Recurso Especial 0837060-08.2022.8.20.5001 - STJ

Recurso Especial 0837060-08.2022.8.20.5001 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: O. R. R. S. E OUTRO ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DECISÃO Autos devolvidos a esta Vice-Presidência, por força de decisão Id. 31458904, proferida pelo Ministro HUMBERTO MARTINS do Superior Tribunal de Justiça (STJ), neste recurso especial, determinando o retorno do processo, para que fique sobrestado aguardando o julgamento do Tema 1295/STJ, afetado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Restou consignado (Id. 31458904): Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0837060-08.2022.8.20.5001 Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento do Tema n. 1295 pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese de o acórdão vergastado divergir da decisão sobre o tema posto em repercussão geral. Ante o exposto, cumpra-se o determinado pelo STJ com o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8

31/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: O. R. R. S. E OUTRO ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DECISÃO Autos devolvidos a esta Vice-Presidência, por força de decisão Id. 31458904, proferida pelo Ministro HUMBERTO MARTINS do Superior Tribunal de Justiça (STJ), neste recurso especial, determinando o retorno do processo, para que fique sobrestado aguardando o julgamento do Tema 1295/STJ, afetado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Restou consignado (Id. 31458904): Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0837060-08.2022.8.20.5001 Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento do Tema n. 1295 pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese de o acórdão vergastado divergir da decisão sobre o tema posto em repercussão geral. Ante o exposto, cumpra-se o determinado pelo STJ com o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8

31/07/2025, 00:00

Baixa Definitiva

28/05/2025, 16:53

Trânsito em julgado

28/05/2025, 16:53

Petição (Petição (outras))

07/05/2025, 16:46

Protocolo de Petição

07/05/2025, 16:26

Publicação

06/05/2025, 01:00

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

05/05/2025, 01:20

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2192066/RN (2025/0012131-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS RECORRENTE: O R R S REPRESENTADO POR: C R S ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS - RN007305 RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA - RN004909 FERNANDA FERNANDES DOS SANTOS - RN009243 MONIELLY SOUSA NUNES - RN012954 JOAO FELIPE MELO LUCENA DE SOUSA - RN018772 ROSSINY MEIRA VERAS FILHO - RN018935 DEBORA TARQUINIO TORRES - RN019327 NATHALIA CRISTINA TOLEDO SILVA - RN020951 DECISÃO Cuida-se de recurso no qual se discute a possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno global do desenvolvimento. A questão controvertida foi afetada para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.295), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o Tribunal de origem, até a publicação do acórdão paradigma, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ. A propósito, cito a ementa da proposta de afetação: PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior. 4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.) Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento do Tema n. 1295 pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese de o acórdão vergastado divergir da decisão sobre o tema posto em repercussão geral. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

Ato ordinatório

30/04/2025, 16:00

Recurso prejudicado

30/04/2025, 16:00

Conclusão (para decisão)

05/03/2025, 18:00

Recebimento

05/03/2025, 17:25

Petição (Parecer de Mérito (MP))

05/03/2025, 17:16

Protocolo de Petição

05/03/2025, 16:52

Documentos

Intimação

•31/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2192066/RN (2025/0012131-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS RECORRENTE: O R R S REPRESENTADO POR: C R S ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS - RN007305 RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA - RN004909 FERNANDA FERNANDES DOS SANTOS - RN009243 MONIELLY SOUSA NUNES - RN012954 JOAO FELIPE MELO LUCENA DE SOUSA - RN018772 ROSSINY MEIRA VERAS FILHO - RN018935 DEBORA TARQUINIO TORRES - RN019327 NATHALIA CRISTINA TOLEDO SILVA - RN020951 DECISÃO Cuida-se de recurso no qual se discute a possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno global do desenvolvimento. A questão controvertida foi afetada para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.295), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o Tribunal de origem, até a publicação do acórdão paradigma, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ. A propósito, cito a ementa da proposta de afetação: PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior. 4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.) Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento do Tema n. 1295 pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese de o acórdão vergastado divergir da decisão sobre o tema posto em repercussão geral. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

