Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: J. G. L. L. e outros Advogado(s):
APELADO: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): ANDERSON DO MONTE GURGEL (OAB:PE33218-A) DECISÃO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª Vice Presidência Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006787-72.2022.8.05.0146 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 75169890) interposto por J. G. L. L. representado por ANA LIDIA LEITE DE SOUZA, com fulcro no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, em face de acórdão que, proferido pela Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, conheceu e deu parcial provimento ao apelo para "acrescentar ser devido o custeio pertinente ao tratamento pleiteado, sem a obrigação da extensão da terapia para o ambiente domiciliar e/ou escolar". O acórdão está ementado nos seguintes termos (ID 66088908): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. ARGUIÇÃO DE NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PRELIMINAR AFASTADA. Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar PELO MÉTODO ABA. DEVER DE COBERTURA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. PROFISSIONAL DE ÁREA DIVERSA DA SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Se a prova documental juntada aos autos é suficiente para o correto equacionamento da lide, a dispensa de dilação probatória não configura cerceamento de defesa. Julgamento antecipado do pedido que observou o disposto no art. 355 do Código de Processo Civil. 2. É vedado à seguradora influir na escolha do tratamento ao paciente, cabendo, apenas, ao médico essa escolha. Atualização do rol da ANS para incluir todos tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo autismo. De outra parte, inviável estender a cobertura contratual a tratamento domiciliar e/ou escolar. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os Embargos de Declaração opostos pelo Recorrente, foram rejeitados, consoante ementa abaixo transcrita (ID 75195600): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOLHIMENTO PARCIAL DE PEDIDO PARA COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EXCLUSÃO DO CUSTEIO DE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. LEI N.º 14.454/2022 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 DA ANS. PREQUESTIONAMENTO. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO OU OBSCURIDADE. NÃO ACOLHIMENTO. 1. Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis para sanar omissão, obscuridade, contradição ou erro material, não se prestando, contudo, para rediscutir o mérito da decisão. 2. Embargos de declaração opostos pela parte embargante para suprir alegada omissão e obscuridade no acórdão que deferiu parcialmente a cobertura para tratamento de TEA, mas excluiu a obrigatoriedade de custeio para o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. 3. Inexistência de omissão ou obscuridade, uma vez que o acórdão fundamentou claramente os limites da cobertura com base no contrato e nas diretrizes da ANS, que não abrangem a obrigatoriedade de custeio para tratamentos em ambiente escolar, caracterizados como de natureza pedagógica e fora do escopo da cobertura de saúde. 4. A Lei n.º 14.454/2022 e a Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS ampliam a cobertura para métodos e técnicas de tratamento indicados por profissional de saúde, sem, no entanto, estender a obrigatoriedade de custeio para atividades de caráter pedagógico fora de ambientes médicos. 5. Pedido de efeito prequestionatório acolhido para fins de recurso especial ou extraordinário, mas sem necessidade de alteração na fundamentação ou conclusão do acórdão. Embargos conhecidos e não acolhidos. Alega o recorrente para ancorar o seu apelo especial, com fulcro na alínea "a" do autorizativo constitucional, que o aresto recorrido violou o art. 10, § 13, da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98. O recorrido apresentou contrarrazões (ID 77612044). É o relatório. 1. Da inadmissibilidade do recurso: O apelo nobre em análise não reúne condições de admissibilidade, pelas razões abaixo alinhadas. 2. Da inaplicabilidade do Tema 1295, do Superior Tribunal de Justiça (distinguishing): Não obstante, a questão debatida nos autos verse acerca da abusividade da negativa de cobertura de terapias multidisciplinares para paciente diagnosticado com TEA, em verdade, não guarda similitude com o objeto central decidido pela Corte Superior no julgamento do Tema 1295. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça, constatando a multiplicidade de Recursos Especiais com fundamento em idêntica questão de direito, qual seja, "Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento", admitiu os REsp nº 2.167.050/SP e REsp nº 2.153.672/SP, de Relatoria do Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, como representativos da controvérsia, vinculando-os ao Tema 1295 e submetendo-os ao rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do Código de Processo Civil). No julgamento do supracitado paradigma qualificado, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: TEMA 1295: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista TEA. Infere-se, portanto, que a questão central decidida pela Corte Especial diz respeito à recusa de cobertura fundamentada tão somente no aspecto quantitativo, quando este tiver sido o único critério balizador discricionário da operadora por conferir, ou não, a assistência de saúde pretendida pelo beneficiário. Ressalte-se, inclusive, que no teor do acórdão paradigma, o Superior Tribunal de Justiça, fez constar a ressalva, de que o limite objetivo da decisão então proferida, encontra-se adstrito ao objeto de afetação, consoante a matéria que fora ventilada nos recursos especiais afetados. Ato contínuo, explicitou que não se arvorava a analisar a obrigatoriedade de outras terapias, além das que encontram previsão junto ao Rol da ANS, mencionando, inclusive, nesse ponto as Resoluções n. 469/21, 539/22, 541/22, todas da ANS, pelo que tinha consciência da necessidade de se ampliar posteriormente o objeto em discussão, e que, enquanto, não o fizesse, permaneceriam as teses firmadas pela jurisprudência em torno da matéria. Concluiu, à guisa de exemplo das numerosas questões relacionadas ao tratamento dos pacientes com Transtorno do Espectro Autista - TEA, mencionando as teses firmadas no IAC n. 8/TJPE, ressaltando que contra a decisão deste, pende julgamento de Recurso Especial, "que constituirá o locus adequado para deliberação destas outras matérias". Nessa ambiência, acerca das teses em discussão pelos Tribunais do país, bem como, do julgamento da ADI n. 7265/STF, a qual versou sobre autorização de procedimentos não previstos no Rol da ANS, fez distinguir este repetitivo, ao afirmar que cuida, tão somente, da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar disciplinada pela agência de regulação setorial. Dessa maneira, conclui-se que a tese firmada no TEMA 1295 não guarda similitude com a hipótese dos autos, posto que o acórdão recorrido enfrentou matéria distinta daquela versada no sobredito tema, qual seja: negativa de custeio integral do tratamento prescrito à apelada, que possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), especialmente quanto ao atendimento acompanhante terapêutico, e aos limites impostos pela operadora com fundamento em suas normas contratuais e no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desse modo, à vista da ausência de similitude entre a matéria versada nos TEMA 1295 do STJ - recusa de tratamento multidisciplinar por cunho meramente quantitativo - e àquela verdadeiramente enfrentada pelo acórdão combatido - recusa sob argumento de metodologia não prevista no rol da ANS -, imperioso reconhecer a inaplicabilidade do sobredito tema ao caso em tela. 3. Da contrariedade art. 10, § 13, da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98: O acórdão combatido, no tocante ao afastamento da obrigação do plano de saúde em cobrir despesa de acompanhante terapêutico à paciente portador de TEA, consignou o seguinte (ID 66088908): […] Conforme consta de relatório médico acostado à inicial (ID 39387357), o autor nascido em 06.11.2016 (ID 39387356), apresenta quadro de Transtorno do Espectro Autista Nível II (CID 10:F84.8// CID 11: 6A02.0); caracterizado atualmente por: comprometimento social (preferência em brincar isolado - referido também por equipe escolar); atraso de linguagem (dificuldade para formar diálogos; ecolalia); hiperfoco em tigre de brinquedo; comportamentos estereotipados e repetitivos (bater as mãos nos ouvidos); dificuldade na atenção compartilhada (não atende sempre que chamado pelo nome); transtorno de percepção sensorial tátil (resistência em toque ou carinho de pessoas de fora de seu convívio; baixo limiar de frustrações." Diante do quadro, foi indicado acompanhamento multiprofissional com a finalidade de garantir adequação do desenvolvimento cognitivo, comportamental e motor da criança, necessitando de permanecer em acompanhamento com neuropediatra a cada 3 a 6 meses; professor assistente individual em sala de aula e acompanhamentos terapêuticos pelo método ABA (Análise Aplicada do Comportamento) incluindo: fonoaudiólogo, psicóloga, terapia ocupacional; acompanhamento terapeuticos realizado em ambientes domiciliar e/ou escolar. Apesar de a ré sustentar que às terapias requeridas não estão incluídas no rol de coberturas obrigatórias da ANS, é certo que o tratamento de que necessita a parte autora foi prescrito por sua médica assim, não é lícito à ré recusar-lhe a conferência de cobertura nem impor limite para a realização de sessões, pois a técnica de tratamento de que necessitam os doentes, bem como o tempo de sua duração, compete ao médico que lhes presta assistência. [...] Em data mais recente a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por maioria de votos, acabou pronunciando a taxatividade do rol da ANS (EResp n.º 1.886.929 /SP), todavia, a despeito da Seção objetivar uniformizar o entendimento daquela Corte sobre os temas de sua competência, certo que a decisão não foi extraída de julgamento processado pela sistemática dos recursos repetitivos, não tendo efeito vinculante. Outrossim, visando por fim ao conflito, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, no dia 23/06/2022, a resolução normativa n.º 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista (TEA). Vejamos: [...] Assim, a partir de 1 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, hipótese a que se amolda o caso em apreço. [...] Por conseguinte, a negativa de cobertura confronta a garantia de plena efetividade do direito constitucional à saúde e indevidamente confere ao apelante uma prerrogativa que absolutamente não lhe cabe: interferir para adequar ou determinar o tratamento para cada paciente, cuja falta pode resultar em prejuízo no desenvolvimento do infante. Oportuno ressaltar que não se trata de garantir cobertura irrestrita ao consumidor, ou mesmo de conferir direitos além dos avençados, mas sim de garantir-lhe o tratamento necessitado, sobretudo em observância ao direito constitucionalmente garantido a uma vida digna, além de assegurar seu acesso aos avanços da medicina. Sendo assim, não pode ser tida como lícita a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura de reabilitação ou tratamentos, quaisquer que sejam eles. A função social desse tipo de contrato é a preservação da saúde e qualquer disposição que mitigue a persecução desse objeto vai contra a essência do próprio contrato. Logo, é devida a cobertura contratual dos tratamentos indicados para as pessoas portadoras do Transtorno do Espectro Autista, competindo à parte apelada/ré custear o tratamento terapêutico do menor João Guilherme Leite, com equipe multidisciplinar. Contudo, tal tratamento deve se cingir aos limites contratuais do plano de saúde firmado entre as partes. Com amparo na prescrição médica, a parte autora requereu acompanhante terapêutico em ambientes domiciliar e/ou escolar (ID 39387357). No entanto, ainda que a disponibilização desse serviço seja favorável à condição da parte autora, exorbita da obrigação contratual impor à seguradora que custeie auxiliar para acompanhamento escolar no estabelecimento de ensino ou mesmo no domicílio. Isso porque o caráter educacional das medidas, de fato, foge ao escopo do contrato de plano de saúde, não estando compreendidas entre os serviços médicos e hospitalares. [...] Assim sendo, a ré não está obrigada a pagar por acompanhante terapêutico, visto que tal atividade não exige capacitação técnica na área de saúde para sua realização. Em suma, há cobertura apenas para realização do tratamento em ambulatório/consultório; a tutela judicial não abrange acompanhante em ambiente escolar ou residencial. À vista disso, as Leis n.º 12.764/12 e n.º 13.145/15 dispõem que os alunos com transtorno do espectro matriculados na rede regular de ensino possuem direito a acompanhamento especial, que será realizado por um professor de apoio especializado ou auxiliar. Acerca do tema este Tribunal de Justiça, vem consolidando o entendimento no sentido de que o acompanhante pedagógico, por está diretamente ligado atividade pedagógica/educacional, resta fora do escopo do contrato, não sendo plausível que o plano de saúde seja compelido a custeá-lo Forçoso, pois, concluir que o acórdão combatido decidiu a matéria em conformidade com jurisprudência pacificada no Superior Tribunal de Justiça, atraindo a aplicação da Súmula 83, do Superior Tribunal de Justiça, vazada nos seguintes termos: SÚMULA 83: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. SÚMULA 83/STJ. COBERTURA DE HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que negou provimento à apelação em demanda que discute a obrigatoriedade de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como sessões de hidroterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura de hidroterapia como parte do tratamento multidisciplinar do TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não se insere na obrigação dos planos de saúde, por não estar relacionada diretamente a tratamento de saúde, mas sim a suporte pedagógico e educacional, além de envolver atividade profissional não regulamentada, conforme entendimento consolidado da Terceira Turma do STJ. 4. A alteração do acórdão quanto à negativa de custeio do acompanhante terapêutico demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A negativa de cobertura de hidroterapia mostra-se indevida, uma vez que esse procedimento está incorporado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como técnica integrante das sessões de fisioterapia, devidamente reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), não sendo considerada experimental. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garante que, para o tratamento de transtornos do espectro autista, as operadoras devem fornecer os métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente, desde que realizados por profissional habilitado. 7. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que a cobertura de terapias como hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, bem como métodos Bobath e Pediasuit, é obrigatória, não sendo lícita a recusa sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou de suposta natureza experimental. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, provido. (REsp n. 2.174.157/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 12/12/2025.) (destaquei) 4. Dispositivo:
Ante o exposto, amparado no art. 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, não admito o presente Recurso Especial. Publique-se. Intimem-se. Salvador, data registrada eletronicamente. Desembargador Mário Augusto Albiani Alves Júnior 2º Vice-Presidente msb//