Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2842462/SE (2025/0020831-9)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: RENATA SILVEIRA DOS ANJOS PRADO - SE003758
FABIO FARIA SILVA - SE005270
PATRÍCIA PEREIRA PASSOS NASCIMENTO - SE013052
KÁTIA ANDRADE SANTOS - SE011727
AGRAVADO: SILVIA KAROLLINE DIAS GOUVEIA
ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE SERGIPE
DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial, ante a aplicação das Súmulas n. 5, 7 e 83 do STJ (fls.1.048-1.060). O acórdão do TJSE traz a seguinte ementa (fls. 746-747): APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E C/C DANO MORAL - BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM CISTO SACROCOCCIGÉO – 2 CIRURGIAS, POT DE RETIRADA DO COCCIX HÁ 4 ANOS. EVOLUINDO COM DOR CRÔNICA DEGENERATIVA INTENSA E CONSTANTE, TIPO QUEIMAÇÃO E SENSAÇÃO DE PONTAS. APRESENTANDO TAMBÉM SINAIS DE INFLAMAÇÃO NEUROGÊNICA( SÍNDROME DOLOROSA COMPLEXA REGIONAL TIPO II) VISTO NA TERMOGRAFIA+ELETRONEURO.– TRATAMENTO DE HIDROTERAPIA NEGADOS – TERAPIA INDICADA PELOS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM O PACIENTE – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – LEI 14.454/2022, ESTABELECE QUE SE DETERMINADO TRATAMENTO APRESENTAR TAIS EVIDÊNCIAS, A COBERTURA SERÁ OBRIGATÓRIA-APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98, DETERMINA A COBERTURA OBRIGATÓRIA – IMPORTÂNCIA DOS INTERESSES PROTEGIDOS DA SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – PRECEDENTES DESTA CORTE – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO - POR UNANIMIDADE. Apelação Cível Nº 202300740447 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator(a): Ruy Pinheiro da Silva - Julgado em 25/03/2024. Apelação Cível Nº 202100723392 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator(a): Roberto Eugenio da Fonseca Porto - Julgado em 19/02/2024 Apelação Cível Nº 202300762045 Nº único: 0044354-71.2022.8.25.0001 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator(a): Ruy Pinheiro da Silva - Julgado em 27/03/2024. Agravo de Instrumento Nº 202300752561 Nº único: 0014683-69.2023.8.25.0000 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator(a): Ruy Pinheiro da Silva - Julgado em 25/03/2024. Apelação Cível Nº 202300745896 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator(a): Cezário Siqueira Neto - Julgado em 13/12/2023. Apelação Cível nº 201900839788 nº único0005720-09.2019.8.25.0034 - 2ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator(a): Alberto Romeu Gouveia Leite - Julgado em 26/06/2020. Apelação Cível nº 202000816409 nº único0008963-58.2019.8.25.0034 - 2ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator(a): José dos Anjos - Julgado em 15/09/2020. TJ-SP - AC: 10088300320208260562 SP 1008830-03.2020.8.26.0562, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 11/05/2021, 3ª Câmara de Direito Privado. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 884-888). No recurso especial (fls. 952-971), fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF, a recorrente aduziu dissídio jurisprudencial e violação do art. 35 da Lei n. 9.656/1998, sustentando que "como não houve pedido de adaptação do contrato por parte da Srª Silvia Karolline, os procedimentos cobertos pelo plano não regulamentado, são aqueles expressamente previstos no contrato" (fl. 962). Defendeu ser legítima a limitação do custeio da hidroterapia, pois a mencionada cobertura não seria prevista no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que, em regra, teria natureza taxativa, além de que ela seria de uso experimental. Foram ofertadas contrarrazões, requerendo a condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé (fls. 1.038-1.045). No agravo (fls. 1.065-1.077), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. É o relatório. Decido. A fim de sustentar a taxatividade do rol da ANS, a recorrente apontou violação do art. 35 da Lei n. 9.656/1998. Ocorre que tal dispositivo legal, isoladamente, não possui o alcance normativo pretendido, porque nada dispõe a respeito amplitude de cobertura dos planos de saúde. Dessa forma, a fundamentação recursal mostra-se deficiente e atrai, por analogia, a Súmula n. 284/STF. A Corte local não se manifestou quanto ao art. 35 da Lei n. 9.656/1998 sob o enfoque pretendido pela recorrente. Dessa forma, sem ter sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, a matéria contida em tal dispositivo carece de prequestionamento e sofrem, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Além disso, a Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Confira-se a ementa do julgado: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.) A Corte de origem, soberana na análise do conjunto fático-probatório dos autos, assentou que estavam presentes os requisitos de mitigação do rol da ANS previstos na Lei n. 14.454/2022 (fls. 748-749). Não há como ultrapassar as conclusões do Tribunal de origem sem o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta sede especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. Por fim, rejeito o pedido de condenação da agravante à multa por litigância de má-fé, visto que não ficou demonstrada conduta maliciosa ou temerária a justificar tal sanção, pois a parte tão somente intentava a reforma da decisão que lhe foi desfavorável. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA