Procedimento Comum Cível 8006079-53.2024.8.05.0113 - TJBA

Procedimento Comum Cível 8006079-53.2024.8.05.0113 - TJBA | JusConsulta

Movimentações

Decurso de Prazo

19/04/2026, 00:00

Publicação

14/04/2026, 00:00

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

09/04/2026, 00:00

Decurso de Prazo

06/04/2026, 00:00

Publicação

05/04/2026, 00:00

Decurso de Prazo

04/04/2026, 00:00

Petição (Petição (outras))

24/11/2025, 00:00

Petição (Petição (outras))

17/07/2025, 00:00

Decurso de Prazo

13/06/2025, 00:00

Documento (Certidão)

29/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO Autor: Pedro Paulo Moura Oliveira Advogado: Patricia Matias Guimaraes (OAB:BA29264) Reu: Estado Da Bahia Ato Ordinatório: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE ITABUNA-BAHIA Fórum Rui Barbosa - Anexo I - Rua Santa Cruz, s/n, Nossa Senhora das Graças, CEP 45601-554 Itabuna/BA, Fone: (73) 3214-0934/0935, Email: [email protected] PROCESSO Nº 8006079-53.2024.8.05.0113 CLASSE-ASSUNTO: [Serviços de Saúde, Eletiva] AUTOR: PEDRO PAULO MOURA OLIVEIRA RÉU: ESTADO DA BAHIA ATO ORDINATÓRIO Conforme provimento 06/2016, da Corregedoria Geral de Justiça, pratiquei o ato processual abaixo: Ficam as partes intimadas, para tomarem conhecimento da expedição e juntada dos alvarás e recibos de pagamento ID 479820605, 479823412, 479820574 e 479820579. Itabuna-Bahia, 19 de dezembro de 2024 JAMYLLE MUNIZ MAGALHAES SOUZA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA ATO ORDINATÓRIO 8006079-53.2024.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna

18/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO Autor: Pedro Paulo Moura Oliveira Advogado: Patricia Matias Guimaraes (OAB:BA29264) Reu: Estado Da Bahia Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE ITABUNA-BAHIA Fórum Rui Barbosa - Anexo I - Rua Santa Cruz, s/n, Nossa Senhora das Graças, CEP 45601-554, Itabuna/BA, Fone: (73) 3214-0934/0935, Email: [email protected] PROCESSO Nº 8006079-53.2024.8.05.0113 CLASSE-ASSUNTO: [Serviços de Saúde, Eletiva] AUTOR: PEDRO PAULO MOURA OLIVEIRA RÉU: ESTADO DA BAHIA ATO ORDINATÓRIO Conforme provimento 06/2016, da Corregedoria Geral de Justiça, pratiquei o ato processual abaixo: Fica INTIMADA a parte autora, para, querendo, manifestar-se, acerca da contestação de ID 481650917, o prazo de 15 (quinze) dias. Itabuna, Bahia, 10 de fevereiro de 2025 NEURAN SILVA LESSA Analista Judiciário Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA INTIMAÇÃO 8006079-53.2024.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna

17/03/2025, 00:00

Publicação

08/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO Autor: Pedro Paulo Moura Oliveira Advogado: Patricia Matias Guimaraes (OAB:BA29264) Reu: Estado Da Bahia Ato Ordinatório: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE ITABUNA-BAHIA Fórum Rui Barbosa - Anexo I - Rua Santa Cruz, s/n, Nossa Senhora das Graças, CEP 45601-554 Itabuna/BA, Fone: (73) 3214-0934/0935, Email: [email protected] PROCESSO Nº 8006079-53.2024.8.05.0113 CLASSE-ASSUNTO: [Serviços de Saúde, Eletiva] AUTOR: PEDRO PAULO MOURA OLIVEIRA RÉU: ESTADO DA BAHIA ATO ORDINATÓRIO Conforme provimento 06/2016, da Corregedoria Geral de Justiça, pratiquei o ato processual abaixo: Ficam as partes intimadas, para tomarem conhecimento da expedição e juntada dos alvarás e recibos de pagamento ID 479820605, 479823412, 479820574 e 479820579. Itabuna-Bahia, 19 de dezembro de 2024 JAMYLLE MUNIZ MAGALHAES SOUZA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA ATO ORDINATÓRIO 8006079-53.2024.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna

24/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO Autor: Pedro Paulo Moura Oliveira Advogado: Patricia Matias Guimaraes (OAB:BA29264) Reu: Estado Da Bahia Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DA FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE ITABUNA-BAHIA Fórum Rui Barbosa - Anexo I - Rua Santa Cruz, s/n, Nossa Senhora das Graças, CEP 45601-554, Itabuna/BA, Fone: (73) 3214-0934/0935, Email: [email protected] PROCESSO Nº 8006079-53.2024.8.05.0113 CLASSE-ASSUNTO: [Serviços de Saúde, Eletiva] AUTOR: PEDRO PAULO MOURA OLIVEIRA RÉU: ESTADO DA BAHIA ATO ORDINATÓRIO Conforme provimento 06/2016, da Corregedoria Geral de Justiça, pratiquei o ato processual abaixo: Fica INTIMADA a parte autora, para, querendo, manifestar-se, acerca da contestação de ID 481650917, o prazo de 15 (quinze) dias. Itabuna, Bahia, 10 de fevereiro de 2025 NEURAN SILVA LESSA Analista Judiciário Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA INTIMAÇÃO 8006079-53.2024.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna

19/02/2025, 00:00

Documentos

Ato ordinatório

•18/03/2025, 00:00

Intimação

•17/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Autor: Pedro Paulo Moura Oliveira Advogado: Patricia Matias Guimaraes (OAB:BA29264) Reu: Estado Da Bahia Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA Processo nº: 8006079-53.2024.8.05.0113 Classe Assunto: [Serviços de Saúde, Eletiva] AUTOR: PEDRO PAULO MOURA OLIVEIRA REU: ESTADO DA BAHIA DECISÃO Pedro Paulo Moura Oliveira, através de advogado regularmente constituído, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, em face do Estado da Bahia, para que seja compelido, através do PLANSERV, a autorizar a realização imediata da cirurgia, incluindo materiais, procedimentos e honorários médicos, conforme prescrição médica. Concedeu-se decisão antecipatória da tutela, em 18.07.2024 (ID 453420568), determinando que o requerido, no prazo de 7 dias, autorizasse a cobertura integral da cirurgia bucomaxilofaciaL para a remoção do tumor e sua reconstrução mandibular, incluindo a estrutura hospitalar, todo material necessário e honorários do cirurgião bucomaxilofacial, conforme prescrito pelo médico (ID 452631430 e 452631429). O Estado da Bahia foi intimado, em 18.07.2024, registrando ciência em 25/07/2024. Houve o parecer do Natjus, sendo este favorável quanto à urgência da efetivação da medida liminar pleiteada pelo autor (ID: 455376648). Pontua que os materiais solicitados pelo cirurgião estão em conformidade com o procedimento proposto. Sinaliza que os planos de saúde tendem a disponibilizar materiais e empresas de seu acordo e amplo conhecimento mas, em certas situações, não contemplam toda a gama de portifólio disponível no mercado para o bom andamento do procedimento. Assim, recomenda seguir a orientação e pedido do cirurgião. O Estado se manifestou requerendo a dilação do prazo (ID:456931118). Em seguida, informou as providências adotadas pela Administração para cumprimento da ordem judicial (ID 456931118), direcionando a demanda ao prestador Hospital de Brotas, que tem atendido às demandas do Planserv, aguardando o agendamento da consulta avaliativa. Sinaliza que a decisão não vincula prestador nem profissional. Em 07.08.2024, o requerente noticiou o descumprimento da ordem judicial, requerendo medidas para efetivação da tutela (ID 457160802). Pontua que parte ré já havia autorizado a cirurgia do autor no Hospital Português mesmo antes da distribuição da ação, entretanto negou a autorização de alguns materiais. Aduz a irrazoabilidade de submeter o autor a uma nova avaliação, bem como a determinação de pagamento dos honorários solicitados pelo médico que acompanha o autor desde o início do tratamento. Pugna pela efetivação da tutela de urgência, sob pena de imediato bloqueio judicial e sequestro de verbas públicas suficiente para o procedimento cirúrgico. Junta aos autos orçamentos dos materiais solicitados (ID 457160801 e 457160803). Deferido o revigoramento da medida (ID 457538648) determinando a disponibilização da cobertura integral da cirurgia bucomaxilofaciaL para a remoção do tumor e sua reconstrução mandibular, incluindo a estrutura hospitalar, todo material necessário e honorários do cirurgião bucomaxilofacial, conforme prescrição médica. O Estado pugnou por nova dilação de prazo (ID 461103135). A parte autora se insurgiu acerca do pedido do Estado, requerendo o bloqueio de verbas públicas para efetivação da decisão (ID 461138968). Em seguida, acrescenta ter entrado em contato com o Plano, sendo informada que ainda não havia data para agendamento do procedimento, o qual seria realizado com um médico a ser indicado pelo Hospital de Brotas. Reitera pedido de efetivação da tutela através de bloqueio de verbas públicas (ID 463136478). No ID 465553327, o autor junta os dados bancários do prestador. Indeferido o pedido de dilação formulado pelo Estado (ID 461858331), determinou-se o bloqueio de verbas públicas referente ao orçamento dos materiais de menor valor (ID: 457160801) e transferência diretamente ao prestador. Efetivou-se o bloqueio do valor dos materiais (ID 467129016) e, posteriormente, dos honorários médicos (ID 467731741). Constatada a presença de algumas questões pendentes, em especial, acerca dos honorários médicos, fez-se o enfrentamento na decisão de ID 468260405, onde determinou-se a manutenção da liminar deferida e consequente bloqueio, assegurando ao autor o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos materiais prescritos no relatório médico acostado à inicial, a serem realizados no prestador solicitante e inicialmente autorizado pelo PLANSERV (ID 456963240) além dos honorários médicos, conforme orçamento de ID 452631432. Todavia, considerando a negativa de autorização do 30209021 - osteoplastias de mandíbula pleo PLANSERV, sob a alegação de que o desgaste e remoção de irregularidades ósseas já estaria contemplado no procedimento favorável 30211042 - Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula, postergou-se a liberação da transferência ao prestador após o esclarecimento e solução da referida controvérsia. A parte autora juntou aos autos relatório médico complementar (ID 470127625), esclarecendo que a hemimandibulectomia consiste na remoção de parte da mandíbula que se encontra com a tumoração, sendo a osteoplastia o procedimento adequado para realizar desgastes e ajustes para realização do terceiro procedimento, consistente na reconstrução do defeito mandibular. Assim, o relatório médico ratifica a distinção entre os procedimentos de hemimandibulectomia e osteoplastia, e consequente imprescindibilidade de sua aplicação para uma adequada técnica cirúrgica, a fim de possibilitar a adequada reconstrução da mandíbula com prótese reconstrutiva. O Estado, por sua vez, requer a designação de perícia judicial (ID 470310386) face à existência de controvérsia acerca da natureza do procedimento requerido, bem como dos materiais pleiteados (OPME´s). Em tempo, junta aos autos parecer técnico (ID 470310387), onde sinaliza que conforme o Decreto Estadual n.º 9.552/2005 e as diretrizes internas, procedimentos odontológicos e o uso de materiais customizados não estão cobertos pelo plano. Aduz que, embora o uso da prótese customizada possa ser indicado por profissionais de saúde em determinadas circunstâncias, o alto custo desse tipo de implante personalizado e sua produção sob demanda levantam questões quanto à sua cobertura por planos de saúde, especialmente em sistemas de autogestão como o Planserv. Acrescenta que existem implantes convencionais, disponíveis a custo muito mais baixo e que possuem ampla aceitação no mercado odontológico, com resultados clínicos eficazes e comprovados, sem necessidade de personalização do material. Também junta aos autos a documentação apresentando a estrutura do Hospital de Brotas (ID 470310388- 470310395). É o relatório. Decido. Desde logo, importante ressaltar que as questões acerca da cobertura do procedimento e materiais solicitados já foram enfrentadas na decisão de ID 468260405, respaldada pelo parecer do NATJUS (ID 455376649), que indica a previsão do procedimento de tratamento de cistos no rol da ANS de saúde suplementar e no do PLANSERV. Note-se que, no parecer técnico (ID 470310387), o PLANSERV ressalva a autorização de procedimentos e materiais para a redução de fraturas, enxertos ósseos, exéreses de tumores e corpos estranhos e outros tratamentos solicitados no âmbito do sistema estomatognático que envolvam impacto sistêmico, risco, inclusive de morte, ou seqüelas para os pacientes. Na hipótese em apreço, o relatório médico que instrui a inicial (ID 452631430) descreve diagnóstico de tumor queratocístico odontogênico/amelobrastoma, com indicação de tratamento cirúrgico para realização de exérese da lesão com reconstrução mandibular, portanto dentro das ressalvas previstas pela própria legislação de regência. Outrossim, quanto aos materiais indicados pelo profissional assistente, o NATJUS enfatiza que somente o cirurgião pode listar e assumir a responsabilidade pelos materiais solicitados e que toda a lista está em conformidade com o procedimento proposto. Assim, seguindo a mesma orientação já declinada em outras demandas, no sentido de que o profissional que acompanha o paciente tem melhores condições de prescrever a terapêutica mais adequada, a decisão retro ratificou a concessão da tutela nos termos da prescrição médica, o que abrangeria os procedimentos e materiais prescritos, bem como hospital prestador que solicitou a autorização. Frise-se que o relatório médico (ID 45631427) enfatiza a necessidade da prótese sob medida para substituir a mandíbula que será removida e possibilitar melhor função mastigatória, fonação e deglutição do paciente, minimizando as sequelas já causadas pela patologia. Outrossim, no relatório de ID 452631433, o cirurgião sinaliza que a utilização de prótese padrão pode aumentar o risco de fraturas ou falhas na fixação. Ademais, a designação da perícia judicial, mesmo após todo o andamento do processo, relatórios e pareceres, que subsidiaram a concessão da medida, ocasionaria uma demora irrazoável no tratamento do autor, refletindo em sua saúde e consequentemente em sua posterior recuperação. Assim, superada a controvérsia acerca da natureza do procedimento requerido, bem como dos materiais pleiteados (OPME´s), por ora, deve ser indeferido o requerimento de designação de perícia formulado pelo Estado. Nesse mesmo sentido, o direcionamento da demanda ao Hospital de Brotas também já foi enfrentado na decisão anterior, onde sinalizou-se que, desde o início do processo, já estava autorizado o prestador indicado pelo cirurgião. Naquela decisão, salientou-se que permitir a troca do prestador no atual estágio da demanda importaria submeter o autor a uma nova avaliação médica, conforme informado pelo próprio requerido, o que demandaria a realização de novos exames e eventual mudança da terapêutica adotada, ocasionando uma demora irrazoável no tratamento do autor, cuja urgência já foi ratificada pelo Natjus (ID: 455376648). Por outro lado, quanto à controvérsia levantada na decisão anterior acerca da distinção entre os procedimentos de hemimandibulectomia e osteoplastia, o relatório médico complementar (ID 470127625), esclarece que a hemimandibulectomia consiste na remoção de parte da mandíbula que se encontra com a tumoração, sendo a osteoplastia o procedimento adequado para realizar desgastes e ajustes para realização do terceiro procedimento, consistente na reconstrução do defeito mandibular. Portanto, enquanto a hemimandibulectomia é a remoção parcial da mandíbula, realizada em casos mais graves, a osteoplastia é um procedimento de remodelação óssea, com o objetivo de corrigir irregularidades, remover excesso ósseo ou remodelar o osso para melhorar a estética e a função. Note-se inclusive que os procedimentos possuem códigos distintos na tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) indicando que consistem em procedimentos diversos. Nesse sentido, os julgados que versam sobre o tema não deixam dúvidas acerca da indicação conjunta dos procedimentos aqui pleiteados, senão vejamos: Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUINTA TURMA RECURSAL - PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR - BA [email protected] - Tel.: 71 3372-7460 RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XI, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932 DO CPC) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DE HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PROTESE E ENXERTO ÓSSEO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DO MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CREDENCIADO AO PLANO, APTO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A LIMINAR QUE DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO, BEM COMO OS HONORÁRIOS DO MÉDICO, ALÉM DA CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS, ARBITRADOS EM R$ 6.000,00. RECURSO DA PARTE RÉ. SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, EX VI DO ART. 46, DA LEI 9.099/95. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA DECISÃO 8006079-53.2024.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência e indenização a título de danos morais, proposta em face da BRADESCO SAÚDE S A. Na exordial, a autora alega que é beneficiário de Plano de Saúde junto ao acionado e que paga regularmente. Aduz que foi diagnosticado com lesão tumoral na mandíbula, com perfuração da parede óssea pela região vestibular e lingual. Alega que depois da análise de todo o quadro clínico do autor com os resultados dos laudos e exames em anexos, o cirurgião especialista, Dr. Ryuichi Hoshi, especialista no assunto, concluiu de forma categórica que a única solução eficaz para a patologia do requerente, a qual está se agravando, até mesmo por uma questão lógica, é a sua submissão ao tratamento cirúrgico com Reconstrução total da mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo. Os procedimentos necessários são: 3.02.11.042 ¿ HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA 3.02.09.021 - OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 3.02.08.114 ¿ RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO CID: D16.4. Sustenta que deu entrada na solicitação do procedimento no Hospital Aliança, integrante da rede credenciada, tendo o BRADESCO SAÚDE, como de costume, negado a cobertura dos materiais solicitados. Ressalta que a Ré não dispõe de profissionais especializados na área. O réu em sua defesa, alegou que autorizou o procedimento solicitado pela parte Autora e inclusive disponibilizou profissional especializado na patologia que a acomete, inexistindo danos na espécie. Em 20/05/2021, evento 07, foi deferida medida liminar nos seguintes termos: Assim sendo, sem adentrar no meritum causae, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA para determinar que a demandada, no prazo de 48 horas, contado da intimação desta decisão, AUTORIZE E CUSTEIE OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE: HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO, a serem realizados na parte autora, consoante laudo médico juntado no evento 01, arcando com O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS, de anestesista, materiais cirúrgicos, internação hospitalar, sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e acompanhamento por profissional de enfermagem, até seu pronto restabelecimento, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento, até julgamento final da lide (art. 84, § 4º do CDC). Os procedimentos cirúrgicos acima descritos deverão ocorrer em hospital e por profissionais credenciados (equipe cirúrgica), com título de especialista nos procedimentos objeto da lide, devendo a ré indicar nos autos, no prazo de 05 dias, a lista destes, declarando-se aptos e disponíveis para realizar os referidos procedimentos. NÃO HAVENDO profissional na situação supramencionada, ou não sendo efetuada a devida indicação no prazo fixado, deverá o procedimento ocorrer no HOSPITAL e pelos médicos indicados pela parte Autora, sendo pagos os honorários diretamente à COOPERATIVA COOPERBUCO, mediante a apresentação da competente nota fiscal em Juízo. O Juízo a quo, em sentença, julgou parcialmente procedente a ação nos seguintes termos do dispositivo (sic): Ante o exposto, julgo a ação PARCIALMENTE PROCEDENTE, para convalidar a medida liminar concedida em evento 07, além de condenar a empresa Acionada ao pagamento de verba indenizatória, a título de danos morais, na quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), acrescida de correção monetária pelo INPC-IBGE a partir deste arbitramento, além de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Inconformada, a parte Ré interpôs recurso inominado (ev. 49). Contrarrazões devidamente apresentadas. É o breve relatório. DECIDO O art. 15 do novo Regimento Interno das Turmas Recursais (Resolução nº 02/2021 do TJ BA), em seu inciso XI, estabelece a competência do relator para julgar monocraticamente as matérias em que já estiver sedimentado entendimento pelo colegiado ou já com uniformização de jurisprudência, em consonância com o permissivo do artigo 932 do Código de Processo Civil. Conheço do recurso interposto, porquanto preenchidos os seus pressupostos de admissibilidade. Passemos ao mérito. Analisados os autos, observa-se que a matéria de se encontra sedimentada no âmbito da 5ª Turma Recursal. Precedentes desta turma: Processos: 0000372-28.2020.8.05.0229; 0139662-63.2020.8.05.0001. No mérito, a sentença é incensurável e, por isso, merece confirmação pelos seus próprios fundamentos. Em assim sendo, servirá de acórdão a súmula do julgamento, conforme determinação expressa do art. 46, da Lei n.º 9.099, segunda parte, in verbis: ¿O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.¿ A sentença vergastada fez um exame cuidadoso das questões fáticas, como também, bem aplicou o direito à espécie, inclusive, com correta aplicação das normas consumeristas. Os direitos fundamentais à vida e à saúde gozam de proteção constitucional, cujo texto magno reserva especial abrigo à dignidade da pessoa humana, condutor interpretativo de toda e qualquer legislação vigente em nosso País. Por outro lado, embora regidos por lei específica (Lei nº 9.656/98) e sigam orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e do órgão que a antecedeu (Conselho de Saúde Suplementar CONSU), os planos privados de assistência à saúde não estão imunes aos princípios e normas contidos do CDC, porque integram a categoria dos contratos de consumo. Como norma de ordem pública constitucional, o Código de Defesa do Consumidor foi promulgado com o objetivo precípuo de restabelecer o equilíbrio de direitos e deveres entre o consumidor e o fornecedor nas relações de consumo, pautado nos princípios da boa fé e lealdade. Também o Código Civil consagra os princípios da probidade e boa-fé não só na conclusão, como também, na execução do contrato (art. 422), impondo, ainda, balizas à liberdade de contratar, a qual será ¿exercida em razão e nos limites da função social do contrato¿ (art. 421). Depreende-se dos autos que a autora comprova através de relatório médico e vasto lastro documental, que foi acometido com extensa lesão tumoral na mandíbula com perfuração da parede óssea. Juntou relatório emitido pelo cirurgião especialista, Dr. Ryuichi Hoshi, no sentido de que é imprescindível ao tratamento, a realização de procedimentos cirúrgicos indicados para o mesmo são os abaixo descritos segundo a tabela da TUSS (TERMINOLOGIA UNIFICADA DA SAÚDE SUPLEMENTAR), POSSUINDO INCLUSIVE CID (CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS), senão vejamos: 3.02.11.042 ¿ HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA; 3.02.09.021 - OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA; 3.02.08.114 ¿ RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO CID: D16.4. Restou demonstrado, outrossim, a negativa do material solicitado. A recorrente alega que os procedimentos foram liberados integralmente de forma administrativa, havendo restrição com relação a material solicitado pelo profissional ao argumento de que tais Insumos são confeccionados com o auxílio de exames de imagem tridimensionais e tratamento das imagens por meio de softwares específicos para confecção de protótipos e guias por meio de modelagem computacional (Impressão 3D) e que não estão contemplados na RN 465 / 2021. Portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados. In casu, houve a negativa de cobertura de material imprescindível à realização do procedimento cirúrgico por parte do recorrente, na qualidade de operadora de plano de saúde. Acerca da alegação de ausência de profissional especialista credenciado, o réu sustentou que acaso opte o autor pela realização do procedimento requerido com profissional de sua livre escolha e que não seja credenciado à Rede, deverá o mesmo arcar de forma particular com o procedimento, solicitando o reembolso dentro do limite contratual, porém, em momento algum fez prova cabal da existência de profissional especialista credenciado à rede. É pacífico o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre operadoras de plano de saúde e consumidores, tratando-as como relação de consumo. Assim dispõe o teor sumulado 608 do Superior Tribunal de Justiça. Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Daniel de Macedo Alves Pereira anota que ¿o usuário do plano de saúde defende um interesse existencial (saúde) em contraposição a uminteresse de cunho patrimonial da operadora de assistência à saúde, ou seja, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A enfermidade e a sua fragilidade são condições objetivas reveladoras de sua hipervulnerabilidade frente à operadora de plano de saúde¿ Nessa senda, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Normas constitucionais e as infraconstitucionais ínsitas no Código de Defesa do Consumidor permitem ao juiz atenuar o princípio da força obrigatória do pacto (pacta sunt servanda), subjugando-o pela necessidade de restabelecer o equilíbrio entre as partes quando houver onerosidade excessiva decorrente ou não de fatos supervenientes e, não apenas imprevisíveis (rebus sic stantibus), podendo, assim, promover a exclusão das cláusulas e condições que estabeleçam prestações desproporcionais, bem como a revisão das que forem excessivamente onerosas ao consumidor, reconhecendo a abusividade (art. 51, IV, do CDC), privilegiando a interpretação que lhe seja mais favorável (art. 47, CDC), sem olvidar a necessidade de proteção à dignidade da pessoa humana. O tipo de restrição que o Recorrente busca valer-se, mostra-se incompatível com os princípios da boa-fé e da equidade, expressando, ainda, manifesta contradição em relação à própria finalidade e natureza do contrato de saúde, cujo objetivo é, justamente, precaver os gastos com despesas médicas e correlatas necessitadas pelo consumidor, sendo, portanto, cláusula abusiva, que, assim, com claro enquadramento no já citado art. 51, incisos IV e V, e seu § 1º, incisos I, II e III, do CDC, deve ser afastada para dar lugar a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, garantindo-lhe a completa assistência à saúde. Ademais, o caput do art. 17, da Lei 9.656/98, garante aos consumidores de planos de saúde a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora, ao longo da vigência dos contratos, a manutenção da qualidade dos serviços e o alcance das coberturas anteriormente contratadas. Na hipótese de a Operadora não alcançar sucesso no redimensionamento da rede credenciada, como prevê o art. 17 da lei 9.656/98, deve a Operadora cumprir o quanto previsto no art. 4º, § 1º, da RN 259/2011: ¿No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes¿. Assim, não tendo especialista em sua rede, a Operadora é obrigada a custear os honorários do profissional que acompanha a usuária do serviço. Assim, ao se negar a cobrir o custo a recorrente não apenas atuou com abusividade, como também violou os princípios da boa fé que devem nortear os contratantes e que se pauta em parâmetros de honestidade e lealdade, visando a cooperação entre as partes a fim de atingir o fim colimado no contrato, que é a garantia da saúde do usuário, consoante o art. 4º, inciso III do CDC. Planos e seguros de saúde não podem impor limites ou restrições a procedimentos recomendados por ordem médica. Ao negar cobertura a determinados tipos de procedimentos, a seguradora acionada atenta contra os direitos absolutos, à saúde e à vida dos segurados. Assim, sob todos os ângulos a conduta da empresa Recorrente se mostra ilícita, apta a ensejar danos morais. Encontrando previsão no sistema geral de proteção ao consumidor inserto no art. 6º, inciso VI, do CDC [5], com recepção no art. 5º, inciso X [6], da Constituição Federal, e repercussão no art. 186, do Código Civil [7], o dano eminentemente moral, sem consequência patrimonial, não há como ser provado, nem se investiga a respeito do animus do ofensor. Consistindo em lesão de bem personalíssimo, de caráter subjetivo, satisfaz-se a ordem jurídica com a demonstração do fato que o ensejou. Ele existe simplesmente pela conduta ofensiva, sendo dela presumido, tornando prescindível a demonstração do prejuízo concreto. Com isso, uma vez constatada a conduta lesiva e definida objetivamente pelo julgador, pela experiência comum, a repercussão negativa na esfera do lesado, surge a obrigação de reparar o dano moral. Na situação em análise, a parte autora não precisava fazer prova da ocorrência efetiva dos danos morais informados. Os danos dessa natureza são presumidos pelos próprios fatos apurados, os quais, inegavelmente, vulneram sua intangibilidade pessoal, sujeitando-o ao constrangimento, aborrecimento, transtorno e incômodo, decorrentes da atividade ilícita do Requerido. Quanto à aquilatação dos danos morais, é pacífico que a fixação da verba reparatória reside no poder discricionário do Julgador, que levará em consideração os detalhes e as características do caso concreto. Assim, irretocável o valor arbitrado pelo juízo a quo, posto que justo e razoável, levando-se em conta a especificidade dos autos. Com essas considerações, e por tudo mais constante dos autos, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto, para MANTER a sentença atacada pelos seus próprios fundamentos. Com condenação em custas, e honorários de sucumbência pelo Recorrente, que arbitro em 20% sobre o valor da condenação. Salvador, data registrada no sistema. ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA Juiz relator (TJ-BA - RI: 00741414020218050001, Relator: ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA, QUINTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 19/04/2022) Assim, superadas as questões levantadas pelo Estado na última manifestação (ID 470310386), associada à gravidade do quadro clínico do autor e ausência de medidas efetivas para cumprimento da decisão liminar, a manutenção do bloqueio é medida que se impõe. Mais uma vez, cumpre ressaltar que o tipo de tratamento utilizado para cura das patologias que acometem o paciente é prerrogativa do profissional médico, ao qual cabe prescrever a melhor terapia, face ao quadro clínico apresentado. DISPOSITIVO Ante o exposto, defiro a manutenção do bloqueio para assegurar a efetivação no tocante aos materiais indicados no orçamento de ID 457160801, bem como honorários médicos conforme ID 452631432, com transferência direta ao prestador, de acordo com os dados informados nos IDs 465748366 e 465748368. Havendo a liberação do valor bloqueado, caberá à parte autora prestar contas, no prazo de 20 dias. Atribuo à presente força de mandado/ofício. Intimem-se. Itabuna-BA, data registrada no sistema PJE. Ulysses Maynard Salgado Juiz de Direito

15/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Autor: Pedro Paulo Moura Oliveira Advogado: Patricia Matias Guimaraes (OAB:BA29264) Reu: Estado Da Bahia Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA Processo nº: 8006079-53.2024.8.05.0113 Classe Assunto: [Serviços de Saúde, Eletiva] AUTOR: PEDRO PAULO MOURA OLIVEIRA REU: ESTADO DA BAHIA DECISÃO Pedro Paulo Moura Oliveira, através de advogado regularmente constituído, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, em face do Estado da Bahia, para que seja compelido, através do PLANSERV, a autorizar a realização imediata da cirurgia, incluindo materiais, procedimentos e honorários médicos, conforme prescrição médica. Concedeu-se decisão antecipatória da tutela, em 18.07.2024 (ID 453420568), determinando que o requerido, no prazo de 7 dias, autorizasse a cobertura integral da cirurgia bucomaxilofaciaL para a remoção do tumor e sua reconstrução mandibular, incluindo a estrutura hospitalar, todo material necessário e honorários do cirurgião bucomaxilofacial, conforme prescrito pelo médico (ID 452631430 e 452631429). O Estado da Bahia foi intimado, em 18.07.2024, registrando ciência em 25/07/2024. Houve o parecer do Natjus, sendo este favorável quanto à urgência da efetivação da medida liminar pleiteada pelo autor (ID: 455376648). Pontua que os materiais solicitados pelo cirurgião estão em conformidade com o procedimento proposto. Sinaliza que os planos de saúde tendem a disponibilizar materiais e empresas de seu acordo e amplo conhecimento mas, em certas situações, não contemplam toda a gama de portifólio disponível no mercado para o bom andamento do procedimento. Assim, recomenda seguir a orientação e pedido do cirurgião. O Estado se manifestou requerendo a dilação do prazo (ID:456931118). Em seguida, informou as providências adotadas pela Administração para cumprimento da ordem judicial (ID 456931118), direcionando a demanda ao prestador Hospital de Brotas, que tem atendido às demandas do Planserv, aguardando o agendamento da consulta avaliativa. Sinaliza que a decisão não vincula prestador nem profissional. Em 07.08.2024, o requerente noticiou o descumprimento da ordem judicial, requerendo medidas para efetivação da tutela (ID 457160802). Pontua que parte ré já havia autorizado a cirurgia do autor no Hospital Português mesmo antes da distribuição da ação, entretanto negou a autorização de alguns materiais. Aduz a irrazoabilidade de submeter o autor a uma nova avaliação, bem como a determinação de pagamento dos honorários solicitados pelo médico que acompanha o autor desde o início do tratamento. Pugna pela efetivação da tutela de urgência, sob pena de imediato bloqueio judicial e sequestro de verbas públicas suficiente para o procedimento cirúrgico. Junta aos autos orçamentos dos materiais solicitados (ID 457160801 e 457160803). Deferido o revigoramento da medida (ID 457538648) determinando a disponibilização da cobertura integral da cirurgia bucomaxilofaciaL para a remoção do tumor e sua reconstrução mandibular, incluindo a estrutura hospitalar, todo material necessário e honorários do cirurgião bucomaxilofacial, conforme prescrição médica. O Estado pugnou por nova dilação de prazo (ID 461103135). A parte autora se insurgiu acerca do pedido do Estado, requerendo o bloqueio de verbas públicas para efetivação da decisão (ID 461138968). Em seguida, acrescenta ter entrado em contato com o Plano, sendo informada que ainda não havia data para agendamento do procedimento, o qual seria realizado com um médico a ser indicado pelo Hospital de Brotas. Reitera pedido de efetivação da tutela através de bloqueio de verbas públicas (ID 463136478). No ID 465553327, o autor junta os dados bancários do prestador. Indeferido o pedido de dilação formulado pelo Estado (ID 461858331), determinou-se o bloqueio de verbas públicas referente ao orçamento dos materiais de menor valor (ID: 457160801) e transferência diretamente ao prestador. Efetivou-se o bloqueio do valor dos materiais (ID 467129016) e, posteriormente, dos honorários médicos (ID 467731741). É o relatório. Decido. Encontrando-se a referida ação já em fase de efetivação da tutela, através do bloqueio de verbas públicas para custeio dos materiais, verificou-se a presença de algumas questões pendentes, em especial, acerca dos honorários médicos, fazendo-se necessário o seu enfrentamento antes de prosseguir nos autos. A controvérsia inicial dos autos, já enfrentada em sede liminar, versa sobre a falta de autorização dos materiais solicitados pelo cirurgião. Sobre o tema, o parecer do NATJUS pontua que os materiais solicitados pelo cirurgião estão em conformidade com o procedimento proposto, recomendando seguir a referida solicitação, a qual já havia sido acatada quando do deferimento da tutela antecipada (ID 453420568), devendo ser mantido o entendimento, corroborado pela Jurisprudência do TJBA, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. REEXAME NECESSÁRIO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANSERV. PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS ESTADUAIS. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. RECENTE CANCELAMENTO DA SUMULA 09 DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM MATERIAIS ESPECÍFICOS SOLICITADOS PELO EXPERT. RECUSA INDEVIDA PELO PLANO. PACIENTE PORTADOR DE "TUMOR MAXILA". PREVALÊNCIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL. CABIMENTO. APELO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA EM NECESSÁRIO REEXAME. (TJ-BA - APL: 05013283320158050141, Relator: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/06/2020) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AO PLANSERV. ACOLHIDO. SÚMULA N.º 608, STJ. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRURGICO DA ESPECIALIDADE DE BUCO-MAXILO-FACIAL. IMPROVIDO. REGULAMENTO PRÓPRIO, ORIENTAÇÃO DE SERVIÇO N.º 18/2017 E 02/2018, QUE RECONHECE A NATUREZA HIBRIDA DOS PROCEDIMENTOS BUCO-MAXILO-FACIAIS, INTEGRANDO A MEDICINA E A ODONTOLOGIA. TERAPIAS CIRURGICAS QUE SE ADEQUAM AO ROL DEFINIDO PELO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE EM RESTRINGIR-SE A UTILIZAÇÃO DOS MATERIAIS NESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DA TERAPIA. PRECEDENTES STJ. MANTENÇA DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS REFORMADOS EX OFFICIO, ADEQUANDO-SE AO QUANTO DISPOSTO PELO § 3º DO ART. 85, CPC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Tratando-se de entidade de assistência em saúde suplementar constituída sob a modalidade de autogestão, não lhe sendo possibilitada a oferta de seus serviços ao mercado de consumo - restringindo-se a abarcar aqueles que vinculados por meio de relação estatutária ou desta decorrente -, nem sequer a obtenção de proveito econômico - pertencendo o valor, solidariamente, arrecadado aos seus participantes e beneficiários, e tendo o valor excedente, necessariamente, destinado em prol dos seus integrantes -, não há como caracterizá-la como fornecedor, conforme os ditames estipulados pelo art. 3º da Lei n.º 8.078/90. 2. Após detalhado estudo da legislação e das regulamentações que regem o sistema de assistência em saúde, pude constatar a dicotomia existente entre a fala do Procurador Estadual e as Orientações de Serviço expedidas pela Secretaria de Administração do Governo Estadual, n.º 18/2017 e 02/2018, nas quais afirma, a pasta, quanto a natureza hibrida dos procedimentos Buco e Crânio-Maxilo-Faciais, encontrando-se "na interface entre a medicina e a odontologia", além de assegurar a cobertura destes procedimentos, desde que esses representem "uma cirurgia para a correção de patologias que [...] ofereçam risco à saúde geral do paciente". 3. Demonstrada a cobertura do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV, sobre os procedimentos da especialidade buco-maxilo-facial, e a adequação dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo profissional médico assistente (fls. 20/23) àquelas elencadas pelas Orientações de Serviço n.º 18/2017 e 02/2018 - malformações congênitas ou adquiridas dos maxilares e da mandíbula, com comprovados impactos na fisiologia respiratória e/ou gastrointestinal – não afiro justificativas aptas a amparar o relato da Administração Pública, de impossibilidade de cobertura do procedimento cirúrgico por falta de previsão regulamentar. 4. Tocante aos materiais necessários para a realização do dito procedimento, não há que se dizer quanto a restrição de parcela destes pelo PLANSERV, haja vista que, como assentado pela jurisprudência pátria, em especial a do Superior Tribunal de Justiça, reconhecendo-se a cobertura de determinada patologia pelo plano de saúde, não lhe cabe a escolha de qual tratamento melhor convém à cura do paciente, cabendo esta indicação, única e exclusivamente, ao especialista médico que vier a acompanhá-lo, posicionamento este que, por sinal, veio a ser acompanhado pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando editou a sua Resolução Normativa n.º 428. 5. Tocante aos danos morais, ainda que não aplicável ao caso em testilha a normativa consumerista, entendo que ainda nos moldes da normativa civil, arts. 186 e 927, os mesmos mantém-se adequados. (TJ-BA - APL: 05127127420188050080, Relator: IVANILTON SANTOS DA SILVA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO PELO RITO COMUM. PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO CDC. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. CONDENAÇÃO DA ACIONADA. VIABILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM OS MATERIAIS SOLICITADOS. MÉDICO QUE DETÉM CONHCEIMENTO TÉCNICO PARA PRESCREVER O TRATAMENTO E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. DANOS MORAIS NÃO FIXADOS. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PEDIDO NÃO CONHECIDO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. SÚMULA NORMATIVA Nº 11 DA ANS. PRECEDENTES DO TJBA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I – AGRAVANTE: UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado (s): THIAGO GIULLIO DE SALES GERMOGLIO AGRAVADO: CAIQUE MENEZES DE SENA Advogado (s):FABIO TINEL PINHEIRO DE MATOS ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO ACOMETIDO POR DESLOCAMENTO DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR. NECESSIDADE DE REPARAÇÃO CIRÚRGICA DA FUNÇÃO E DA MORFOLOGIA DO COMPLEXO MANDIBULAR. EXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO AGRAVANTE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Preliminar de ilegitimidade ativa afastada. A Agravante suscitou, preliminarmente, a ilegitimidade ativa do Agravado para propor a demanda, ao fundamento de que este postula em nome próprio direito alheio (honorários médicos devidos à Cooperativa de Buco-Maxilo-Facial da Bahia – COOPERBUCO). Razão não lhe assiste. O Agravado, na condição de segurado, integra um dos pólos do contrato de saúde estabelecido com a Agravante, em que há obrigatoriedade de cobertura da enfermidade da qual foi acometido. Uma vez que está diretamente sujeito aos efeitos do contrato, possui legitimidade para pleitear em juízo os direitos decorrentes da avença. 2. O Agravado sofreu deslocamento do complexo maxilo-mandibular, fato que lhe acarretou dificuldades respiratórias, de mastigação e de fonação. No relatório médico acostado aos autos (ID 6429571) consta que teve indicação de se submeter a procedimento cirúrgico de reparação da função e da morfologia do complexo mandibular em caráter emergencial. 3. Considerando-se a existência de cobertura contratual e a ausência de profissional especializado na rede referenciada, é abusiva a recusa da operadora de saúde em efetuar o reembolso dos honorários médicos. Precedentes do STJ e do TJBA. 4. Somente o médico poderá responder se o tratamento indicado é o mais adequado ou não para o caso clínico em análise. O plano de saúde Agravante não está habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e melhora da qualidade de vida do paciente. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA DECISÃO 8006079-53.2024.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna Trata-se, em síntese, de ação pelo rito comum, objetivando a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial. II – Juízo a quo que determina que o custeio integralmente do procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico acostado à inicial, bem como todos os materiais requeridos. Impossibilidade do plano de saúde escolher o material a ser utilizado. Ausência de conhecimento técnico. Expertise do médico que acompanha o paciente. III – Inaplicabilidade do CDC a presente demanda. Plano de autogestão. Manutenção da obrigação imposta. Relatório médico acostado que concluiu pela severa debilidade da apelada. IV – Plausibilidade do direito vindicado. Resolução Normativa nº 338/2013, obrigatoriedade dos planos de saúde arcarem com a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e materiais relacionados ao ato. V – Pelo exposto, voto no sentido de CONHECER EM PARTE o Recurso, dando-lhe PARCIAL PROVIMENTO, tão somente, para afastar as regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, mantendo a sentença nos seus demais aspectos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0500991-67.2014.8.05.0274, em que figuram como apelante CASSI CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada TAINARA ALVES GUIMARAES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER EM PARTE o Recurso, dando-lhe PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - APL: 05009916720148050274, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/06/2021). As demais controvérsias suscitadas no decorrer do processo referem-se à indicação do prestador e profissional médico responsável. Nesse ponto, assiste razão ao autor quando aduz que a parte ré já havia autorizado administrativamente a cirurgia do autor no Hospital Português pelo profissional indicado pelo autor, mesmo antes da distribuição da ação, conforme ID 456963240. Quanto ao hospital prestador, embora não tenha sido direcionado expressamente no dispositivo da decisão, o deferimento da liminar ocorreu nos termos da prescrição médica, tal qual ratificado na decisão de revigoramento de ID 457538648. Até mesmo porque, repita-se, a controvérsia inicial girava em torno da negativa dos materiais indicados pelo médico, visto que a autorização dos procedimentos cirúrgicos no Hospital de referência já havia sido deferida administrativamente pelo plano, não sendo objeto de discussão. No decorrer da ação, o Estado informou as providências adotadas pela Administração para cumprimento da ordem judicial (ID 456931118), bem como o direcionamento da demanda ao prestador Hospital de Brotas, que atenderia às demandas do Planserv, aguardando inclusive o agendamento da consulta avaliativa. Nessa mesma manifestação, o Estado sinaliza que a decisão não vincularia o prestador nem profissional. Todavia, seguindo a mesma orientação já declinada em outras demandas, no sentido de que o profissional que acompanha o paciente tem melhores condições de prescrever a terapêutica mais adequada, importante ratificar que a concessão da tutela ocorreu nos termos da prescrição médica, o que abrangeria os procedimentos e materiais prescritos, bem como hospital prestador que solicitou a autorização. Note-se que, desde o início do processo estava autorizado o prestador e o hospital e, decorrido quase três meses, desde o deferimento da liminar, o Estado não indicou outro profissional médico na área referenciada, limitando-se a requerer dilação de prazo para cumprimento, apesar da gravidade do quadro do autor, já ratificada pelo NATJUS (ID 455376649). Assim, a prévia autorização do procedimento com o prestador e hospital, associado à ausência de indicação de outro profissional na área referenciada e até mesmo de agendamento do procedimento na via administrativa implicam assegurar o cumprimento da obrigação imposta na antecipação de tutela ou o resultado prático equivalente, através da medida extremada de bloqueio de verba para custear o procedimento necessário, nos moldes já deferidos nos autos. Nesse sentido, destaca-se: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8006310-70.2020.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível Trata-se de tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto de que o médico responsável pela prescrição atuou de acordo com a ética profissional. 5. Decisão mantida. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8006310-70.2020.8.05.0000, oriundos da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, tendo como Agravante UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO e como Agravado CAIQUE MENEZES DE SENA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR, CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2020. PRESIDENTE DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - AI: 80063107020208050000 Desa. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, Relator: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2020) Outrossim, permitir a troca do prestador no atual estágio da demanda importaria submeter o autor a uma nova avaliação médica, conforme informado pelo próprio requerido, o que demandaria a realização de novos exames e eventual mudança da terapêutica adotada, ocasionando uma demora irrazoável no tratamento do autor, cuja urgência já foi ratificada pelo Natjus (ID: 455376648). Portanto, na atual fase, deve ser mantida a liminar deferida e consequente bloqueio, assegurando ao autor o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico acostado à inicial, bem como todos os materiais requeridos, no prestador solicitante e autorizado inicialmente pelo PLANSERV (ID 456963240) além dos honorários médicos, conforme orçamento de ID 452631432. Por outro lado, cumpre observar que, na guia de solicitação de internação (ID 456963240), foram solicitados os seguintes procedimentos: osteoplastias de mandíbula (código 30209021), hemimandibulectomia ou ressecção segmentar (código 30211042) e reconstrução total da mandíbula com prótese (código 30208114). O Planserv concedeu parecer favorável aos procedimentos 30211042 - Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula e 30208114 - Reconstrução total da mandíbula com prótese e ou enxerto. Entretanto, além da negativa de cobertura dos materiais, o Planserv emitiu parecer desfavorável ao procedimento 30209021 - osteoplastias de mandíbula, pois o desgaste e remoção de irregularidades ósseas já estaria contemplado no procedimento favorável 30211042 - Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula. Na inicial, o autor afirma que o PLANSERV autorizou a cirurgia mas não autorizou vários materiais solicitados pelo médico e ainda deu parecer desfavorável a outros procedimentos. Dessa forma, a controvérsia inicial dos autos não se restringia à ausência de autorização dos materiais, mas também a um dos procedimentos requeridos pelo cirurgião, no caso, a osteoplatia. Note-se que o orçamento juntado aos autos (ID 457160801), que serviu de base ao bloqueio, refere-se apenas aos materiais negados pelo Plano, não apontando o custeio de qualquer procedimento. Por outro lado, o procedimento foi incluído no valor dos honorários médicos (ID 452631432). Nesse ponto, necessário esclarecer em que consiste o procedimento de osteoplastias de mandíbula e se, de fato, o mesmo se encontra contemplado pelo procedimento de Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula, a fim de deferir o seu custeio pelo plano ou, na hipótese indeferimento, determinar sua exclusão do valor dos honorários médicos. DISPOSITIVO Ante o exposto, defiro a manutenção do bloqueio para assegurar a efetivação no tocante aos materiais indicados no orçamento de ID 457160801, postergando a realização da transferência ao prestador após o esclarecimento e solução da controvérsia acerca de o procedimento de osteoplastias estar contemplado no de Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula. Intimem-se as partes para, no prazo de 10 (dez) dias, esclarecer em que consiste o procedimento de osteoplastias de mandíbula e Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula, a fim de que possa identificar se, de fato, o mesmo se a osteoplastia de mandíbula se encontra contemplado pelo procedimento de Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula, diante da justificativa da negativa pelo PLANSERV. Deverá ainda o autor juntar, no mesmo prazo, orçamento discriminando o valor de cada um dos três procedimentos requeridos, a fim de viabilizar eventual ajuste do bloqueio, caso seja constatada a continência entre eles ou, caso contrário, a liberação integral. Após a juntada das informações retornem os autos conclusos. Atribuo força de mandado/ofício. Itabuna-BA, data registrada no sistema PJE. Ulysses Maynard Salgado Juiz de Direito

08/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Autor: Pedro Paulo Moura Oliveira Advogado: Patricia Matias Guimaraes (OAB:BA29264) Reu: Estado Da Bahia Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA Processo nº: 8006079-53.2024.8.05.0113 Classe Assunto: [Serviços de Saúde, Eletiva] AUTOR: PEDRO PAULO MOURA OLIVEIRA REU: ESTADO DA BAHIA DECISÃO Pedro Paulo Moura Oliveira, através de advogado regularmente constituído, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, em face do Estado da Bahia, para que seja compelido, através do PLANSERV, a autorizar a realização imediata da cirurgia, incluindo materiais, procedimentos e honorários médicos, conforme prescrição médica. Concedeu-se decisão antecipatória da tutela, em 18.07.2024 (ID 453420568), determinando que o requerido, no prazo de 7 dias, autorizasse a cobertura integral da cirurgia bucomaxilofaciaL para a remoção do tumor e sua reconstrução mandibular, incluindo a estrutura hospitalar, todo material necessário e honorários do cirurgião bucomaxilofacial, conforme prescrito pelo médico (ID 452631430 e 452631429). O Estado da Bahia foi intimado, em 18.07.2024, registrando ciência em 25/07/2024. Houve o parecer do Natjus, sendo este favorável quanto à urgência da efetivação da medida liminar pleiteada pelo autor (ID: 455376648). Pontua que os materiais solicitados pelo cirurgião estão em conformidade com o procedimento proposto. Sinaliza que os planos de saúde tendem a disponibilizar materiais e empresas de seu acordo e amplo conhecimento mas, em certas situações, não contemplam toda a gama de portifólio disponível no mercado para o bom andamento do procedimento. Assim, recomenda seguir a orientação e pedido do cirurgião. O Estado se manifestou requerendo a dilação do prazo (ID:456931118). Em seguida, informou as providências adotadas pela Administração para cumprimento da ordem judicial (ID 456931118), direcionando a demanda ao prestador Hospital de Brotas, que tem atendido às demandas do Planserv, aguardando o agendamento da consulta avaliativa. Sinaliza que a decisão não vincula prestador nem profissional. Em 07.08.2024, o requerente noticiou o descumprimento da ordem judicial, requerendo medidas para efetivação da tutela (ID 457160802). Pontua que parte ré já havia autorizado a cirurgia do autor no Hospital Português mesmo antes da distribuição da ação, entretanto negou a autorização de alguns materiais. Aduz a irrazoabilidade de submeter o autor a uma nova avaliação, bem como a determinação de pagamento dos honorários solicitados pelo médico que acompanha o autor desde o início do tratamento. Pugna pela efetivação da tutela de urgência, sob pena de imediato bloqueio judicial e sequestro de verbas públicas suficiente para o procedimento cirúrgico. Junta aos autos orçamentos dos materiais solicitados (ID 457160801 e 457160803). Deferido o revigoramento da medida (ID 457538648) determinando a disponibilização da cobertura integral da cirurgia bucomaxilofaciaL para a remoção do tumor e sua reconstrução mandibular, incluindo a estrutura hospitalar, todo material necessário e honorários do cirurgião bucomaxilofacial, conforme prescrição médica. O Estado pugnou por nova dilação de prazo (ID 461103135). A parte autora se insurgiu acerca do pedido do Estado, requerendo o bloqueio de verbas públicas para efetivação da decisão (ID 461138968). Em seguida, acrescenta ter entrado em contato com o Plano, sendo informada que ainda não havia data para agendamento do procedimento, o qual seria realizado com um médico a ser indicado pelo Hospital de Brotas. Reitera pedido de efetivação da tutela através de bloqueio de verbas públicas (ID 463136478). No ID 465553327, o autor junta os dados bancários do prestador. Indeferido o pedido de dilação formulado pelo Estado (ID 461858331), determinou-se o bloqueio de verbas públicas referente ao orçamento dos materiais de menor valor (ID: 457160801) e transferência diretamente ao prestador. Efetivou-se o bloqueio do valor dos materiais (ID 467129016) e, posteriormente, dos honorários médicos (ID 467731741). É o relatório. Decido. Encontrando-se a referida ação já em fase de efetivação da tutela, através do bloqueio de verbas públicas para custeio dos materiais, verificou-se a presença de algumas questões pendentes, em especial, acerca dos honorários médicos, fazendo-se necessário o seu enfrentamento antes de prosseguir nos autos. A controvérsia inicial dos autos, já enfrentada em sede liminar, versa sobre a falta de autorização dos materiais solicitados pelo cirurgião. Sobre o tema, o parecer do NATJUS pontua que os materiais solicitados pelo cirurgião estão em conformidade com o procedimento proposto, recomendando seguir a referida solicitação, a qual já havia sido acatada quando do deferimento da tutela antecipada (ID 453420568), devendo ser mantido o entendimento, corroborado pela Jurisprudência do TJBA, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. REEXAME NECESSÁRIO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANSERV. PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS ESTADUAIS. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. RECENTE CANCELAMENTO DA SUMULA 09 DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM MATERIAIS ESPECÍFICOS SOLICITADOS PELO EXPERT. RECUSA INDEVIDA PELO PLANO. PACIENTE PORTADOR DE "TUMOR MAXILA". PREVALÊNCIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL. CABIMENTO. APELO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA EM NECESSÁRIO REEXAME. (TJ-BA - APL: 05013283320158050141, Relator: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/06/2020) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AO PLANSERV. ACOLHIDO. SÚMULA N.º 608, STJ. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRURGICO DA ESPECIALIDADE DE BUCO-MAXILO-FACIAL. IMPROVIDO. REGULAMENTO PRÓPRIO, ORIENTAÇÃO DE SERVIÇO N.º 18/2017 E 02/2018, QUE RECONHECE A NATUREZA HIBRIDA DOS PROCEDIMENTOS BUCO-MAXILO-FACIAIS, INTEGRANDO A MEDICINA E A ODONTOLOGIA. TERAPIAS CIRURGICAS QUE SE ADEQUAM AO ROL DEFINIDO PELO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE EM RESTRINGIR-SE A UTILIZAÇÃO DOS MATERIAIS NESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DA TERAPIA. PRECEDENTES STJ. MANTENÇA DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS REFORMADOS EX OFFICIO, ADEQUANDO-SE AO QUANTO DISPOSTO PELO § 3º DO ART. 85, CPC. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Tratando-se de entidade de assistência em saúde suplementar constituída sob a modalidade de autogestão, não lhe sendo possibilitada a oferta de seus serviços ao mercado de consumo - restringindo-se a abarcar aqueles que vinculados por meio de relação estatutária ou desta decorrente -, nem sequer a obtenção de proveito econômico - pertencendo o valor, solidariamente, arrecadado aos seus participantes e beneficiários, e tendo o valor excedente, necessariamente, destinado em prol dos seus integrantes -, não há como caracterizá-la como fornecedor, conforme os ditames estipulados pelo art. 3º da Lei n.º 8.078/90. 2. Após detalhado estudo da legislação e das regulamentações que regem o sistema de assistência em saúde, pude constatar a dicotomia existente entre a fala do Procurador Estadual e as Orientações de Serviço expedidas pela Secretaria de Administração do Governo Estadual, n.º 18/2017 e 02/2018, nas quais afirma, a pasta, quanto a natureza hibrida dos procedimentos Buco e Crânio-Maxilo-Faciais, encontrando-se "na interface entre a medicina e a odontologia", além de assegurar a cobertura destes procedimentos, desde que esses representem "uma cirurgia para a correção de patologias que [...] ofereçam risco à saúde geral do paciente". 3. Demonstrada a cobertura do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV, sobre os procedimentos da especialidade buco-maxilo-facial, e a adequação dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo profissional médico assistente (fls. 20/23) àquelas elencadas pelas Orientações de Serviço n.º 18/2017 e 02/2018 - malformações congênitas ou adquiridas dos maxilares e da mandíbula, com comprovados impactos na fisiologia respiratória e/ou gastrointestinal – não afiro justificativas aptas a amparar o relato da Administração Pública, de impossibilidade de cobertura do procedimento cirúrgico por falta de previsão regulamentar. 4. Tocante aos materiais necessários para a realização do dito procedimento, não há que se dizer quanto a restrição de parcela destes pelo PLANSERV, haja vista que, como assentado pela jurisprudência pátria, em especial a do Superior Tribunal de Justiça, reconhecendo-se a cobertura de determinada patologia pelo plano de saúde, não lhe cabe a escolha de qual tratamento melhor convém à cura do paciente, cabendo esta indicação, única e exclusivamente, ao especialista médico que vier a acompanhá-lo, posicionamento este que, por sinal, veio a ser acompanhado pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando editou a sua Resolução Normativa n.º 428. 5. Tocante aos danos morais, ainda que não aplicável ao caso em testilha a normativa consumerista, entendo que ainda nos moldes da normativa civil, arts. 186 e 927, os mesmos mantém-se adequados. (TJ-BA - APL: 05127127420188050080, Relator: IVANILTON SANTOS DA SILVA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO PELO RITO COMUM. PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DO CDC. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. CONDENAÇÃO DA ACIONADA. VIABILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM OS MATERIAIS SOLICITADOS. MÉDICO QUE DETÉM CONHCEIMENTO TÉCNICO PARA PRESCREVER O TRATAMENTO E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. DANOS MORAIS NÃO FIXADOS. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PEDIDO NÃO CONHECIDO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. SÚMULA NORMATIVA Nº 11 DA ANS. PRECEDENTES DO TJBA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I – AGRAVANTE: UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado (s): THIAGO GIULLIO DE SALES GERMOGLIO AGRAVADO: CAIQUE MENEZES DE SENA Advogado (s):FABIO TINEL PINHEIRO DE MATOS ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO ACOMETIDO POR DESLOCAMENTO DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR. NECESSIDADE DE REPARAÇÃO CIRÚRGICA DA FUNÇÃO E DA MORFOLOGIA DO COMPLEXO MANDIBULAR. EXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO AGRAVANTE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Preliminar de ilegitimidade ativa afastada. A Agravante suscitou, preliminarmente, a ilegitimidade ativa do Agravado para propor a demanda, ao fundamento de que este postula em nome próprio direito alheio (honorários médicos devidos à Cooperativa de Buco-Maxilo-Facial da Bahia – COOPERBUCO). Razão não lhe assiste. O Agravado, na condição de segurado, integra um dos pólos do contrato de saúde estabelecido com a Agravante, em que há obrigatoriedade de cobertura da enfermidade da qual foi acometido. Uma vez que está diretamente sujeito aos efeitos do contrato, possui legitimidade para pleitear em juízo os direitos decorrentes da avença. 2. O Agravado sofreu deslocamento do complexo maxilo-mandibular, fato que lhe acarretou dificuldades respiratórias, de mastigação e de fonação. No relatório médico acostado aos autos (ID 6429571) consta que teve indicação de se submeter a procedimento cirúrgico de reparação da função e da morfologia do complexo mandibular em caráter emergencial. 3. Considerando-se a existência de cobertura contratual e a ausência de profissional especializado na rede referenciada, é abusiva a recusa da operadora de saúde em efetuar o reembolso dos honorários médicos. Precedentes do STJ e do TJBA. 4. Somente o médico poderá responder se o tratamento indicado é o mais adequado ou não para o caso clínico em análise. O plano de saúde Agravante não está habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e melhora da qualidade de vida do paciente. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE ITABUNA DECISÃO 8006079-53.2024.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna Trata-se, em síntese, de ação pelo rito comum, objetivando a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial. II – Juízo a quo que determina que o custeio integralmente do procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico acostado à inicial, bem como todos os materiais requeridos. Impossibilidade do plano de saúde escolher o material a ser utilizado. Ausência de conhecimento técnico. Expertise do médico que acompanha o paciente. III – Inaplicabilidade do CDC a presente demanda. Plano de autogestão. Manutenção da obrigação imposta. Relatório médico acostado que concluiu pela severa debilidade da apelada. IV – Plausibilidade do direito vindicado. Resolução Normativa nº 338/2013, obrigatoriedade dos planos de saúde arcarem com a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e materiais relacionados ao ato. V – Pelo exposto, voto no sentido de CONHECER EM PARTE o Recurso, dando-lhe PARCIAL PROVIMENTO, tão somente, para afastar as regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, mantendo a sentença nos seus demais aspectos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0500991-67.2014.8.05.0274, em que figuram como apelante CASSI CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada TAINARA ALVES GUIMARAES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER EM PARTE o Recurso, dando-lhe PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - APL: 05009916720148050274, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/06/2021). As demais controvérsias suscitadas no decorrer do processo referem-se à indicação do prestador e profissional médico responsável. Nesse ponto, assiste razão ao autor quando aduz que a parte ré já havia autorizado administrativamente a cirurgia do autor no Hospital Português pelo profissional indicado pelo autor, mesmo antes da distribuição da ação, conforme ID 456963240. Quanto ao hospital prestador, embora não tenha sido direcionado expressamente no dispositivo da decisão, o deferimento da liminar ocorreu nos termos da prescrição médica, tal qual ratificado na decisão de revigoramento de ID 457538648. Até mesmo porque, repita-se, a controvérsia inicial girava em torno da negativa dos materiais indicados pelo médico, visto que a autorização dos procedimentos cirúrgicos no Hospital de referência já havia sido deferida administrativamente pelo plano, não sendo objeto de discussão. No decorrer da ação, o Estado informou as providências adotadas pela Administração para cumprimento da ordem judicial (ID 456931118), bem como o direcionamento da demanda ao prestador Hospital de Brotas, que atenderia às demandas do Planserv, aguardando inclusive o agendamento da consulta avaliativa. Nessa mesma manifestação, o Estado sinaliza que a decisão não vincularia o prestador nem profissional. Todavia, seguindo a mesma orientação já declinada em outras demandas, no sentido de que o profissional que acompanha o paciente tem melhores condições de prescrever a terapêutica mais adequada, importante ratificar que a concessão da tutela ocorreu nos termos da prescrição médica, o que abrangeria os procedimentos e materiais prescritos, bem como hospital prestador que solicitou a autorização. Note-se que, desde o início do processo estava autorizado o prestador e o hospital e, decorrido quase três meses, desde o deferimento da liminar, o Estado não indicou outro profissional médico na área referenciada, limitando-se a requerer dilação de prazo para cumprimento, apesar da gravidade do quadro do autor, já ratificada pelo NATJUS (ID 455376649). Assim, a prévia autorização do procedimento com o prestador e hospital, associado à ausência de indicação de outro profissional na área referenciada e até mesmo de agendamento do procedimento na via administrativa implicam assegurar o cumprimento da obrigação imposta na antecipação de tutela ou o resultado prático equivalente, através da medida extremada de bloqueio de verba para custear o procedimento necessário, nos moldes já deferidos nos autos. Nesse sentido, destaca-se: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8006310-70.2020.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível Trata-se de tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto de que o médico responsável pela prescrição atuou de acordo com a ética profissional. 5. Decisão mantida. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8006310-70.2020.8.05.0000, oriundos da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, tendo como Agravante UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO e como Agravado CAIQUE MENEZES DE SENA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR, CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2020. PRESIDENTE DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-BA - AI: 80063107020208050000 Desa. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, Relator: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2020) Outrossim, permitir a troca do prestador no atual estágio da demanda importaria submeter o autor a uma nova avaliação médica, conforme informado pelo próprio requerido, o que demandaria a realização de novos exames e eventual mudança da terapêutica adotada, ocasionando uma demora irrazoável no tratamento do autor, cuja urgência já foi ratificada pelo Natjus (ID: 455376648). Portanto, na atual fase, deve ser mantida a liminar deferida e consequente bloqueio, assegurando ao autor o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico acostado à inicial, bem como todos os materiais requeridos, no prestador solicitante e autorizado inicialmente pelo PLANSERV (ID 456963240) além dos honorários médicos, conforme orçamento de ID 452631432. Por outro lado, cumpre observar que, na guia de solicitação de internação (ID 456963240), foram solicitados os seguintes procedimentos: osteoplastias de mandíbula (código 30209021), hemimandibulectomia ou ressecção segmentar (código 30211042) e reconstrução total da mandíbula com prótese (código 30208114). O Planserv concedeu parecer favorável aos procedimentos 30211042 - Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula e 30208114 - Reconstrução total da mandíbula com prótese e ou enxerto. Entretanto, além da negativa de cobertura dos materiais, o Planserv emitiu parecer desfavorável ao procedimento 30209021 - osteoplastias de mandíbula, pois o desgaste e remoção de irregularidades ósseas já estaria contemplado no procedimento favorável 30211042 - Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula. Na inicial, o autor afirma que o PLANSERV autorizou a cirurgia mas não autorizou vários materiais solicitados pelo médico e ainda deu parecer desfavorável a outros procedimentos. Dessa forma, a controvérsia inicial dos autos não se restringia à ausência de autorização dos materiais, mas também a um dos procedimentos requeridos pelo cirurgião, no caso, a osteoplatia. Note-se que o orçamento juntado aos autos (ID 457160801), que serviu de base ao bloqueio, refere-se apenas aos materiais negados pelo Plano, não apontando o custeio de qualquer procedimento. Por outro lado, o procedimento foi incluído no valor dos honorários médicos (ID 452631432). Nesse ponto, necessário esclarecer em que consiste o procedimento de osteoplastias de mandíbula e se, de fato, o mesmo se encontra contemplado pelo procedimento de Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula, a fim de deferir o seu custeio pelo plano ou, na hipótese indeferimento, determinar sua exclusão do valor dos honorários médicos. DISPOSITIVO Ante o exposto, defiro a manutenção do bloqueio para assegurar a efetivação no tocante aos materiais indicados no orçamento de ID 457160801, postergando a realização da transferência ao prestador após o esclarecimento e solução da controvérsia acerca de o procedimento de osteoplastias estar contemplado no de Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula. Intimem-se as partes para, no prazo de 10 (dez) dias, esclarecer em que consiste o procedimento de osteoplastias de mandíbula e Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula, a fim de que possa identificar se, de fato, o mesmo se a osteoplastia de mandíbula se encontra contemplado pelo procedimento de Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar da mandíbula, diante da justificativa da negativa pelo PLANSERV. Deverá ainda o autor juntar, no mesmo prazo, orçamento discriminando o valor de cada um dos três procedimentos requeridos, a fim de viabilizar eventual ajuste do bloqueio, caso seja constatada a continência entre eles ou, caso contrário, a liberação integral. Após a juntada das informações retornem os autos conclusos. Atribuo força de mandado/ofício. Itabuna-BA, data registrada no sistema PJE. Ulysses Maynard Salgado Juiz de Direito

18/10/2024, 00:00

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Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

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