do Código de Processo Civil; bem como divergência jurisprudencial. Argumenta, em síntese, não possuir a obrigação legal ou contratual de custear o medicamento OFEV, considerando que não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, tendo este natureza taxativa, segundo a jurisprudência desta Corte. Não foram apresentadas contrarrazões. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, na qual a autora busca provimento jurisdicional que determine à ré o fornecimento do medicamento denominado OFEV (Nintedanibe 150mg), para tratamento de fibrose pulmonar idiopática. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência deferida, determinando a cobertura do medicamento OFEV, pela ré, em quantidade suficiente para atender à indicação médica. Ao analisar o recurso de apelação da parte ré, o Tribunal estadual manteve a sentença. Inicialmente verifico que não houve ausência de fundamentação na apreciação da questão suscitada. A Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação, situação que afasta o argumento de violação do art. 489 do CPC/2015. Quanto ao mérito, a Corte local concluiu ter sido indevida a negativa da recorrente em custear o medicamento OFEV solicitado pela autora, para tratamento de fibrose pulmonar idiopática. Observa-se que se trata de um medicamento registrado na ANVISA como antineoplásico, constando da própria bula que é indicado para pacientes com fibrose pulmonar idiopática, outras doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crônicas com fenótipo progressivo, bem como para pacientes com "câncer de pulmão não pequenas células" (CNPC). No caso em análise, apesar de o medicamento não estar sendo direcionado ao tratamento de câncer, encontra-se abrangido pela exceção do artigo 10, VI, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre a não obrigatoriedade em custear o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12”, que versa sobre medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Nesse contexto, a jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que: "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Ao analisar casos semelhantes ao dos presentes autos, que trataram do mesmo medicamento (OFEV) indicado para a mesma patologia (fibrose pulmonar), a Quarta Turma desta Corte Superior concluiu ser abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde de medicamento antineoplásico oral, devidamente registrado na ANVISA. Confira-se (grifo acrescentado): CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO DE INADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. No caso em exame, todavia, o fármaco prescrito pelo médico assistente é um antineoplásico oral, devidamente registrado na ANVISA, com expressa indicação para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde, com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, sem a devida indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.483.974/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 19/4/2024.) DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV). PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. No caso em exame, todavia, o fármaco prescrito pelo médico assistente é um antineoplásico oral, devidamente registrado na ANVISA, que consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento de câncer de pulmão, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde com base somente no não enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS para tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática, sem indicação, em contrapartida, de tratamento alternativo eficaz e seguro para a enfermidade do paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.922.396/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2024, DJe de 22/6/2023.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide, no caso, a Súmula 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI