Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2830609/SP (2025/0008581-4)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA
ADVOGADOS: MARCUS VINICIUS PERELLO - SP091121
GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO - SP185771
AGRAVADO: CAROLINE RODRIGUES DOS ANJOS
ADVOGADO: ALESSANDRA MARIA DONADON - SP165917
DECISÃO Trata-se agravo em face de decisão que inadmitiu recurso especial, fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, interposto por CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Cloridrato de Escetamina/ esquetanima Deferimento Inconformismo da ré. Caso concreto - Paciente acometida por quadro de Episódio Depressivo Grave, com ideação suicida e resistente a tratamentos e medicamentos anteriores Prescrição médica no sentido de ser a única alternativa viável aprovada na Anvisa para contenção da evolução da doença e diminuição do risco de morte Autora que apresentou melhora com o tratamento - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento - Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP - Ausência de cerceamento de defesa. Existência de Notas Técnicas do Nat-Jus, em casos similares, considerando adequada a indicação do medicamento Dano moral fixado corretamente em conformidade com o princípio da razoabilidade e proporcionalidade, arbitrado em R$10.000,00 ante a gravidade da conduta do pla no. Sentença mantida. Recurso desprovido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 4º, III da Lei 9.961/00, 10 §§ 4º e 13, 16, VI da Lei 9.656/98 e 188 do Código Civil. Sustenta, em síntese, que não há obrigatoriedade de custeio de tratamento médico que não consta do rol taxativo emitido pela ANS, afastando, também, o ato ilícito reconhecido pelas instâncias ordinárias. É o relatório. Decido. Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura do medicamento loridrato de Escetamina/ esquetanima, pelo plano de saúde, à paciente diagnosticado com transtorno depressivo grave associado a transtorno bipolar e de ansiedade generalizada, com histórico de tentativas de suicídio e internação psiquiátrica. Com efeito, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que assiste o beneficiário. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do v. acórdão: Consta dos autos que autora foi diagnosticada com transtorno depressivo grave associado a transtorno bipolar e de ansiedade generalizada, com histórico de tentativas de suicídio e internação psiquiátrica. Foram realizados tratamentos com vários remédios, porém a depressão da apelada se mostrou resistente a todos eles. Assim, o médico que a assiste indicou o uso de esquetamina duas vezes por semana (fls. 35/47). Ressalte-se, desde logo, que o contrato celebrado entre as partes se submete às regras da Lei nº 8.078/90, consoante o disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV). No caso em análise, restou demonstrada a necessidade do tratamento indicado, nos termos do relatório médico, eis que outras medicações não tiveram o efeito desejado. Com efeito, já se manifestou o E. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido: (...) Dessa forma, havendo expressa indicação médica por profissional que detém o conhecimento técnico e científico necessário, com o objetivo de preservar a vida do paciente, que é o objeto de qualquer contrato de assistência à saúde, configura-se a ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde. Assim, a alegação de que não tem o dever legal ou obrigação contratual de cobrir procedimento ausente do rol da ANS, lembre-se que a Lei dos Planos de Saúde impõe às operadoras o dever de cobrir procedimentos prescritos pelo médico assistente (Lei nº 9.656/1998, art. 12), devendo a indicação profissional prevalecer, independentemente de previsão do rol da ANS, nos termos da jurisprudência consolidada deste Tribunal: (...) Observe-se ainda que o precedente da 4ª T. do E. Superior Tribunal de Justiça mencionado pela operadora não uniformizou a jurisprudência, prevalecendo na 3ª Turma do E. Superior Tribunal de Justiça o entendimento de longa data aqui esposado: (...) Na espécie, a operadora sequer se deu ao trabalho de indicar alternativa igualmente eficaz e inserida no referido rol, para o tratamento da grave doença da segurada, como indicado no ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, bem como no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei nº 14.454/2022). Ademais, o laudo médico é claro ao descrever que os medicamentos anteriores não surtiram o efeito esperado. Portanto, diante da expressa indicação médica e havendo cobertura contratual para a enfermidade que acomete a apelada, não há que ser negado o custeio do exame prescrito. E, nestas condições, inaplicável a limitação do rol de procedimentos da ANS. Tal listagem não é taxativa, como fora reconhecido na Lei nº 14.454/2022, ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde. (...) Portanto, considerando a expressa indicação médica que lastreia o pedido, bem como que o contrato prevê a cobertura para a patologia, é o dever da operadora garantir o seu fornecimento." Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o medicamento, porque não consta no rol da ANS. Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Na hipótese vertente, ao determinar a cobertura do medicamento, o eg. Tribunal de origem analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, consignando que "a própria apelada juntou relatórios do NAT- JUS que demonstram a eficácia do tratamento e ausência de outro medicamento similar ou genérico (fls. 62/65, 66/70 e 71/75). Assim, absolutamente desnecessária a prova requerida pela apelante, não havendo qualquer cerceamento de defesa. Em consulta ao banco do NAT-JUS a própria apelante poderia ter juntado relatórios que entendesse pertinentes. Em uma rápida consulta é possível verificar que há vinte e nove relatórios sobre o medicamento. Ou seja, a própria operadora tinha condição de verificar por si, por meio de artigos científicos ou relatórios médicos pré-constituídos sobre a eficácia da medicação e eventual substituto, mas não o fez", o que se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. Noutro ponto, não merece acolhimento a irresignação em relação aos danos morais. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO