Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2208782/SP (2025/0136033-2)
RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADO: LUIZ FELIPE CONDE - SP310799
RECORRIDO: AUGUSTO SERGIO DE ALMEIDA SICOLI
ADVOGADO: REGINA HITOMI NEBUYA MIYAKI - SP166923
DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., fundamentado exclusivamente na alínea “a” do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 03/10/2024. Concluso ao gabinete em: 28/04/2025. Ação: de obrigação de fazer, ajuizada por AUGUSTO SERGIO DE ALMEIDA SICOLLI, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., na qual requer a autorização e custeio do tratamento com Lutécio 177-PSMA, necessário em razão de seu diagnosticado de adenocarcinoma de próstata. Sentença: julgou procedentes os pedidos, para: i) autorizar e custear o tratamento na forma prescrita até a alta médica; ii) custear todas as despesas médicas relacionadas ao procedimento, durante todo o período necessário para o tratamento; iii) fixar multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) limitada ao valor do tratamento. Acórdão: negaram provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. Pretensão do autor de obter a condenação da requerida ao fornecimento do medicamento Lutécio 177-PSMA a cada seis semanas, por seis aplicações. Sentença de procedência. Insurgência da requerida com fundamento de que não consta no rol de medicamentos obrigatórios da ANS. Não acolhimento. Negativa de cobertura indevida e abusiva. Inteligência do CDC. Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde do contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Precedentes. Medicamento, embora não tenha registro válido na ANVISA, possui autorização de importação, em caráter excepcional, na forma de cloreto de lutécio-177 (processo nº 25351.924164/2020-27), inserindo-se a hipótese dos autos na exceção expressamente disciplinada no corpo do próprio acórdão do recurso repetitivo (Tema nº 990 do STJ), em que se autoriza excepcionalmente a importação de medicamento estrangeiro desprovido de registro na ANVISA desde que haja previsão normativa autorizativa. Sentença mantida. Recurso não provido. (e-STJ, fls. 532/533) Embargos de Declaração: opostos por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., foram rejeitados. Recurso especial: alega violação dos arts. 373, 1.022, II, 1.039 e 927, III do CPC; art. 10, § 13, I e II, inciso V da Lei nº 9.656/98; 12 e 66 da Lei 6.360/76; art. 10, inciso V da Lei 6.437/76. Além da negativa de prestação jurisdicional, aduz que não pode ser instada a pagar medicamentos importados e sem registro na ANVISA, pois a lei expressamente afasta essa obrigação. Alega que o STJ firmou tese no julgamento dos recursos especiais repetitivos (Tema 990) de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA e sem parecer favorável da CONITEC. Afirma que existindo normas conflitantes, deve prevalecer a Lei 9.656/98. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: REsp n. 2.095.460/SP, Terceira Turma, DJe de 15/2/2024 e AgInt no AREsp n. 2.325.175/SP, Quarta Turma, DJe de 21/12/2023. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente acerca da obrigatoriedade do custeio do medicamento, inclusive mencionando a excepcionalidade da importação de medicamento estrangeiro desprovido de registro na ANVISA desde que haja previsão normativa autorizativa, de maneira que os embargos de declaração opostos pela parte agravante, de fato, não comportavam acolhimento. Ademais, a questão levantada no apelo especial acerca da ausência de provas não foi abordada em sede de embargos de declaração. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da obrigação de a operadora custear o tratamento contra o câncer A Corte de origem, ao julgar o recurso de apelação interposto pela recorrente, concluiu que: Apura-se, no caso concreto, que o autor, portador de Adenocarcinoma de próstata Gleason 8 (4+4) EC IV (osso) Cid-10:C61, em tratamento desde 2019 e que já se submeteu a inúmeros tratamentos, tais como: Enzalutamida, RDT Estereotatica, Xofigo, Abiratenona, Docetaxel, sem sucesso em razão da progressão da doença óssea sintomática (fls. 39/40), recebeu prescrição de utilização do medicamento Lutécio 177-PSMA emissor de radiação beta, a cada 6 semanas por 6 doses (fl. 39). Incontroversa a prescrição do médico especialista e a necessidade de inclusão do fármaco ao esquema terapêutico do beneficiário e, havendo previsão contratual para tratar as doenças que a acometem, não cabe à operadora definir o tratamento que se deve adotar, nem o material ou medicação que nele será empregado, mas ao profissional que assiste e acompanha o paciente, pessoa habilitada para tanto. Ademais, a 2ª Turma do STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1.889.704, fixou as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Assim, a despeito da ausência de previsão dos fármacos no rol taxativo de procedimentos obrigatórios da ANS, consta do relatório médico a justificativa técnica para seu fornecimento, fundada na eficácia do tratamento à luz da medicina de evidências, assim como o registro da inexistência de “outras alternativas”, já que o paciente já realizou, sem sucesso, todo o tratamento padrão para sua doença. Dessa forma, reputo, ainda, tratar-se de situação excepcional que demanda a cobertura do medicamento indicado. Outrossim, não pode prevalecer a recusa da ora apelante, sob a justificativa que o medicamento não está previsto no rol da ANS, porquanto compete tão somente ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente, sem que a apelante tenha demonstrado, por sua vez, a existência de alternativas terapêuticas ao tratamento prescrito; além disso, havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido. Ademais, o medicamento, embora não tenha registro válido na ANVISA, possui autorização de importação, em caráter excepcional, na forma de cloreto de lutécio-177 (processo nº 25351.924164/2020-27), inserindo-se a hipótese dos autos na exceção expressamente disciplinada no corpo do próprio acórdão do recurso repetitivo (Tema nº 990 do STJ), em que se autoriza excepcionalmente a importação de medicamento estrangeiro desprovido de registro na ANVISA desde que haja previsão normativa autorizativa. E, de acordo com o Processo da ANVISA nº 25351.904822/2022-263, Expediente nº 1524296/22-8, que analisou o pleito de importação do radiofármaco PSMA-177Lu: “O Cloreto de Lutécio é um isótopo radioativo cuja aplicação é destinada a terapias radioisotópicas, procedimentos utilizados em pacientes com tumores de próstata resistentes à castração”, sendo este exatamente o caso do apelado. Referido parecer da ANVISA ainda esclarece que o 177Lu-PSMA “além de ser usado em pacientes com metástases ósseas, é usado também em pacientes com metástases viscerais e em linfonodos, pois essas regiões super expressam o antígeno de membrana específico para próstata (PSMA), direcionando a elas o 177Lu- PSMA. Dessa forma, não há outros produtos regularizados pela Anvisa com as mesmas indicações de uso no mercado nacional”. Outrossim, a recusa ofende o próprio objeto do contrato e coloca o consumidor em extrema desvantagem, sendo nula de pleno direito qualquer disposição em sentido contrário, consoante artigo 51, “caput”, IV, e §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. (e-STJ, 535/537) Diante desse contexto, constata-se que o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte, no sentido de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, 3ª Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, 3ª Turma, julgado em 28/9/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, 4ª Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, 4ª Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 28/5/2020), especialmente porque, na hipótese, o medicamento se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde da beneficiária. Outrossim, ambas as Turmas que compõe a 2ª Seção do STJ entendem que, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, há obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para o tratamento de câncer. Confira-se, a propósito, os seguintes precedentes: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. MEDICAMENTO IMPORTADO SEM REGISTRO NA ANVISA. EXCEPCIONAL AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 3. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 4. "Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023). 5. Para a jurisprudência do STJ, "a autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76" (REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021). 6. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "é abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado" (AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 7. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do tratamento para o câncer, mediante a prescrição de medicamento de importação autorizada pela ANVISA, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 8. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 9. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no REsp 2.081.029/SP, Quarta Turma, DJe de 3/11/2023 – sem destaques no original) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 568/STJ. INCIDÊNCIA. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. 3. A decisão agravada está em consonância com o entendimento dominante deste STJ, ratifico como fundamento a Súmula n. 568/STJ. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.129/SC, Terceira Turma, DJe de 5/6/2024, – sem destaques no original) Logo, não merece reforma o acórdão recorrido, incidindo, na espécie, a Súmula 568/STJ. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, “a”, do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o valor da causa (e-STJ fls. 539) para 14% (quatorze por cento). Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
NANCY ANDRIGHI