05/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: O. R. R. S. ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0837060-08.2022.8.20.5001 Cuida-se de recurso especial (Id. 27766911) interposto por O. R. R. S., com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal (CF/1988). O acórdão (Id. 27060916) impugnado restou assim ementado: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO. PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO ESCOLAR E DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PLEITO PELO RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. DESCABIMENTO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO DESPROVIDO. Em suas razões, aponta a parte recorrente a violação dos arts. 1.º, § 2.º, 2.º, III, e 3.º, III, b, da Lei 12.764/2012; 1.º e 2.º da Lei 14.454/2012; 10 e 12 da Lei 9.656/1998. Justiça gratuita deferida no primeiro grau (Id. 25675935). Contrarrazões apresentadas (Id. 28244763). É o relatório. Apelo tempestivo contra decisão proferida em última instância por este Tribunal, exaurindo as vias ordinárias, além de preencher os pressupostos genéricos de admissibilidade. Por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento multidisciplinar com terapia pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar), e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir. Nesse sentido, vejam-se os arestos do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTROAUTISTA.TRATAMENTO MÉDICO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectroautista(TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a TerapiaABAcomo contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectroautista,Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 8. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 1.930.589/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023, g.n.) - grifos acrescidos. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada,conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3. Agravo interno desprovido.(AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022). Apesar disso, assentou o acórdão recorrido que (Id. 27060916): A controvérsia reside em examinar se a operadora de plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) nos âmbitos escolar e domiciliar, bem como se deve ser condenada a pagar indenização por danos morais à parte autora. O diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) e o tratamento prescrito pelo médico assistente estão devidamente delimitados no laudo médico. [...] Embora se reconheça a obrigação da operadora de plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritas pelo médico assistente do paciente, não podendo estabelecer qual é o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do assistente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar. [...] Ante o exposto, voto por desprover o apelo e majorar os honorários sucumbenciais em 2% (art. 85, § 11, CPC). Todavia, o entendimento no REsp nº 2008750/SP, foi no sentido de que “Há muito que a Jurisprudência desta Corte e do E. STJ, já tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, ou aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato (...) Anoto que é imprescindível que se observe o Relatório Médico que prescreveu o tratamento mais adequado ao quadro do beneficiário, anotando-se que a falta dos tratamentos prescritos pode interferir diretamente no prognóstico da doença e na qualidade de vida do paciente.” (STJ – REsp: 2008750SP 2022/0181972-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação 04/04/2023). Ademais, em caso similar ao analisado nos autos e proveniente deste Tribunal (RECURSO ESPECIAL Nº 2086956 - RN (2023/0240931-3), a Ministra Nancy Andrighi, assim decidiu: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4. Recurso especial conhecido e provido. DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por H M C DE M, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 05/06/2022. Concluso ao gabinete em: 31/07/2023. Ação: de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H M C DE M em face de UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento do TEA. Sentença: julgou procedente a demanda para condenar a recorrida na cobertura do tratamento prescrito e no pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Acórdão: deu parcial provimento à apelação da recorrida e negou provimento à apelação do recorrente, nos termos da seguinte ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELO AUTOR E PELO PLANO DE SAÚDE DEMANDADO. POSSIBILIDADE DE EXAME CONJUNTO. SIMILITUDE NOS TEMAS DE INTERESSE. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO QUE BUSCA A CONCESSÃO DE TRATAMENTO EM FAVOR DE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA A REGULARIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE NA AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL ESPECÍFICA E AUTORIZAÇÃO POR MEIO DE ROL DA ANS. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. PRECEDENTES DESTA CORTE. TRATAMENTO QUE DEVE ALCANÇAR TODAS AS TERAPIAS RECONHECIDAMENTE ÚTEIS PARA A PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO USUÁRIO E COM RELAÇÃO DE PERTINÊNCIA COM ESPECIALIDADES MÉDICAS E DE SAÚDE NATURAIS DAS ATIVIDADES DO PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO PREFERENCIALMENTE ATRAVÉS DOS SERVIÇOS EM REDE CREDENCIADA. TERAPIAS MEDIANTE REEMBOLSO QUE DEVEM IGUALMENTE SER CUSTEADAS NA MESMA PROPORÇÃO DOS SERVIÇOS PAGOS NA REDE CREDENCIADA. PAGAMENTO PELO USUÁRIO DOS VALORES EVENTUALMENTE EXCEDENTES. EXCLUSÃO APENAS DOS SERVIÇOS VOLTADOS À MELHORIA DAS CONDIÇÕES EDUCACIONAIS, FAMILIARES E SOCIAIS DO USUÁRIO POSTO QUE NÃO CORRELACIONADAS COM ATIVIDADES PRÓPRIAS DE PLANOS DE SAÚDE. REFORMA DA SENTENÇA NESTE SENTIDO RESTRITO. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. MÁ PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EVIDENCIADA. RECUSA DE COBERTURA IRREGULAR. LESÃO MORAL DEMONSTRADA. NEXO CAUSAL EVIDENCIADO. INDENIZAÇÃO QUE SE IMPÕE. INDENIZATÓRIO FIXADO QUANTUM EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO SENTENÇA EM SEUS DEMAIS PONTOS. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE. DESPROVIMENTO DO APELO AUTORAL. Recurso especial: alega violação dos arts. 1º, §2º, 2º, III e 3º, III, da Lei 12.764/12, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta a necessidade de cobertura das sessões com assistente terapêutico, haja vista que seria de fundamental importância ao conjunto do tratamento prescrito. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. […] Assim, o acórdão recorrido, ao excluir a cobertura do acompanhamento com assistente terapêutico, decidiu em desconformidade com a jurisprudência do STJ, além de não atender as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, para determinar a cobertura de todas as terapias multidisciplinares prescritas. [...] (REsp n. 2.086.956, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 24/08/2023.) Assim, considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e julgados recentes do STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial, para que possa enfrentar a controvérsia aduzida. Ante o exposto,ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do CPC/2015. Por fim, defiro o pleito de Id. 28244763, devendo a Secretaria Judiciária observar a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA (OAB/RN 4.909). Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 9

