Procedimento Comum Cível 1004029-21.2023.8.26.0568 - STJ

Procedimento Comum Cível 1004029-21.2023.8.26.0568 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2191082/SP (2025/0004494-3) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI RECORRENTE: UNIMED LESTE PAULISTA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: AGNALDO LEONEL - SP166731 FÁBIO PEREIRA LEME - SP177996 RECORRIDO: MARIA ANGELA PIRES BUENO ADVOGADO: ALEXANDRE DE LIMA PIRES - SP166358 DECISÃO Cuida-se de recurso especial, interposto por UNIMED LESTE PAULISTA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar o acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 289, e-STJ): APELAÇÃO. Plano de Saúde. Tratamento de migrânea crônica. Negativa de cobertura de medicamento (Fremanezumabe 225mg e toxina botulínica). Abusividade configurada. Expressa recomendação médica para o tratamento. Súmula 102 do E. TJSP. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados na origem (fls. 305-307, e-STJ). Nas razões do especial (fls. 310-341, e-STJ), a recorrente aponta, além do dissídio jurisprudencial, violação dos arts. 489, 1.022 do CPC, 4º da Lei n. 9.661/2000, 10 e 12 da Lei n. 9.656/98. Sustenta, em síntese: a) a negativa de prestação jurisdicional; b) ausência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento de uso domiciliar. Contrarrazões às fls. 355-363, e-STJ, e após decisão de admissão do recurso especial (fls. 364-365, e-STJ), os autos ascenderam a esta egrégia Corte de Justiça. É o relatório. Decido. O recurso não merece provimento. 1. Afasta-se, de início, a alegação de negativa de prestação jurisdicional. Não se verifica ofensa ao artigo 1022 do CPC/15 quando o Tribunal decide, de modo claro e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde do feito. Ademais, não se deve confundir decisão contrária aos interesses da parte com negativa de prestação jurisdicional. Nesse sentido, citam-se os seguintes precedentes deste Superior Tribunal de Justiça: AgInt no AREsp 1024735/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/08/2018, DJe 13/08/2018; AgInt no AREsp 1254843/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018; AgInt no AREsp 1224697/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/05/2018, DJe 21/05/2018; AgInt no AREsp 1015125/AC, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 24/04/2018; AgInt nos EDcl no REsp 1647017/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 02/04/2018. 2. No mérito, o Tribunal de origem, ao negar provimento ao recurso dos insurgentes, adotou os seguintes fundamentos (fl. 292-296, e-STJ): A r. sentença apelada deve ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos. Pois bem. Em que pese a argumentação da parte apelante, a r. sentença demonstra-se suficientemente fundamentada, aqui também adotada como razão de decidir, nos termos do art. 252 do Regimento Interno do TJ/SP. [...] Por oportuno, deve ser ressaltado o seguinte trecho da r. sentença, em que se demonstra suficientemente motivada acerca da abusividade na negativa de cobertura: "De igual modo, está comprovado que a autora tem diagnóstico de Migrânea Crônica (CID G43 M54.2 e K07.6): “migrânea com aura crônica associada ao uso abusivo de analgésicos e síndrome de dor miofascial e disfunção temporo-mandibular” (fl. 24). A autora fez uso de várias medicações anteriores: “Já tomou todos os medicamentos indicados para a profilaxia de crises de migrânea sem que tivesse obtido melhora do quadro clínico. A maioria deles gerou efeitos adversos importantes, o que tornou impossível a continuidade do tratamento” (fl. 24 destacamos). Ocorre que a requerida negou o tratamento, porquanto a medicação não se encontra inserida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e sem cobertura contratual (RN 465/2021 fls. 25/26 e 27/29). Todavia, o entendimento da requerida está superado, mormente em razão da Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual veio reafirmar o entendimento jurisprudencial de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e corresponde à cobertura mínima a ser prestada pelo plano de saúde. De fato, aquela lei conferiu nova redação ao artigo 10, §12, da Lei nº 9.656/1998: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde; e, §13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais” (destacamos). Ora, no presente caso a medicação indicada tem eficácia terapêutica, tanto que existe indicação médica e registro perante a ANVISA (n.º 1557300500026). Ademais, existe contrato ativo de prestação de serviços entre as partes e o tratamento para a doença/moléstia que acomete a autora não está excluído de qualquer cobertura. Logo, se para a continuidade do tratamento se faz necessária a nova medicação receitada, afigurou-se abusiva a omissão da operadora. Força convir que a relação entre as partes se rege pela legislação consumerista, sendo consideradas abusivas todas as práticas e cláusulas que vão de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato, com violação aos artigos 39, XII, 51, IV, e §1º, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) e ao art. 424 do Código Civil. Ademais, ao presente caso aplica-se a Súmula 102 do Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Deve também ficar assentado que os medicamentos indicados para a autora são aplicados de forma subcutânea, administrados sob supervisão médica especializada em centro de infusão ou em clínica (atendimento ambulatorial), o que afasta a negativa de cobertura com fundamento em medicação de uso domiciliar." Em complemento à r. Sentença, deve ser observar que cabe ao profissional médico realizar as prescrições médicas adequadas a cada paciente, não competindo à operadora de plano de saúde apontar qual tratamento seria ou não adequado a enfermidade, sendo esta competência exclusiva do médico responsável, conforme entendimento consolidado da súmula nº 102, do E. TJSP, que segue: [...] Ademais, deve ser ressaltado que se o plano de saúde cobre a doença do beneficiário contratualmente, consequentemente, não pode se esvair de sua obrigação de tratar o beneficiário, sob a parca alegação de que o procedimento não encontra-se no rol da ANS. Por fim, visando evitar repetição jurisdicional desnecessária, outros fundamentos demonstram-se dispensáveis diante da repetição integral dos que foram deduzidos na sentença. Diante da acertada decisão de primeiro grau, conclui-se que a sentença não merece qualquer reparo. Destarte, o recurso de apelação deve ser DESPROVIDO, mantendo-se a r. sentença apelada pelos seus próprios fundamentos e pelos ora acrescentados. [grifou-se] O acórdão recorrido amolda-se ao entendimento desta Corte acerca do tema (medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar), consoante se depreende dos seguintes precedentes da Segunda Seção: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL. MEDICAMENTO. ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. IMPORTAÇÃO. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL. DISTINGUISHING. DEVER DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DESCARACTERIZAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO. HOME CARE. CONVERSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CUSTEIO. OBSERVÂNCIA. 1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2. Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3. A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976. 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 5. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 6. Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) [grifou-se] CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO FÁRMACO LUCENTIS. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)' (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. O medicamento prescrito pelo médico assistente do agravado - Lucentis - é um fármaco aplicado via injeção intraocular, que deve ser, obrigatoriamente, administrado com a supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não sendo considerado, portanto, como tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, sendo indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 19/4/2024.) [grifou-se] Desta forma, estando o acórdão recorrido em harmonia com a orientação firmada nesta Corte Superior acerca da matéria, o recurso especial não merece prosperar, ante a incidência da Súmula n. 83 do STJ, aplicável para ambas as alíneas do permissivo constitucional. 3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do CPC/2015 e na Súmula 568/STJ, nega-se provimento ao recurso especial e, com base no art. 85, § 11, do NCPC, majora-se em 10% os honorários arbitrados na origem, em favor da parte recorrida. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

05/03/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferidas Outras Decisões não Especificadas

Conclusos para despacho

Conclusos para despacho

Expedição de Certidão.

Suspensão do Prazo

Execução/Cumprimento de Sentença Iniciada (o)

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferido Despacho de Mero Expediente

Conclusos para despacho

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