Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2183685/SP (2024/0445683-8)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
RECORRENTE: CAIXA BENEF DOS FUNC DO BCO DO EST DE SAO PAULO CABESP
ADVOGADOS: MIRELLE CONEJERO MORALES - SP235077
TIAGO POLTRONIERI RODRIGUES - SP291297
RECORRIDO: MIRIAM CELESTE GUIMARAES MATOS
ADVOGADO: ALEX FABIANO OLIVEIRA DA SILVA - SP183005
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJSP assim ementado (fl. 200): APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de fornecimento ao medicamento Voriconazol para tratamento de aspergilose pulmonar. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Prescrição médica inicial para aplicação endovenosa do medicamento, em ambiente hospitalar, que veio a se tornar contraindicada no curso do tratamento que era custeado pelo plano de saúde. Continuidade do tratamento em domicílio com o mesmo medicamento via oral. Recusa de cobertura injustificada. Hipótese que se assemelha às exceções legais que estabelecem a obrigatoriedade de cobertura aos tratamentos domiciliares de uso oral (art. 12, I, "c" e II, "g", Lei n. 9.656/1998). Obrigação de custeio do medicamento prescrito corretamente reconhecida, em conformidade com a jurisprudência deste Eg. TJSP. Dano moral configurado em face das circunstâncias mais gravosas que envolveram a recusa em questão. Indenização devida. Adoção dos fundamentos da sentença como razão de decidir, nos termos do art. 252 do RITJSP. Recurso desprovido. Nas razões do especial (fls. 208-225), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a parte recorrente aponta ofensa aos arts. 10, VI, e 12, I, "c", e, II, "g", da Lei n. 9.656/1998, afirmando ser possível limitar o custeio de medicamento de uso domiciliar integrante do tratamento de aspergilose pulmonar, pois o mencionado custeio não seria previsto no rol – de natureza taxativa – de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que teria natureza taxativa. Ao final, requer a reforma do aresto impugnado e, por conseguinte, o decreto de improcedência da demanda. Foram ofertadas contrarrazões (fls. 230-242). Decisão pela admissibilidade do recurso às fls. 243-244. É o relatório. Decido. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Do mesmo modo: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno provido. (AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.124.296/GO, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.) RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.071.955/RS, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024.) O TJSP dissentiu de tal entendimento, porque condenou a recorrente ao custeio do medicamento – de uso domiciliar – descrito na exordial. Confira-se (fls. 202-205): Apesar de, em regra, serem excluídos da cobertura dos planos de saúde os medicamentos de uso oral domiciliar (art. 10, VI, Lei n. 9.656/1998), por não ser plausível, como alegado pela recorrente, o custeio de simples analgésicos e antiobióticos, que podem ser encontrados em qualquer drogaria, a hipótese destes autos é distinta. Conforme bem observado pelo eminente magistrado, a segurada fora diagnosticada com doença grave e iniciou o tratamento com o medicamento prescrito em ambiente hospitalar, o que estava sendo devidamente custeado pela entidade de autogestão. Todavia, tornando-se a aplicação endovenosa contraindicada à paciente, foi-lhe prescrita pela médica responsável a continuidade do tratamento com a mesma droga, mas por via oral, não se justificando a alteração da postura da seguradora e a recusa ao fornecimento do medicamento receitado: [...] Nessas circunstâncias, mais se aproxima o presente caso ao racional das exceções legais, pela obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos domiciliares de uso oral (art. 12, I, "c" e II, "g", Lei n. 9.656/1998), distanciando-se da regra geral, que a exclui, acrescentando-se o julgado que segue transcrito àqueles mencionados na r. sentença, como representativos da jurisprudência desta Egrégia Corte pela obrigação de custeio do medicamento em questão (fls. 151/152): Em tais condições, impõe-se a reforma do aresto impugnado, a fim de excluir o dever de a recorrente custear o fármaco mencionado. Descaracterizado o inadimplemento imputado à recorrente, não há falar em danos morais. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de excluir o dever de a recorrente custear o medicamento descrito na exordial e para afastar os danos morais, julgando, por consequência, improcedente a demanda autoral. Condeno a parte recorrida no pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado do proveito econômico, a ser apurado em liquidação de sentença, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Deferida a gratuidade da justiça na instância de origem (fl. 73), deve ser observada a regra do § 3º do art. 98 do CPC/2015. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA