Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt nos EDcl no AREsp 2802097/DF (2024/0444732-2)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: FACEB - FUNDACAO DE PREVIDENCIA DOS EMPREGADOS DA CEB
ADVOGADOS: EDWARD MARCONES SANTOS GONÇALVES - DF021182
ANDRÉ DA ROCHA SOUZA - DF037271
AGRAVADO: JEOVA CAMPOS ARANTES FILHO
ADVOGADOS: ALESSANDRA LIMA DE OLIVEIRA - DF069190
VILMA MARIA GOMES LEITAO - DF031370
INTERESSADO: NEOS PREVIDENCIA COMPLEMENTAR
ADVOGADOS: ANDRÉ DA ROCHA SOUZA - DF037271
EDWARD MARCONES SANTOS GONCALVES - DF021182
DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto contra decisão singular da Presidência desta Corte Superior, que não conheceu do agravo em recurso especial por entender que não houve impugnação específica a todos os fundamentos da decisão que não admitiu o recurso especial. Diante das razões contidas no agravo interno, reconsidero a decisão de fls. 929-930, proferida pela Presidência desta Corte, e passo, desde já, à análise do agravo em recurso especial. Cuida-se de agravo contra decisão que não admitiu o recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 706): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ADENOCARCINOMA USUAL DE PRÓSTATA (CÂNCER). INDICAÇÃO DE CIRURGIA ROBÓTICA. REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO DEVIDO. 1. Concedida a gratuidade de justiça antes da sentença, o impugnante deve oferecer sua impugnação consoante o art. 100 do CPC. Assim, diante de manifesta preclusão, as contrarrazões à apelação constituem via inadequada para impugnação. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; urgência ou emergência do procedimento; ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima. 3. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear o procedimento cirúrgico de Prostatavesiculetemia Radical Robótica com Linfadenectomia, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento. 4. Apelação conhecida e provida. Nas razões do recurso especial, a parte agravante aponta violação dos arts. 489, §1°, IV, do Código de Processo Civil; arts. 188, I, 421 e 422 do Código Civil; art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/98; bem como divergência jurisprudencial. Sustenta que não ficou demonstrado nos autos que houve negativa formal em cobrir o procedimento. Alega que o procedimento de prostatectomia robótica não está discriminado no rol da ANS, sendo este taxativo, portanto, não teria obrigatoriedade de cobertura. Argumenta que o próprio acórdão reconheceu que na prescrição médica não havia sinalização de que se tratava de situação de emergência ou urgência. Foram apresentadas contrarrazões às fls. 873-879. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação de ressarcimento de despesas médicas no valor de R$ 42.500,00, decorrente da realização do procedimento de PROSTATAVESICULETEMIA RADICAL ROBÓTICA COM LINFADENECTOMIA, para tratamento de câncer de próstata. A sentença julgou improcedente o pedido. Interposta apelação pelo autor, a Corte estadual deu provimento ao recurso, condenando a ré ao pagamento das despesas médicas no valor de R$ 37.500,00. Irresignada, a ré interpôs recurso especial, não admitido pelo Tribunal local, o que ensejou a interposição do presente agravo. Ao analisar a controvérsia, o Tribunal de origem expôs a seguinte fundamentação (fls. 709-715): A valer, a finalidade principal do contrato de plano de saúde é fornecer ao segurado tratamento condizente ao seu quadro clínico, devendo a operadora estender os serviços necessários para o resguardo da saúde dos segurados sempre que estes necessitarem. Nesse passo, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente: [...] Inicialmente, impende ressaltar que não houve controvérsias nos autos quanto à doença apresentada pelo autor-apelante. No entanto, remanesce questão sobre o e o direito ao procedimento recomendado reembolso dos honorários. médicos arcados pelo paciente. É cediço que o objeto principal dos contratos celebrados com as operadoras de planos de saúde é a assistência à saúde, garantida por meio da prestação de serviços dos profissionais ou estabelecimentos médico-hospitalares, integrantes ou não de sua rede, mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso, consoante as três modalidades possíveis de acesso ao atendimento ao beneficiário previsto no art. 1º, I, e § 1º, da Lei nº 9.656/98. Nessa senda, o ordenamento jurídico visou compatibilizar diferentes interesses que compõem a regulação do ressarcimento do serviço médico prestado fora da rede credenciada do plano de saúde. Ao mesmo tempo em que a operadora possui o dever de preservar o nível de qualidade da rede de prestadores de serviços durante toda a execução contrato, também lhe é garantido o direito de não ser obrigada a custear os serviços médico-hospitalares que porventura extrapolem os limites contratuais fixados com base nos valores praticados pela rede credenciada, quando o usuário optar pelo atendimento médico prestado por profissionais e estabelecimentos não vinculados à operadora. [...] Na espécie, apesar do histórico de câncer da próstata que acomete o beneficiário, a descaracterização do tratamento vindicado como eletivo não é manifesta. Ao que consta, a solicitação médica prescrita não sinaliza a marcação de urgência e emergência, nem adverte sobre riscos do procedimento não ser realizado imediatamente (id. 50114175). É dizer, conquanto o autor-apelante padeça de enfermidade séria e gravosa, não houve caracterização da tipologia legal de urgência e emergência, para os quais há risco imediato à integridade física ou são resultantes de acidentes pessoais, tampouco de violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1º, I, e 17 da Lei nº 9.656/98). Noutro giro, embora a ré-apelada tenha relatado que não houve prévio pedido de autorização para realização de procedimento, efetivamente restou demonstrado nos autos a negativa de cobertura pela operadora, anotando que “eventual recusa acerca do reembolso está pautada na ausência de cobertura contratual do procedimento perseguido, bem como por este não estar previsto no Rol ”. Contudo, consoante o art. 27, inc. II, do regulamento do plano de saúde, há previsão de reembolso aos atendimentos eletivos prestados fora da rede credenciada da operadora (id. 50114165, p. 35-36). No particular, o art. 13 do regulamento lista os procedimentos que a operadora está obrigada a fornecer,não porém, ao contrário do que postula a ré-apelada, não há qualquer referência ao tratamento em questão (id. 50114165, p. 24-28). À vista disso, não há vedação, no bojo do regulamento, à cobertura do procedimento por sua expressa característica intrínseca e recomendação técnica de uso. Nestes termos, a ré-apelada não demonstrou qualquer argumento técnico a concluir que o procedimento recomendado pelo médico do beneficiário seria dispensável ou substituível por outro procedimento alternativo. Em verdade, tem-se que o procedimento prescrito se direcionou à situação clínica com risco de dano progressivo e irreparável ao autor-apelante, diante do histórico médico da paciente, ainda mais diante da notícia de câncer, e por se tratar procedimento minimamente invasivo. Por conseguinte, a argumentação genérica da ré-apelada de que o procedimento especificado pelo profissional não se encontra no rol da agência reguladora não é suficiente para obstar a cobertura no bojo da intervenção médica prescrita, cuja correição na escolha da conduta médica restou incontroversa. Por isso, não se justifica a negativa securitária com base na ausência de previsão na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. Ao colocar limitações ao fornecimento de procedimentos, a operadora substitui-se ao médico, que é o profissional habilitado, como visto. Assim, para uma compreensão justa e racional, o deslinde da lide atrai os corolários previstos no art. 421, e art. 422 do Código Civil, não secaput restringindo a uma análise das tabelas e listas de cobertura que vigiam quando da contratação – tanto da agência reguladora como do próprio plano de assistência –, seja porque desatualizadas em nível de tecnologia clínica, seja porque não podem ser tidas como absolutas em si. A mote contratual deve ser atendido, incumbindo à operadora do plano de saúde oferecer os meios necessários para o resguardo da saúde dos seus beneficiários. Consequentemente, mesmo admissíveis as cláusulas contratuais restritivas no bojo do seguro assistencial, não se pode perder de vista que a liberdade do conteúdo contratual deve estar ajustada à sua função social, devendo interpretar as cláusulas limitativas de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é exatamente oferecer os meios necessários para o resguardo da saúde do seu beneficiário. Observa-se que, nos termos da jurisprudência desta Corte, não se verifica a alegada negativa de prestação jurisdicional, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação, situação que afasta o argumento de violação do art. 489 do CPC/2015. No que tange à alegação de que não ficou comprovado que houve negativa de cobertura do procedimento por parte da agravante, a Corte local entendeu que: "efetivamente restou demonstrado nos autos a negativa de cobertura pela operadora, anotando que 'eventual recusa acerca do reembolso está pautada na ausência de cobertura contratual do procedimento perseguido, bem como por este não estar previsto no Rol'. Assim, alterar a conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas dos autos, providência vedada em recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ. Verifica-se que, ao garantir à parte autora o direito ao procedimento em questão, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.) Deste modo, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide, no caso, o óbice da Súmula 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal. Em face do exposto, reconsiderando a decisão de fls. 929-930, nego provimento ao agravo em recurso especial Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI