Procedimento Comum Cível 1053975-11.2023.8.26.0002 - STJ

Procedimento Comum Cível 1053975-11.2023.8.26.0002 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2826540/SP (2025/0004386-8) RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADOS: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES - SP332055 LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - SP450711 AGRAVADO: IVANILDO MATOS DA SILVA JUNIOR ADVOGADO: MARCIO DA CUNHA LEOCÁDIO - SP270892 DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que inadmitiu recurso especial por ausência de violação do art. 1.022, II, do CPC, bem como pela não demonstração de ofensa aos dispositivos arrolados (10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, 421 e 421-A do CC e 51, IV, do CDC) e, nesse ponto, também pela incidência da Súmula n. 7 do STJ. Sustenta a agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. O recurso especial, fundado no art. 105, III, a, da Constituição Federal, foi interposto contra acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fl. 410): PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE CUSTEIO - Autor portador de sequela em mandíbula decorrente de cirurgia anteriormente realizada para retirada de tumor benigno em região de côndilo mandibular esquerdo - Indicação do cirurgião bucomaxilofacial para realização de cirurgia ortognática com a utilização de prótese customizada de ATM, como necessária à cura e à melhor recuperação do paciente - R. sentença que julgou improcedente o pedido inicial, com base no parecer desfavorável do NAT-Jus e ausência no rol da ANS - Parecer do NAT-Jus que é de natureza facultativa, não possuindo caráter vinculante, e não se sobrepõe à prescrição médica - Tratamento não previsto no rol que é de cobertura obrigatória desde que haja prova de eficácia científica (art. 10, § 13º, da Lei nº 9.656/98) - Relatório do cirurgião bucomaxilofacial fundado na eficácia do uso da prótese customizada - Operadora de saúde que não comprovou nos autos a existência de outra forma de reconstrução funcional da ATM igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS, a atender as peculiaridades do quadro clínico do paciente - Sentença reformada para julgar procedente o pedido inicial Inversão do ônus da sucumbência - RECURSO PROVIDO. Opostos embargos de declaração foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a ora agravante alega violação do art. 1.022, II, do CPC. Aduz que, não obstante a oposição dos embargos de declaração, o Tribunal a quo permaneceu omisso a respeito da inexistência de obrigação legal para o custeio do procedimento pleiteado, por não constar do rol da ANS. Aponta, além de dissídio jurisprudencial, violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998. Defende que a negativa de cobertura está em conformidade com a legislação, que prevê a definição das coberturas pela ANS, não sendo obrigada a custear tratamento fora do rol taxativo da ANS. Pondera que a obrigatoriedade de custeio de procedimento não previsto no rol da ANS extrapola os limites da liberdade contratual e da função social do contrato, por não ter sido pactuada pelas partes a cobertura de procedimentos fora do rol, de modo que houve violação dos arts. 421 e 421-A do CC. Afirma que a cláusula que exclui a cobertura do procedimento solicitado não é abusiva, mas sim uma expressão legítima da liberdade contratual, nos termos do art. 51, IV, do CDC. Destaca que a decisão judicial desconsiderou que a Lei n. 9.656/1998 deve prevalecer sobre o CDC, conforme o critério da especialidade. Requer o provimento do recurso para que seja o acórdão de origem reformado, julgando-se improcedente o pedido inicial. É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. I - Violação do art. 1.022 do CPC Afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022 do CPC, porquanto a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. A propósito (fls. 414-415, destaquei): No caso, consta do relatório médico a justificativa técnica do cirurgião bucomaxilofacial responsável que recomendou a utilização da prótese customizada que “possui vários artigos acadêmicos e capítulos em livros que discutem seus bons resultados no longo prazo” e, portanto, a sua indicação foi fundada na eficácia do tratamento. Ademais, a questão restou superada com o advento da Lei nº 14.454/22, que introduziu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, que alterou a Lei de Planos de Saúde, para consignar expressamente que o rol da ANS não é taxativo, segundo o qual a cobertura deverá ser autorizada pela operadora dos planos de saúde, desde que “exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” (inciso I), ou que “existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais” (inciso II). O caso dos autos preenche os requisitos legais, pois se insere na hipótese disposta no inciso I, § 13, artigo 10 da Lei de nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22, pois se depreende do relatório do cirurgião assistente a justificativa técnica para a utilização da prótese customizada, fundada na sua eficácia no sentido de “proporcionar resultados eficazes a longo prazo; possui vários artigos acadêmicos e capítulos em livros que discutem seus bons resultados; cria vantagem de ósseo-integração, não permitindo que ocorram movimentos mastigatórios”. E, em nenhum momento a ré indicou a existência de outra forma para reconstrução funcional da ATM igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS, a atender as peculiaridades do quadro clínico do autor, de modo que é inequívoco o dever de custeio da prótese customizada. E este E. Tribunal reconhece o dever de cobertura de próteses customizadas para cirurgias ortognáticas: Ressalte-se que o órgão colegiado não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes. II- Art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 Cinge-se a controvérsia a saber se existe o dever de cobertura de cirurgia ortognática com o fornecimento de todos os materiais necessários ao procedimento, inclusive prótese customizada de ATM, prescrita em razão de sequela na mandíbula decorrente de cirurgia realizada anteriormente, para retirada de tumor benigno. A Corte estadual concluiu ser devida a cobertura pelo plano de saúde da cirurgia com os respectivos materiais, prescrita pelo cirurgião bucomaxilofacial. Ressaltou que a ausência de previsão de cobertura no rol da ANS seria irrelevante ante a prescrição médica e a existência de cobertura contratual para a doença. Consignou que, no caso, consta do relatório médico a justificativa técnica necessária para a superação do rol da ANS, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, após o advento da Lei n. 14.454/2022, pois a eficácia da prótese necessária para a realização do ato cirúrgico foi atestada por diversos artigos acadêmicos e capítulos de livros que relatam seu bons resultados. Mencionou também que em momento algum o plano de saúde indicou outra forma para reconstrução funcional da ATM igualmente eficaz e segura já incorporada ao rol da ANS que pudesse atender às peculiaridades do quadro clínico do autor. Confira-se trecho do acórdão (fls. 414-415): Contudo, o fato de a prótese não estar prevista no Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante diante da prescrição médica, por competir ao profissional especialista definir a melhor conduta terapêutica em razão do quadro específico do paciente. Se o tratamento de determinada doença é assegurado contratualmente, todos os procedimentos solicitados de maneira embasada pelo profissional, como necessários à cura e à melhor recuperação do paciente estarão acobertados. No caso, consta do relatório médico a justificativa técnica do cirurgião bucomaxilofacial responsável que recomendou a utilização da prótese customizada que “possui vários artigos acadêmicos e capítulos em livros que discutem seus bons resultados no longo prazo” e, portanto, a sua indicação foi fundada na eficácia do tratamento. Ademais, a questão restou superada com o advento da Lei nº 14.454/22, que introduziu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, que alterou a Lei de Planos de Saúde, para consignar expressamente que o rol da ANS não é taxativo, segundo o qual a cobertura deverá ser autorizada pela operadora dos planos de saúde, desde que “exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” (inciso I), ou que “existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais” (inciso II). O caso dos autos preenche os requisitos legais, pois se insere na hipótese disposta no inciso I, § 13, artigo 10 da Lei de nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22, pois se depreende do relatório do cirurgião assistente a justificativa técnica para a utilização da prótese customizada, fundada na sua eficácia no sentido de “proporcionar resultados eficazes a longo prazo; possui vários artigos acadêmicos e capítulos em livros que discutem seus bons resultados; cria vantagem de ósseo-integração, não permitindo que ocorram movimentos mastigatórios”. E, em nenhum momento a ré indicou a existência de outra forma para reconstrução funcional da ATM igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS, a atender as peculiaridades do quadro clínico do autor, de modo que é inequívoco o dever de custeio da prótese customizada. Nas razões do recurso especial, verifica-se que a recorrente limitou-se a alegar que não poderia ser obrigada a custear procedimento não previsto no rol da ANS por ser o rol taxativo; que a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol iria extrapolar os limites da liberdade contratual e da função social do contrato; e que as cláusulas limitativas não são abusivas. Ou seja, nada mencionou a respeito da fundamentação utilizada pelo Tribunal a quo para condenar a operadora de saúde a custear o procedimento prescrito com os devidos materiais, ou seja, a presença da justificativa técnica necessária para a superação do rol da ANS, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, após o advento da Lei n. 14.454/2022, tendo em vista que a eficácia da prótese necessária para a realização do ato cirúrgico foi atestada por diversos artigos acadêmicos e capítulos de livros. Nada mencionou também em relação ao plano de saúde não indicar outra forma para reconstrução funcional da ATM igualmente eficaz e segura já incorporada ao rol da ANS que pudesse atender às peculiaridades do quadro clínico do autor. Desse modo, a subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impede a admissão da pretensão recursal, nos termos da Súmula n. 283 do STF. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.391.905/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024. Ainda que fosse possível superar o referido óbice, verifica-se que a Corte a quo, com base no acervo probatório dos autos, constatou que o procedimento prescrito para o autor deveria ser custeado pelo plano de saúde, pois presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, após a alteração pela Lei n. 14.454/2022. Assim, para infirmar as conclusões das instâncias de origem acerca do dever de cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico com prótese, prescrito pelo cirurgião bucomaxilofacial ante a presença dos requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, seria necessário o revolvimento fático-probatório dos autos, o que atrai a aplicação da Súmula n. 7 do STJ. Quanto à alegação de que a Lei n. 9.656/1998 deve prevalecer sobre o CDC, conforme o critério da especialidade, a parte recorrente não indica, de forma inequívoca, o dispositivo legal supostamente violado pelo acórdão impugnado, o que caracteriza deficiência de fundamentação e atrai a incidência da Súmula n. 284 do STF, in verbis: Súmula n. 284/STF - É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia. III - Dissídio jurisprudencial No tocante ao apontado dissídio, ressalte-se que a incidência dos óbices sumulares processuais quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. A esse respeito: AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021, DJe de 6/4/2021; AgInt no REsp n. 2.054.387/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023; e AgInt no REsp n. 1.647.724/RN, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 7/6/2018, DJe de 15/6/2018. IV - Conclusão Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se Relator JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

12/02/2025, 00:00

—

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Certidão de Publicação Expedida

Todas as movimentações(102)