Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 3164701/AP (2026/0027279-2)
RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ
AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADO: FERNANDO MACHADO BIANCHI - SP177046
AGRAVADO: MARIA REGINA CALIXTO DOS SANTOS MENDES
REPRESENTADO POR: ESDRAS DOS SANTOS MENDES
REPRESENTADO POR: THALITA DOS SANTOS MENDES
ADVOGADO: JORGE JOSÉ ANAICE DA SILVA - AP000540
DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO AMAPÁ, assim resumido: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL FORA DA ABRANGÊNCIA CONTRATADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM AJUIZADA PARA COMPELIR A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA DE COBERTURA CONTRATADA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE, DIANTE DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA POR DOCUMENTOS MÉDICOS, É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE COM BASE NA LIMITAÇÃO TERRITORIAL DO CONTRATO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A LEGISLAÇÃO (LEI N° 9.656/1998, ARTS. 12, VI, E 35-C) ASSEGURA COBERTURA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, MESMO FORA DA ÁREA CONTRATADA, QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. 4. OS LAUDOS MÉDICOS COMPROVARAM SEPSE ABDOMINAL, INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA, INSTABILIDADE HEMODINÂMICA E RISCO IMINENTE DE MORTE, O QUE IMPOSSIBILITAVA O TRANSPORTE DA PACIENTE. 5. O STJ RESPALDA O DIREITO AO REEMBOLSO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS DE EMERGÊNCIA, AINDA QUE EM REDE NÃO CREDENCIADA. 6. CLÁUSULAS CONTRATUAIS NÃO PODEM PREVALECER SOBRE O DIREITO À VIDA E À SAÚDE, DEVENDO OBSERVAR A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E OS DIREITOS FUNDAMENTAIS. IV. DISPOSITIVO 7. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 12%. Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz violação ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, no que concerne à necessidade de reconhecimento da impossibilidade de impor cobertura e pagamento integral de despesas e honorários de profissionais e hospitais não credenciados, em razão de que o reembolso, quando devido, deve observar estritamente os limites contratuais e porque havia disponibilidade de rede credenciada ao plano, trazendo a seguinte argumentação: Conforme se depreende do exame de todo o feito, verifica-se que a matéria debatida nos autos se encontra perfeitamente prequestionada, sendo, portanto, perfeitamente cabível o seu exame por este Egrégio Superior Tribunal de Justiça. Isso porque, restou violado o artigo 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde, que dispõe sobre a não obrigatoriedade das Operadoras custearem tratamentos realizados fora da rede credenciada contratada. A decisão guerreada, ofende os supracitados dispositivos legais, logo, a obviedade de violação aos dispositivos infraconstitucionais supracitados é a questão a ser dirimida em sede de recurso especial, merecendo conhecimento por não incidir, na hipótese, o veto da Súmula 282, do STJ, como se vê dos seguintes arestos (fls. 491-492). Logo, o presente recurso especial é imperioso para sanar a violação a lei federal. Isso porque, diferente do entendimento do Juízo de origem, cumpre salientar que a Lei 9.656/98 (regula a assistência privada de saúde), não previu a obrigatoriedade de a Apelante prestar cobertura contratual aos seus segurados para o pagamento de honorários médicos para profissionais e equipes não credenciados, tampouco para hospitais que não fazem parte da rede referenciada contratada. Além disso, não há que se falar que a ora recorrente não dispunha de rede credenciada e profissional credenciado para atendimento da recorrida no plano contratado, vez que foram disponibilizados prestadores de serviços credenciados para o tratamento da apelada. Logo, a negativa de cobertura dos honorários médicos fora da rede credenciada é válida e merece ser reconhecida por essa Superior Tribunal de Justiça, por ferir diretamente disposição de lei federal. Ademais, o reembolso dos valores gasto nem sempre é integral, na medida em que deve haver a observância dos termos contratuais. […] Note que reembolsos não integrais nessas hipóteses são plenamente admitidos pela jurisprudência (fl. 493). Não foi considerada que a obrigação deste Cia. está adstrita ao limite de reembolso previsto no contrato, ou seja, a operadora só pode ser obrigada a reembolsar nos termos do contrato as despesas da recorrida em caráter particular, devendo o mesmo realizar o pagamento das despesas para posterior solicitação de reembolso de forma administrativa e nos limites do contrato. Pugna, portanto, pelo reconhecimento da violação de previsão expressa de lei federal e consequente reforma do julgado (fl. 494). É o relatório. Decido. Quanto à controvérsia, o acórdão recorrido assim decidiu: Do exame dos autos, é possível verificar, por relatórios médicos, que a paciente apresentava sepse abdominal, insuficiência renal aguda, choque séptico, uso de ventilação mecânica e drogas vasoativas, quadro este de gravidade e de emergência. Os laudos consignaram a impossibilidade de transporte da paciente em razão da instabilidade hemodinâmica. Ademais, o óbito sobreveio poucos dias após a internação, o que reforça a constatação de risco iminente de morte. Logo, não há dúvida de que se trata de situação emergencial nos exatos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, que assim dispõe: [...] Nesse cenário, não obstante o contrato estipule abrangência geográfica delimitada, a lei estabelece exceção para situações em que a gravidade clínica impossibilite o acesso à rede credenciada. É o que dispõe o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, segundo o qual é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência. Confira-se: [...] Assim, não se trata de impor cobertura fora da área contratada de forma indiscriminada, mas de aplicar a regra legal que prevê o reembolso excepcional quando o segurado, em razão de emergência, não puder se valer da rede credenciada (fls. 469-470). Aplicável, portanto, a Súmula n. 284/STF, tendo em vista que as razões delineadas no Recurso Especial estão dissociadas dos fundamentos utilizados no aresto impugnado, pois a parte recorrente não impugnou, de forma específica, os seus fundamentos, o que atrai a aplicação, por conseguinte, do referido enunciado: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”. Nesse sentido, esta Corte Superior de Justiça já se manifestou na linha de que, "Aplicável, portanto, o óbice da Súmula n. 284/STF, uma vez que as razões recursais delineadas no especial estão dissociadas dos fundamentos utilizados no aresto impugnado, tendo em vista que a parte recorrente não impugnou, de forma específica, os seus fundamentos, o que atrai a aplicação, por conseguinte, do referido enunciado: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia" (AgInt no AREsp n. 2.604.183/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 2/12/2024). Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.734.491/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.267.385/ES, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.638.758/RJ, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, DJEN de 20/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.722.719/PE, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJEN de 5/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.787.231/PR, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, DJEN de 28/2/2025; AgRg no AREsp n. 2.722.720/RJ, relator Ministro Ribeiro Dantas, Quinta Turma, DJEN de 26/2/2025; AgInt no AREsp n. 2.751.983/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de 21/2/2025; AgInt no REsp n. 2.162.145/RR, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 20/2/2025; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.256.940/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJEN de 9/12/2024; AgRg no AREsp n. 2.689.934/SP, relator Ministro Joel Ilan Paciornik, Quinta Turma, DJEN de 9/12/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.421.997/SP, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, DJe de 19/11/2024; EDcl no AgRg nos EDcl no AREsp n. 2.563.576/SP, relator Ministro Rogerio Schietti Cruz, Sexta Turma, DJe de 7/11/2024; AgInt no AREsp n. 2.612.555/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 5/11/2024; AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.489.961/PR, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 28/10/2024; AgInt no AREsp n. 2.555.469/SP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 20/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.377.269/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 7/3/2024. Ademais, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Presidente
HERMAN BENJAMIN