18/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0837060-08.2022.8.20.5001 Polo ativo O. R. R. S. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO. PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO ESCOLAR E DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PLEITO PELO RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. DESCABIMENTO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO DESPROVIDO. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível (ID 25676018) interposta por O. R. R. S., representado por seu genitor, em face da sentença (ID 25676013) proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos do processo de nº 0837060-08.2022.8.20.5001, em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente os pedidos da exordial, destacando que: “[...] a autora vem sendo devidamente acompanhada em ambiente clínico, de modo que não houve interrupção do serviço, mas tão somente a previsão de que deverá ser prestado dentro das clínicas conveniadas […]”, assim como, que “[...] não comprovada a falha na prestação do serviço, rompido está o nexo de causalidade, não havendo, portanto, que se falar em obrigação de indenizar […]”. Nas razões recursais (ID 25676018), em suma, alega que a recusa da parte ré em custear o tratamento em tais ambientes compromete o desenvolvimento da criança, considerando que tais locais são os mais adequados para a aplicação das terapias indicadas, conforme prescrição médica. Defende, ainda, que a negativa é abusiva, violando direitos básicos do consumidor, previstos tanto no Código de Defesa do Consumidor quanto na legislação que rege os planos de saúde. Aduz que a sentença recorrida entendeu que a negativa de cobertura estaria amparada pelas cláusulas contratuais e pela regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), julgando, portanto, improcedentes os pedidos formulados pelo autor. Argumenta que as terapias realizadas em ambiente escolar e domiciliar (Método ABA) foram interrompidas sem qualquer aviso prévio, e que é essencial a continuidade do método de intervenção em um ambiente de interação natural, sob pena de comprometer toda a eficácia do tratamento. Pleiteia a reforma da decisão judicial, a fim de que seja restabelecido o tratamento em ambiente escolar e domiciliar, que já vinha sendo oferecido pela ré, em razão do vínculo terapêutico existente. Além disso, requer que a operadora do plano de saúde seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais sofridos. Por fim, pediu o provimento do recurso. Contrarrazões pelo desprovimento (ID 25676021). Com vistas dos autos, a 11ª Procuradora de Justiça, Drª Darci Pinheiro, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (ID 25919236). É o relatório. A controvérsia reside em examinar se a operadora de plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) nos âmbitos escolar e domiciliar, bem como se deve ser condenada a pagar indenização por danos morais à parte autora. O diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) e o tratamento prescrito pelo médico assistente estão devidamente delimitados no laudo médico. Não se questiona o diagnóstico e/ou a necessidade do tratamento, mas, sim, a obrigatoriedade de a operadora ampliar o atendimento multidisciplinar já recebido pela parte autora para além do ambiente clínico, a incluir o domiciliar e o escolar. Embora se reconheça a obrigação da operadora de plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritas pelo médico assistente do paciente, não podendo estabelecer qual é o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do assistente terapêutico em ambiente escolar/domiciliar. A profissão de assistente terapêutico não tem regulamentação e, por isso, não possibilita o credenciamento de profissionais à operadora de planos de saúde. Consequentemente, não há como impor o custeio do serviço respectivo. Com o mesmo entendimento decidiu esta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA. HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL nº 0832558-60.2021.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, assinando em 25/11/2022). EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0802576-32.2022.8.20.0000, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, assinado em 17/08/2022). EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO. LEGALIDADE DA RECUSA. EVENTUAL REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO. COPARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DAS SESSÕES QUE EXCEDEREM O LIMITE ANUAL PREVISTO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0805349-84.2021.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, assinado em 16/09/2021). Além da pretensão consistente da obrigação de fazer, a parte autora também requereu a condenação da demandada a pagar indenização por danos morais. A ré não cometeu ato ilícito a ensejar sua condenação a pagar indenização por danos morais. EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO. PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO ESCOLAR E DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA. IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO. PLEITO PELO RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. DESCABIMENTO. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO DESPROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, por maioria, desproveu o recurso, nos termos do voto do Relator, vencida a Desª Berenice Capuxú. Ante o exposto, voto por desprover o apelo e majorar os honorários sucumbenciais em 2% (art. 85, § 11, CPC). Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico Des. Ibanez Monteiro Redator para o acórdão VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia em análise gira em torno da recusa da operadora de plano de saúde em custear terapias recomendadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambientes de interação natural da criança, como o domicílio e a escola, limitando-se a cobrir o tratamento exclusivamente em ambiente clínico. Inicialmente, ressalto que os contratos de assistência à saúde estão sujeitos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, especialmente pela Súmula 469, que afirma a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde. A interpretação das cláusulas contratuais deve, portanto, ser realizada de maneira que não implique restrição injustificada dos direitos do consumidor, especialmente no que tange à cobertura de tratamentos essenciais à saúde. No caso em questão, os laudos médicos apresentados (IDs 25675914 e 25675915) indicam que o tratamento em ambientes naturais de interação da criança, como o domicílio e a escola, é o mais adequado para o desenvolvimento da criança acometido pelo TEA. A recusa da operadora em custear as terapias nesses ambientes caracteriza, em minha opinião, prática abusiva, violando a boa-fé objetiva que deve nortear a relação contratual e a função social do contrato. No caso em análise, o médico assistente prescreveu um tratamento multidisciplinar composto por diversas terapias essenciais para o desenvolvimento do paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), inclusive a Psicologia especializada em ABA, 40 horas semanais (ID 25675915). Registra-se que a apelada disponibilizava o tratamento domiciliar do postulante, conforme indica a guia de autorização de ID 25675919. Contudo, o plano de saúde, argumenta que os tratamentos oferecidos por sua equipe são adequados e eficazes, e que não há obrigatoriedade de custear terapias não previstas no Rol da ANS. Saliento que a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe sobre o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O referido ato normativo assim estatui (verbis): “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)”. Dessa forma, a partir da entrada em vigor da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, ambas da ANS, passou a ser obrigatório o fornecimento do tratamento aos usuários com transtorno do espectro autista, conforme o método ou técnica indicados pelo médico que assiste o paciente, restando superada a discussão, ao menos nessa temática, em torno da taxatividade ou não do rol da ANS. Ademais, como é comum acontecer em contratos dessa natureza, o agravado, ao contratar a empresa de plano de saúde, revestindo-se de boa-fé, provavelmente acreditava que o tratamento solicitado estaria acobertado no instrumento contratual, uma vez que não há expressa exclusão de sua cobertura, não sendo razoável, portanto, sua negativa. No entanto, a jurisprudência tem reconhecido que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano, determinar o tratamento mais adequado para o paciente. Assim, deve-se considerar que a prescrição do tratamento foi realizada por profissional qualificado, sem que haja questionamentos sobre sua competência, sendo, portanto, imprescindível que a operadora custeie o tratamento nos termos determinados pelo médico assistente. A Lei nº 14.454/2022, reforça esse entendimento, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, mas apenas uma referência básica. Ainda que o rol da ANS tenha caráter taxativo, o STJ já fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, o plano de saúde cubra tratamentos não listados, desde que atendidos determinados critérios técnicos e científicos. “EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art.10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. (…) (STJ, REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024)” No presente caso, as terapias prescritas estão devidamente fundamentadas e encontram respaldo tanto na legislação quanto na jurisprudência. Assim, a manutenção da decisão que determinou a cobertura das terapias é medida que se impõe. Sobre a questão, segue o entendimento desta Corte de Justiça: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. PARALISIA CEREBRAL DIPLÉGICA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS NÃO TAXATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO CUSTEIO, ABUSIVIDADE. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811785-88.2023.8.20.0000, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/01/2024, PUBLICADO em 24/01/2024)” *destaquei “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO (TEA). TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA. MÉTODO ABA. TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PRETENSÃO RECURSAL PARA AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. ACOLHIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802772-65.2023.8.20.0000, Des. João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 26/06/2023)” *grifei "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR APONTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA SECURITÁRIA. DOCUMENTOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PRESENTES OS REQUISITOS DE PROBABILIDADE E URGÊNCIA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO." (TJRN - Agravo de Instrumento n° 0809820-17.2019.8.20.0000, Relatora Desembargadora Maria Zeneide Bezerra - 2ª Câmara Cível - julgado em 21/03/2021.” *grifei Nesta senda, ressalto que a não realização do tratamento adequado compromete um bem fundamental, que é a saúde, que poderá agravar-se, ante a ausência dos procedimentos devidamente prescritos, do qual o paciente necessita. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, entendo que está presente o dano extrapatrimonial, tendo em vista que a negativa de continuidade do tratamento especializado, essencial para o desenvolvimento da criança, causou evidente sofrimento psicológico e emocional à criança e à sua família. O abalo moral, nesses casos, decorre da angústia e do desespero gerados pela incerteza quanto à evolução do tratamento, fatores que extrapolam o mero aborrecimento cotidiano e configuram dano passível de reparação. Destarte, é inegável que a interrupção do tratamento causou aflição à parte autora, ao ter frustrada a expectativa de tratamento adequado e contínuo para a condição de saúde do menor. Vencido este aspecto, para a fixação do quantum indenizatório é aconselhável que o valor determinado seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do dano e a conduta do causador de tal prejuízo, bem como seja levado em consideração à situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio. Perante as peculiaridades do caso, deve ser fixado o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sendo importante para o caráter pedagógico a desestimular a conduta do plano de saúde em casos análogos. Por conseguinte, sobre o valor indenizatório deverá incidir juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC, respectivamente, nos termos da súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça. Diante disso, considerando que a preservação da vida deve prevalecer sobre quaisquer outros interesses, e que o tratamento solicitado está respaldado por justificativa e recomendação médica, não há como questionar sua necessidade. Assim sendo, os argumentos sustentados nas razões recursais são aptos a reformar a sentença combatida, a fim de acolher a pretensão formulada. Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial emitido pela Drª Darci Pinheiro, 11ª Procuradora de Justiça de Natal, conheço e dou provimento ao apelo, para reformar a sentença de primeiro grau, condenando a apelada a custear integralmente as terapias nos ambientes domiciliar e escolar, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora e correção monetária, conforme súmula retro mencionada. Por todos esses fundamentos, determino a inversão do ônus de sucumbência e, por conseguinte, condeno a parte apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais no patamar correspondente a 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em observância ao disposto no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais. Considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 17 de Setembro de 2024.

27/09/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0837060-08.2022.8.20.5001. AUTOR: O. R. R. S. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: CARLOS RIBEIRO SALES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 4º andar, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de liminar c/c pedido de Danos Morais, promovida por O. R. R. S., neste ato representado por seu genitor Sr. CARLOS RIBEIRO SALES, contra a UNIMED Natal – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados. Narra a exordial que o autor é usuário do Plano de Saúde demandado com cartão de usuário nº.0 062 0030012276696, abrangência estadual, acomodação coletiva e sem carências a cumprir. Aduz que atualmente com pouco mais de 3 (três) anos, começou a apresentar comportamentos e evoluções inadequadas em comparação àqueles tidos como crianças típicas em pleno desenvolvimento. Prossegue alegando que no dia 22.01.2021, o médico neurologista pediátrico Dr. ARTHUR JORGE DE V. RIBEIRO – CRM/RN 5457, subscreveu Laudo Médico atestando que o quadro clínico do autor é condizente com o Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID 10: F84.0), descrevendo que o Requerente apresenta: “atraso quanto ao desenvolvimento da fala, déficit na interação social, bem como interesses estereotipados e interesses restritos ”. Anota que, em razão do diagnóstico posto, foi recomendada Psicologia especializada em ABA, 40 horas semanais; Fonoaudiologia especializada em autismo, 3 vezes por semana; Terapia ocupacional com integração sensorial, 2 vezes por semana. Prossegue afirmando que foi ressaltada a necessidade da continuidade da Intervenção Precoce Intensiva baseada no Modelo Denver, com uma carga/horária de 20h semanais, e supervisões semanais realizadas pelo Terapeuta/Supervisor do caso, sendo necessário e indispensável para a evolução terapêutica da criança, a aplicação do Programa/Planejamento Terapêutico por um Assistente Terapêutico (AT), em ambiente domiciliar (15h semanais). Afirma que apesar da autorização inicial dos procedimentos, houve a SUSPENSÃO da TERAPIA ABA/DENVER em ambiente escolar e domiciliar, a despeito de qualquer relatório médico ou indicativo profissional. Relata que a empresa demandada veiculou nota publicada em seu site que o atendimento de assistente terapêutico (AT), fornecido em ambiente escolar ou em domicílio está suspenso em razão da ausência de cobertura contratual, haja vista que tal procedimento não está incluído no rol da ANS. Nesse compasso, discorre sobre o abalo psicológico e a decepção em relação ao Plano contratado, enfatizando que, ao negar atendimento médico ao autor, a UNIMED não ponderou que a ausência do tratamento apropriado ensejará sequelas neurológicas, intelectuais e funcionais definitivas no paciente, porquanto o transtorno piora de forma rápida e a intervenção profissional não pode cessar, sob pena de danos irreversíveis ao promovente e à sua família. Para tanto, juntou documentos. Decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela, ocasião em que foi deferido o benefício da justiça gratuita em favor da parte autora e a concessão da inversão do ônus da prova (ID 83518023). Inconformada, a parte autora ingressou7 com agravo de instrumento (ID. 84585505) da decisão que indeferiu a tutela almejada. Devidamente citada, a UNIMED NATAL apresentou contestação (ID 85011352) aduzindo, em síntese, não restou demonstrada a necessidade de assistente terapêutico a ser custeado pelo plano. Explicou como funciona o sistema de atendimento às crianças portadoras do autismo e o posicionamento da ANS quanto ao tema. No mais, pediu pela total improcedência dos pedidos autorais. De igual modo, juntou documentos. Réplica à contestação em ID. 88310310. Intimada as partes a produzirem outras provas, ambas as partes autora pediram a designação da audiência de instrução e julgamento. Decisão de saneamento em ID. 103467950. Na oportunidade, deferiu o pedido das partes para a designação da audiência de instrução e julgamento. Audiência de instrução realizada e anexada em ID. 107958696. Alegações finais da parte autora e ré, respectivamente, ID. 108989312 e 109201623. Parecer do Ministério Público em ID. 113567537. Vieram os autos em conclusão. É o relatório. Passo a decidir. II - FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO Prescindível a produção de outras provas, passo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC/15. DA RELAÇÃO DE CONSUMO De início, constata-se que a relação jurídica existente entre as partes, por obediência à Constituição de 1988 e ao Código de Defesa do Consumidor – CDC (Lei n.º 8.078/90), caracteriza-se como uma relação de consumo, disciplinada por normas de ordem pública e interesse social, justificadas pelo reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado. DO MÉRITO Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passa-se ao exame do mérito. A causa de pedir vertida na iniciar diz respeito à obrigação ou não de custeio das terapias ABA/DENVER nos ambientes domiciliar e escolar. Pois bem. Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 do referido diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor, no momento que mais precise de assistência, quando acometido de moléstia grave. Por outro lado, a incidência do CDC nos contratos de seguro, o princípio da força obrigatória dos contratos fica mitigado, autorizando, caso a caso, a revisão das cláusulas contratuais, eis que as normas postas no referido diploma legal, por serem de ordem pública, prevalecem sobre as de direito privado, e isso se justifica pelo fato de que se tem como pano de fundo a finalidade principal desses contratos a promoção da saúde e da vida humana, assim como a opinião médica dada em cada caso. Sobre a regra fundamental que dispõe acerca da saúde do cidadão, o art. 196 da Constituição Federal assim estabelece: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No entanto, não se pode apartar do fato de que a operadora foi contratada para prestação de serviços de saúde. Neste ponto, resta evidente que a prescrição médica extrapolou o ambiente clínico recomendando assistente terapêutico para os ambientes domiciliar e escolar. É necessário considerar que determinados serviços, como o pretendido acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico, extrapola o conceito de cuidado médico e acaba impondo à operadora custeio não previsto entre as partes, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual (Tribunal de Justiça de São Paulo TJSP – Apelação Cível: AC 1002707-52.2021.8.26.0562, 1ª Câmara de Direito Privado, Relator Francisco Loureiro). Ressalte-se, ademais, que a autora vem sendo devidamente acompanhada em ambiente clínico, de modo que não houve interrupção do serviço, mas tão somente a previsão de que deverá ser prestado dentro das clínicas conveniadas, notadamente pela abrangência das obrigações do contrato de plano de saúde em relação a esses serviços não propriamente médicos/hospitalares. Nesse sentido, colaciono trecho do voto proferido pelo Desembargador Ibanez Monteiro, do TJRN, nos autos de agravo de instrumento: Não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e no ambiente escolar, eis que não se trata da hipótese de internação domiciliar (home care). Além disso, há necessidade da anuência da escola, que sequer faz parte da relação processual. Por tais fundamentos, tenho por demonstrada a probabilidade de provimento parcial do recurso, bem como o perigo de dano irreparável e de difícil reparação, diante dos prejuízos que a agravante poderá ter. À vista do exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, tão somente para suspender a determinação quanto a obrigação de intervenção de assistente terapêutico na residência e na escola (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0813766-26.2021.8.20.0000, Relator Desembargador IBANEZ MONTEIRO, Segunda Câmara Cível, Data do Julgamento: 17/12/2021, Data da Publicação: 17/12/2021). Ao fim e ao cabo, faz-se mister a confirmação da decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela (ID. 83518023). Passo a analisar a pretensão indenizatória. Como sabido, a responsabilização civil nas relações de consumo assenta-se na teoria da qualidade do serviço ou do produto, notadamente em relação à segurança legitimamente esperada. É o que se extrai da análise do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor: "Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 1º O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam(...)". Nesse sentido, por se tratar de responsabilidade civil objetiva, é dispensável a análise do elemento volitivo, mas a norma exige a análise do elemento objetivo, qual seja a falha de prestação de serviços. Portanto, a companhia aérea ora ré responde objetivamente pelos danos causados pela falha na prestação do serviço, bastando à parte autora comprovar o dano e o nexo causal. Não comprovada a falha na prestação do serviço, rompido está o nexo de causalidade, não havendo, portanto, que se falar em obrigação de indenizar. A improcedência do pedido de indenização por dano moral é a medida que se impõe. III - DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc. I, do CPC/15 JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial. CONDENO a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa,atualizado pelo índice INPC desde o ajuizamento da ação, a teor do disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15. Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15), com a ressalva de que a parte é beneficiária da justiça gratuita. Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo legal. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Por fim, não havendo requerimento a ser apreciado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos. Intimem-se as partes através do sistema PJe. Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juiz(íza) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

06/03/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0837060-08.2022.8.20.5001. AUTOR: O. R. R. S. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: CARLOS RIBEIRO SALES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS promovida por O.R.R.S., neste ato, representado por seu genitor, CARLOS RIBEIRO SALES, em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos qualificados. Narra a exordial que o autor é usuário do Plano de Saúde demandado com cartão de usuário nº.0 062 0030012276696, abrangência estadual, acomodação coletiva e sem carências a cumprir. Aduz que atualmente com pouco mais de 3 (três) anos, começou a apresentar comportamentos e evoluções inadequadas em comparação àqueles tidos como crianças típicas em pleno desenvolvimento. Prossegue alegando que no dia 22.01.2021, o médico neurologista pediátrico Dr. ARTHUR JORGE DE V. RIBEIRO – CRM/RN 5457, subscreveu Laudo Médico atestando que o quadro clínico do autor é condizente com o Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID 10: F84.0), descrevendo que o Requerente apresenta: “atraso quanto ao desenvolvimento da fala, déficit na interação social, bem como interesses estereotipados e interesses restritos ”. Anota que, em razão do diagnóstico posto, foi recomendada Psicologia especializada em ABA, 40 horas semanais; Fonoaudiologia especializada em autismo, 3 vezes por semana; Terapia ocupacional com integração sensorial, 2 vezes por semana. Prossegue afirmando que foi ressaltada a necessidade da continuidade da Intervenção Precoce Intensiva baseada no Modelo Denver, com uma carga/horária de 20h semanais, e supervisões semanais realizadas pelo Terapeuta/Supervisor do caso, sendo necessário e indispensável para a evolução terapêutica da criança, a aplicação do Programa/Planejamento Terapêutico por um Assistente Terapêutico (AT), em ambiente domiciliar (15h semanais). Afirma que apesar da autorização inicial dos procedimentos, houve a SUSPENSÃO da TERAPIA ABA/DENVER em ambiente escolar e domiciliar, a despeito de qualquer relatório médico ou indicativo profissional. Relata que a empresa demandada veiculou nota publicada em seu site que o atendimento de assistente terapêutico (AT), fornecido em ambiente escolar ou em domicílio está suspenso em razão da ausência de cobertura contratual, haja vista que tal procedimento não está incluído no rol da ANS. Nesse compasso, discorre sobre o abalo psicológico e a decepção em relação ao Plano contratado, enfatizando que, ao negar atendimento médico ao autor, a UNIMED não ponderou que a ausência do tratamento apropriado ensejará sequelas neurológicas, intelectuais e funcionais definitivas no paciente, porquanto o transtorno piora de forma rápida e a intervenção profissional não pode cessar, sob pena de danos irreversíveis ao promovente e à sua família. Decisão de Id. 83518023 não concedeu a antecipação dos efeitos da tutela. Na oportunidade, concedeu o benefício da justiça gratuita e deferiu a inversão do ônus da prova. Citada, a demandada apresentou contestação (Id. 85011352), ocasião em que deixou de suscitar questões preliminares. Ao final, requereu a total improcedência da pretensão autoral. Anexou aos autos os documentos Intimada para especificar as provas que pretendia produzir, as partes requereram a designação de audiência de instrução e julgamento. É o que importa relatar. Passa-se ao saneamento do feito. Da análise dos autos, cotejando as provas documentais carreadas em confronto com as alegações delineadas na exordial, na contestação e na réplica apresentada, e em consonância com o disposto no art. 357, inciso II, do CPC, impende definir como questões de fato a serem objeto de produção probatória pelas partes, sem prejuízo de outras que venham a ser indicadas: a) se há, ou não, obrigação de custeio do assistente terapêutico pelo plano de saúde fora de ambiente clínico; e b) a ocorrência e efetiva extensão dos danos morais apontados na petição inicial. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 4º andar, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Ante o exposto: i) FIXO os pontos controvertidos a serem objetos da instrução probatória; e, Considerando o pedido de designação de audiência de instrução, inclua-se na pauta para a realização de audiência de instrução e julgamento, devendo esta ocorrer no dia 31/08/2023, às 10:30. Intimem-se as partes para que depositem em juízo o rol de testemunhas, no prazo de 15 (quinze) dias. Esclareça-se que caberá aos advogados das partes intimar as testemunhas arroladas sobre o dia, hora e local da audiência designada, nos termos do art. 455 do CPC. Advirta-se que a inércia na realização da intimação importará na desistência da oitiva da respectiva testemunha (art. 455, § 3º, do CPC). P.I. NATAL/RN, 17 de julho de 2023. VALERIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

18/07/2023, 00:00

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Advogados / Representantes(20)

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Petição (Petição (outras))

Protocolo de Petição

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório

Recurso prejudicado

Conclusão (para decisão)

Recebimento

Petição (Parecer de Mérito (MP))

Protocolo de Petição

Todas as movimentações(34)

Todos os documentos(19)