Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2191735/SP (2025/0010413-1)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
RECORRENTE: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA
ADVOGADOS: LUIZ INÁCIO AGUIRRE MENIN - SP101835
GABRIEL FERREIRA DA SILVA - SP407238
RECORRIDO: J C V
REPRESENTADO POR: A V DE C
REPRESENTADO POR: J A V
ADVOGADO: AMANDA VIEIRA DE CARVALHO - SP180835
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA., com amparo nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, o qual visa reformar acórdão exarado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 321, e-STJ): Apelação. Plano de saúde. Relação de consumo. Paciente que necessita de prótese craniana para correção de assimetria. Negativa de cobertura. Parecer favorável ao procedimento, que evita a realização de cirurgia corretiva futura. Notas Técnicas nº. 964/2022 e 2824/2022 NatJus/SP. Exclusão de cobertura que contraria a própria finalidade do contrato. Abusividade. Ação improcedente. Sentença modificada. Recurso provido. Interposto recurso especial (fls. 342 - 374, e-STJ), a parte insurgente aponta, além de dissídio jurisprudencial, violação ao artigo 10, inciso VII, e §4º, da Lei nº 9.656/98. Sustenta, em síntese, que a negativa da operadora do plano de saúde não é abusiva, porquanto não há previsão do tratamento pleiteado pelo recorrido no rol taxativo da ANS e que é possível a exclusão da cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico. Contrarrazões às fls. 488 - 508, e-STJ. Em juízo prévio de admissibilidade (fls. 518 - 519, e-STJ), o apelo foi admitido, ascendendo os autos a esta Corte de Justiça. É o relatório. Decido. A irresignação não merece prosperar. 1. Cinge-se a controvérsia acerca da abusividade na recusa do plano de saúde em fornecer órtese craniana substitutiva de cirurgia. Sobre o tema, a Corte local consignou que a negativa de cobertura do tratamento com órtese necessária para o restabelecimento da saúde do paciente é manifestamente abusiva (fl. 333, e-STJ): A órtese customizada que foi indicada no relatório médico se revela eficaz, na medida em que o tratamento tradicional não apresentou o resultado esperado e houve efetiva melhora no quadro de assimetria craniana do autor após o seu uso, que evita futura cirurgia corretiva com os riscos inerentes a qualquer intervenção cirúrgica e inegável ganho na qualidade de vida para o paciente. Há eficácia científica, que foi atestada nos trabalhos técnicos acima mencionados. A questão do limite contratual não pode se sobrepor ao interesse do paciente para pronto restabelecimento, ainda mais após ter sido verificada relevante modificação no seu quadro médico com o uso da órtese (fls. 276). No mesmo sentido, a jurisprudência desta Corte Superior entende que a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento. A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DEVIDO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, desse modo, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte, por outro lado, assentou o entendimento de que a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a cláusula que afasta o acesso a este tratamento. 3. No caso em exame, ficou assentado nos autos que a parte autora possuía indicação médica para uso de órtese craniana e tratamento fisioterápico, a ser realizado em clínica especializada, representando alternativa ao futuro e hipotético procedimento cirúrgico. Logo, diante da orientação jurisprudencial acima referida, constata-se que o posicionamento do Tribunal de origem diverge do entendimento desta Corte sobre o tema. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.949.475/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 1/12/2023.) Assim, o acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento deste Tribunal Superior, de rigor, pois, a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Ante o exposto, com amparo no art. 932 do CPC/2015 c/c a Súmula 568/STJ, nego provimento ao recurso especial. Majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor fixado na instância de origem, nos termos do art. 85, §11º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI