Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2803353/BA (2024/0447288-9)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE023255
AGRAVADO: SONIA REGINA SANTOS TRIMER
ADVOGADO: WILKER CAMPOS CHAGAS - BA020868
DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial sob os seguintes fundamentos: (a) ausência de negativa de prestação jurisdicional e (b) aplicação da Súmula n. 83/STJ (fls. 1.699-1.703). O acórdão do TJBA traz a seguinte ementa (fls. 1.451-1.452): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM EMAGRECIMENTO. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA. APELO PROVIDO. 1. Cuida-se, na origem, de ação onde busca a parte autora o custeio pelo plano de saúde do seu tratamento em Clínica Médica especializada em Obesidade através de internamento, nos moldes prescritos pelo médico que a acompanha. 2. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. 3. Se há indicação de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade, deve a seguradora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado. Precedente do STJ. Sentença reformada. Apelo provido. Os primeiro embargos de declaração das partes foram decididos nos termos da ementa a seguir (fls. 1.413-1.414): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO SIMULTÂNEOS. OMISSÃO. VICIO DIRIMIDO. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. IMPOSSIBILIDADE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO DA PARTE RÉ NÃO ACOLHIDOS. EMBRAGOS DE DECLARAÇÃO DA PARTE AUTORA ACOLHIDOS. 1. Não padece de omissão a decisão que, mesmo de forma sucinta, analisa e deslinda todas as questões que poderiam influir no resultado do julgamento, possibilitando às partes identificar os motivos de convencimento do órgão julgador. 2. Não se prestam os embargos de declaração para rediscutir a matéria posta em Juízo. 3. Contudo, incorre em omissão acórdão que deixa de se manifestar sobre o ônus da sucumbência. Integração da decisão para condenar a ré ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais ao patrono da parte Autora no importe de 10% sobre o valor da condenação. Embargos de declaração da parte Ré não acolhidos. Embargos de declaração da parte autora acolhidos. O segundo recurso declaratório da parte recorrida foi rejeitado (fls. 1.601-1.608). No recurso especial (fls.1.498-1.522), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a recorrente aduziu violação: (i) do art. 1.022 do CPC/2015, afirmando haver negativa de prestação jurisdicional, (ii) dos arts. 10, IV, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, 51, IV, do CDC e 421, parágrafo único, e 421-A do CC/2002, sustentando ser legítima a limitação do custeio da internação da parte recorrida para o tratamento da obesidade mórbida, pois a mencionada cobertura não seria prevista no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que, em regra, teria natureza taxativa, além de que a internação teria finalidade estética, e (iii) do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois o valor do reembolso deveria seguir os limites contratuais. Foram ofertadas contrarrazões (fls. 1.650-1.682). No agravo (fls. 1.721-1.740), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. Contraminuta apresentada (fls. 1.743-1.775). É o relatório. Decido. Não assiste razão à recorrente quanto à tese de negativa de prestação jurisdicional, uma vez que o Tribunal a quo decidiu a matéria controvertida, não incorrendo em omissão, contradição ou obscuridade. Ressalte-se que o fato de o julgamento ser contrário aos interesses da recorrente não configura nenhum dos vícios do art. 458 do CPC/1973 (atual art. 489 do CPC/2015), tampouco é o caso de cabimento dos aclaratórios. O Tribunal de origem não debateu o conteúdo dos arts. 421, parágrafo único, e 421-A do CC/2002 sob o enfoque pretendido pela recorrente, a despeito dos aclaratórios opostos, porque a solução jurídica encontrada independia da aplicação desses normativos. Inafastáveis, dessa maneira, as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. Para a jurisprudência do STJ, "há abusividade na negativa de cobertura do plano de saúde à internação do paciente para tratamento da obesidade crônica, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a qualidade de vida e saúde do beneficiário" (AgInt no AREsp n. 2.288.271/BA, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/8/2024, DJe de 28/8/2024). Do mesmo modo: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. INTERNAÇÃO. CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO GRAVE. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUNESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. 1. O presente recurso examina se é possível o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento quando a paciente/recorrida apresenta diversas comorbidades provenientes do excesso de peso e necessita de internação urgente. [...] 3. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 4. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). 5. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à mera redução de peso almejada para se obter beleza física. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça preleciona que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.329.598/BA, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/2/2024, DJe de 1º/3/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "[h]avendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.) O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da internação da parte recorrida para tratamento da obesidade crônica, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior (fls. 1.457-1.461). Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médicas deverá ocorrer integralmente ao usuário, quando comprovado o inadimplemento contratual da operadora de plano de saúde referente à disponibilização do tratamento de saúde prescrito por profissional da área. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. [...] 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. [...] 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. [...] 4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). [...] 6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.) O TJBA condenou a empresa ao custeio integral das despesas médicas, ante a recusa indevida de cobertura do tratamento de saúde da contraparte descrito na inicial, o que não destoa de tal entendimento (fls. 1.457-1.461). Aplicável, portanto, mais uma vez, a Súmula n. 83/STJ. Não há como ultrapassar as conclusões do Tribunal de origem sobre o inadimplemento da recorrente e no referente à ausência de finalidade estética da internação da contraparte sem o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta sede especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA