Procedimento Comum Cível 0006608-13.2018.8.19.0023 - STJ

Procedimento Comum Cível 0006608-13.2018.8.19.0023 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2191190/RJ (2025/0003234-4) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI RECORRENTE: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA ADVOGADOS: GUSTAVO SICILIANO CANTISANO - RJ107157 LUCIANA DOS SANTOS CARVALHO REZENDE - RJ200777 RECORRIDO: T B P REPRESENTADO POR: T C B P ADVOGADO: ANA IZABEL CARVANA DE HOLLANDA - RJ110723 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED SÃO GONÇALO NITERÓI SOCIEDADE COOPERTIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA, com fundamento no art. 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (fls. 1389-1390, e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOR, ATUALMENTE COM 08 ANOS DE IDADE DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NA INFÂNCIA, HEMIPARESIA DIREITA E MICROCEFALIA, COM ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO POR MAL FORMAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO CORTICAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O INFANTE QUE DEVE SER REALIZADO COM AS TÉCNICAS INDICADAS E AS CARGAS HORÁRIAS ADEQUADAS, NOS MOLDES PRESCRITOS PELO MÉDICO DO DEMANDANTE. CONTRATO SUBMETIDO AOS PRINCÍPIOS PROTETIVOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REVELA-SE ABUSIVA CLÁUSULA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO Nº 340 DA SÚMULA DO TJERJ. AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE DEVEM DISPONIBILIZAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E INDISPENSÁVEIS À MANUTENÇÃO DA SAÚDE DOS BENEFICIÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR QUE ALÉM DE CONTRARIAR O DEVER DE BOA-FÉ CONTRATUAL, VIOLA A LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS PACTUADOS E, ASSIM, DO ATINGIMENTO DO PRÓPRIO CERNE DO PACTO. ENTENDIMENTO DO STJ NO SENTIDO QUE O ROL ESTABELECIDO PELA ANS É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. REQUERIDA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS TERMOS DO ART. 373, II, DO CPC. PRECEDENTES DESTA EGRÉGIA CORTE ESTADUAL. RECUSA DA RÉ QUANTO AO ADIMPLEMENTO DO DEVER AVENÇADO QUE SOMENTE CESSOU POR MEIO DE RECURSO AO PODER JUDICIÁRIO. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DA VERBA COMPENSATÓRIA A TÍTULO DE OFENSA IMATERIAL, EM OBSERVÂNCIA AS PECULIARIDADES DO CASO E OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. Os embargos de declaração opostos pela recorrente foram rejeitados (fls. 1444-1460, e-STJ). Nas razões do apelo extremo (fls. 1462-1514, e-STJ), aponta a insurgente, além de dissídio jurisprudencial, violação dos artigos 1.022 do CPC/2015; 757 do Código Civil; 10, inciso VII, parágrafos 4º e 13, da Lei nº. 9.656/1998, alterado pela Lei nº. 14.454/2022, combinado com a Resolução 465/2021 da ANS. Sustenta, em síntese: (a) a nulidade do acórdão por negativa de prestação jurisdicional; (b) inexistir obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos de reabilitação neuromotora multidisciplinar por meio dos métodos THERASUIT, BOBATH, MÉTODO INTEGRAÇÃO SENSORIAL, KINESIOTAPE, ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL, HIDROTERAPIA e EQUOTERAPIA, por ausência de previsão contratual bem como por não constar do rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS; e (c) o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, pois a operadora de planos de saúde agiu em exercício regular de direito. Contrarrazões apresentadas. O recurso foi admitido na origem (fls. 1539-1545, e-STJ), ascendendo os autos a esta Corte Superior de Justiça. É o relatório. Decido. A irresignação deve prosperar, em parte. 1. A segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o posicionamento de que o rol de procedimentos da ANS é, via de regra, taxativo, passível de exceção apenas quando (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA PANCREÁTICA COM METÁSTASE HEPÁTICA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. USO OFF-LABEL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, no entanto, o procedimento de Ablação por Radiofrequência, indicado para o tratamento da neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática da beneficiária, é previsto no rol da ANS para o tratamento de câncer hepático, tendo a recusa do plano de saúde se baseado no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização. 3. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde para o tratamento da beneficiária, conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido à gravidade da doença. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte (incidência da Súmula 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.940.270/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. "O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente." (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as premissas que devem orientar a análise da controvérsia, as quais encontram-se presentes no caso concreto: i) o esgotamento dos procedimentos/medicamentos previstos no rol da ANS, e ii) a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e sua recomendação no caso concreto. 2.1. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento/medicamento não previsto. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.003.512/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023.) No caso em tela, nota-se que o Tribunal local não se filiou ao presente posicionamento jurisprudencial, ao assentar que, diante da natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, o tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente deveria ser coberto. Com efeito, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol mínimo de cobertura, à luz dos parâmetros técnicos estabelecidos pela jurisprudência desta Corte, aplicáveis mesmo após a edição da Lei 14.454/22, na forma do enunciado 109 das Jornadas de Direito da Saúde. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. O rol de cobertura de procedimentos previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Precedentes. 1.1. Na hipótese, "aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer." (REsp n. 2.057.897/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 2. Eventual reforma do entendimento da instância ordinária acerca da configuração do dano moral na espécie implicaria, necessariamente, em reexame do contexto probatório dos autos, providência vedada em sede especial em virtude do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.130.936/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.) Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos precedentes acima indicados, resguardada a possibilidade de reabertura de instrução processual. Desde já, ressalta-se que eventual inclusão superveniente de procedimento ao rol, e os efeitos desta, poderão ser oportunamente apreciados pelo Juízo de origem, com o retorno do feito. Diante do provimento do recurso nesse ponto, resta prejudicada a análise dos demais dispositivos tidos por violados. 2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, para determinar o retorno dos autos à primeira instância, a fim de que reaprecie a controvérsia à luz dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Caso o tratamento assistencial seja também de caráter continuado, caberá ao juízo de primeiro grau avaliar a eventual incidência dos parâmetros de cobertura estabelecidos Lei n. 14.454/2022. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

05/03/2025, 00:00

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Conclusão

Proferido despacho de mero expediente

Ato ordinatório praticado

Conclusão

Proferido despacho de mero expediente

Ato ordinatório praticado

Conclusão

Proferido despacho de mero expediente

Juntada de petição

Expedida/certificada a intimação eletrônica

Ato ordinatório praticado

Juntada de petição

Juntada de petição

Expedida/certificada a intimação eletrônica

Proferido despacho de mero expediente

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