Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA Advogado(s): LOUISE RAINER PEREIRA GIONEDIS (OAB:BA38316-A)
APELADO: JANIARA SOUZA BISPO Advogado(s): VLADIMIR OLIVEIRA DE JESUS E SILVA (OAB:BA25136-A) DECISÃO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª Vice Presidência Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8026051-54.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 99199938) interposto por AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, com fulcro no art. 105, inciso III, alíneas a e c, da Constituição Federal, em face de acórdão que, proferido pela Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, conheceu e negou provimento ao recurso de apelação cível. O acórdão está ementado nos seguintes termos (ID 94515592): DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. LEGITIMIDADE PASSIVA. CANCELAMENTO UNILATERAL SOB ALEGAÇÃO DE PERDA DE ELEGIBILIDADE. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO FORMAL E COMPROVADA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E AO DEVER DE INFORMAÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação cível interposto contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinou o restabelecimento do plano de saúde coletivo por adesão da autora e condenou solidariamente as rés ao pagamento de indenização por dano moral de R$ 6.000,00 (seis mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios possui legitimidade passiva para responder pelos danos decorrentes do cancelamento do plano coletivo por adesão; e (ii) determinar se o cancelamento do plano de saúde sob alegação de perda de elegibilidade foi lícito, bem como se o ato gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A preliminar de ilegitimidade passiva é rejeitada, pois, nos termos da Teoria da Asserção, a legitimidade é aferida de acordo com as alegações da inicial. Além disso, a administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, tendo em vista sua atuação ativa na intermediação e gestão do plano coletivo. 2. A relação jurídica é de consumo, razão pela qual incidem as normas do CDC e a Súmula 608 do STJ, segundo a qual se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão. 3. Nos planos coletivos por adesão, a perda de elegibilidade do beneficiário pode justificar o cancelamento do contrato, desde que observados os requisitos legais e regulamentares, em especial aqueles referentes à comunicação formal e prévia por parte da operadora. 4. No caso concreto, a apelante não comprovou o envio nem o recebimento da notificação sobre a perda de elegibilidade. O documento juntado limita-se a um print genérico de rastreamento postal (ID. 88207816, fl. 06), sem o correspondente Aviso de Recebimento (AR), impossibilitando a verificação de que a comunicação foi efetivamente entregue à beneficiária. 5. A ausência de prova da notificação viola o dever de informação e o princípio da boa-fé objetiva, sendo indevido o cancelamento unilateral do contrato, sobretudo porque a apelante poderia facilmente ter confirmado o vínculo estudantil junto à entidade FNEL, da qual mantém relação contratual. 6. Nos termos do art. 373, II, do CPC, incumbia à ré comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, ônus do qual não se desincumbiu, ao não demonstrar a efetiva perda de elegibilidade nem a comunicação formal da exclusão. 7. A conduta da administradora, ao cancelar o plano sem prévia notificação, configurou falha na prestação do serviço essencial de saúde, violando direitos fundamentais da consumidora, especialmente em momento de comprovada necessidade médica, conforme relatório clínico que indicava a necessidade de exames neurológicos (IDs. 88207780 e 88207781) 8. O dano moral é evidente pois o cancelamento indevido de plano de saúde em situação de vulnerabilidade atinge a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, sendo desnecessária a comprovação do abalo psicológico concreto. 9. O valor fixado na origem de R$ 6.000,00 (seis mil reais) mostra-se proporcional e razoável, compatível com a jurisprudência e com os critérios definidos pelo Superior Tribunal de Justiça, atendendo à finalidade compensatória e pedagógica da indenização. 10. Diante do improvimento do recurso, os honorários advocatícios devem ser majorados para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: STJ, Súmula nº 608; Resolução ANS nº 557/2022, art. 15, §3º; CPC, arts. 373, II e 85, §1. Jurisprudência relevante citada: TJ-DF 07155143920218070003 1639917, Relator.: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 10/11/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 24/11/2022; TJ-DF 0708949-04.2022.8.07.0010 1798999, Relator: JOÃO EGMONT, Data de Julgamento: 06/12/2023, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/01/2024. Os Embargos de Declaração opostos pelo ora recorrente foram rejeitados, consoante abaixo transcrita (ID 98369946): DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO UNILATERAL DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos por Affix Administradora de Benefícios Ltda. contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a sentença que determinou o restabelecimento do plano de saúde coletivo por adesão e condenou a embargante, solidariamente com a operadora, ao pagamento de indenização por danos morais, em razão do cancelamento unilateral do contrato da consumidora, sem notificação prévia e formal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão recorrido incorreu em omissão ao deixar de analisar documentação que comprovaria a regular notificação da consumidora sobre a perda de elegibilidade; (ii) determinar se houve violação ao art. 373 do CPC ao desconsiderar o valor probatório dos documentos juntados pela embargante. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão, sendo cabíveis apenas nas hipóteses previstas no art. 1.022 do CPC: omissão, obscuridade, contradição ou erro material. 4. O acórdão recorrido enfrentou expressamente a alegação de envio da notificação, tendo analisado a prova apresentada (documento de rastreamento dos Correios) e concluído que ela não comprova o recebimento da correspondência pela beneficiária, por ausência de Aviso de Recebimento (AR) e número de rastreamento vinculado ao documento. 5. A decisão também destacou a ausência de diligência da administradora na verificação da elegibilidade da consumidora junto à entidade contratante (FNEL), reforçando a falha no cumprimento do dever de informação previsto na Resolução ANS nº 557/2022, art. 15, §3º. 6. A alegação de violação ao art. 373, II, do CPC foi igualmente examinada no acórdão, que fundamentou adequadamente a distribuição do ônus da prova, atribuindo à embargante a responsabilidade pela comprovação do fato impeditivo do direito da autora (perda da elegibilidade), ônus do qual não se desincumbiu. 7. O julgador não está obrigado a rebater um a um todos os argumentos das partes, sendo suficiente que enfrente os pontos relevantes para a solução da controvérsia, o que foi observado no caso, não havendo omissão ou contradição a ser sanada. 8. Para fins de prequestionamento, aplica-se o art. 1.025 do CPC, considerando-se incluídos no acórdão os elementos suscitados nos embargos, ainda que rejeitados. IV. DISPOSITIVO 9. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, I e II; art. 1.025; art. 373, II; Resolução ANS nº 557/2022, art. 15, §3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no REsp 2015401/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.03.2023, DJe 15.03.2023. Alega o recorrente para ancorar o seu apelo especial, com fulcro na alínea "a" do autorizativo constitucional, que o aresto recorrido violou o art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil. Pela alínea "c", o recurso está calcado no dissídio de jurisprudência. O recorrido não apresentou contrarrazões (ID 101799413). É o relatório. 1. Da inadmissibilidade do recurso: O apelo nobre em análise não reúne condições de admissibilidade, pelas razões abaixo alinhadas. 2. Da contrariedade ao art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil: O aresto recorrido, no tocante ao ônus da prova quanto ao envio da notificação prévia para a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, por inadimplemento, e à responsabilidade da administradora do plano de saúde em responder solidariamente à ação, consignou o seguinte (ID 94515592): […] Além disso, cumpre destacar que a legitimidade passiva da apelante é inequívoca, pois, na condição de estipulante do plano de saúde coletivo, a administradora de benefícios se enquadra como fornecedora de serviços, participando ativamente da cadeia de consumo. Assim, responde solidariamente com a operadora do plano pelos prejuízos decorrentes da contratação, possuindo, portanto, legitimidade para figurar no polo passivo da demanda. […] Da análise dos autos, verifica-se que a consumidora apelada era titular do plano de saúde "Boa Saúde - Ambulatorial Safira" desde 01/05/2022 (ID. 88207769), tendo comprovado o regular adimplemento das faturas (IDs. 88207770, 88207771 e 88207772). Contudo, em 16 de janeiro de 2024, a referida parte foi surpreendida com a recusa de atendimento médico na clínica IGH, sob a alegação de que o plano de saúde havia sido cancelado. Ademais, o documento constante no ID. 88207774 indica que o serviço foi bloqueado em 12 de janeiro de 2024. Nesse sentido, a apelada alega que o cancelamento ocorreu justamente no período em que possuía consultas agendadas com gastroenterologista, endocrinologista e neurologista, especialidades relacionadas ao tratamento de H. pylori, disbiose e diabetes tipo 2. Ressalta, ainda, que se encontrava em acompanhamento neurológico para investigação de aneurisma cerebral, tendo ficado com exames de tomografia pendentes em razão da interrupção da cobertura. A empresa apelante, por sua vez, sustenta que agiu dentro dos limites de sua competência, afirmando que a apelada foi notificada acerca do cancelamento unilateral do plano. Aduz que o contrato foi celebrado na modalidade coletivo por adesão, vinculado à entidade FNEL - Federação Nacional dos Estudantes Livres. Assim, informa que, diante da ausência de comprovação atualizada do vínculo estudantil, requisito essencial para a manutenção na apólice, procedeu à exclusão da beneficiária. Com efeito, nos planos de saúde coletivos por adesão, a manutenção do beneficiário está condicionada à preservação do vínculo com a entidade que autoriza sua inclusão na apólice. A perda dessa condição pode justificar a exclusão do segurado, desde que observados os requisitos legais e regulamentares, em especial aqueles referentes à comunicação formal e prévia por parte da operadora. No caso em exame, contudo, verifica-se que a empresa apelante não comprovou ter realizado a devida notificação da apelada. Isso porque, embora conste nos autos notificação de cancelamento datada de 8 de dezembro de 2023 (ID. 88207821), inexiste qualquer elemento que comprove o efetivo envio ou o recebimento da correspondência pela destinatária. Nesse contexto, para demonstrar a comunicação acerca da necessidade de atualização do vínculo estudantil, a operadora recorrente limitou-se a juntar aos autos mero print de tela do site dos Correios, no qual consta apenas a informação genérica de que determinado objeto teria sido entregue em 22 de dezembro de 2023 (ID. 88207816, fl. 06). Todavia, tal documento não se presta a comprovar o efetivo recebimento da notificação pela beneficiária, uma vez que não foi apresentado o correspondente Aviso de Recebimento (AR). Ressalte-se, ainda, que sequer consta o número de rastreamento que possibilite identificar o objeto como sendo, de fato, a correspondência relativa à exclusão do plano de saúde. Dessa forma, ausente prova inequívoca da notificação formal, não há que se falar em cancelamento válido do plano coletivo por adesão. [...] Além disso, conforme comprovante de bloqueio constante no ID. 88207774, observa-se que a consumidora apelada foi considerada não elegível, tendo o bloqueio sido efetuado em 12 de janeiro de 2024. Ocorre que não há justificativa plausível que ampare tal bloqueio, uma vez que a apelante não apresentou documento ou elemento concreto que fundamentasse essa decisão. Cumpre destacar que a empresa recorrente mantém vínculo contratual com a Federação Nacional dos Estudantes Livres (FNEL). Dessa forma, seria plenamente possível que a operadora solicitasse junto à referida entidade documento comprobatório da eventual perda do vínculo estudantil da autora, a fim de legitimar a exclusão do beneficiário. Trata-se, portanto, de prova de fácil obtenção, cuja ausência evidencia a falta de diligência da apelante. Nesse ponto, vale ressaltar o disposto no art. 15, §3º, da Resolução nº 557/2022 da ANS, que impõe às operadoras de planos de saúde o dever de verificar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, bem como a condição de elegibilidade dos beneficiários vinculados ao contrato coletivo. Tal norma traduz a obrigação de controle e diligência que se espera das operadoras, especialmente quando se trata de medida que impacta diretamente o acesso do consumidor à assistência médica. Diante desse cenário, aplica-se o disposto no art. 373, II, do Código de Processo Civil, segundo o qual incumbe à parte ré o ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado pela autora. A apelante, contudo, não se desincumbiu de comprovar a regular comunicação prévia da beneficiária, tampouco a efetiva perda de sua condição de elegibilidade. Assim, não poderia o beneficiário ser penalizado com o cancelamento abrupto do plano de saúde, sem prévia verificação da condição de elegibilidade e sem que lhe fosse oportunizada a regularização de sua situação, mediante notificação formal e adequada, conforme impõe a boafé objetiva e o dever de informação previstos no Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão do recorrente de infirmar as conclusões do acórdão guerreado demandaria, necessariamente, incursão indevida e o revolvimento do acervo fático-probatório delineado nos autos, providência que se revela inviável, nos termos da Súmula 7, do Superior Tribunal de Justiça, vazada nos seguintes termos: SÚMULA 7: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO DE CONTRATO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. O cancelamento do plano de saúde motivado por inadimplência do beneficiário exige sua prévia notificação, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. […] 3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.273.281/PE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 23/10/2023, DJe de 26/10/2023.) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO UNILATERAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. SÚMULA 83/STJ. INADIMPLEMENTO INFERIOR A SESSENTA DIAS. IRREGULARIDADE NO CANCELAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO LEGAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. 1. O Tribunal de origem decidiu pela legitimidade passiva da operadora, afirmando que a administradora de benefícios atua apenas na comercialização/gestão, cabendo à operadora a responsabilidade perante o consumidor. Essa conclusão está em harmonia com a jurisprudência do STJ, que reconhece a responsabilidade solidária de todas as empresas da cadeia de fornecimento (operadora e administradora). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. O acórdão recorrido aplicou o art. 13, II, da Lei 9.656/98, e concluiu, com base nas provas, que a inadimplência do autor não ultrapassou 60 dias, tornando o cancelamento irregular. A jurisprudência do STJ não diferencia contratos individuais e coletivos para a aplicação das regras de cancelamento por inadimplência, exigindo o prazo de 60 dias e a prévia notificação. Revisar essa conclusão exigiria reavaliar provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. […] (AREsp n. 2.843.089/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026.) (destaquei) 3. Da incidência do Tema 1365, do Superior Tribunal de Justiça: O Superior Tribunal de Justiça, constatando a multiplicidade de Recursos Especiais com fundamento em idêntica questão de direito, qual seja, "Definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde.", admitiu os REsp nº 2.197.574/SP e REsp nº 2.165.670/SP, de Relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, como representativos da controvérsia, vinculando-os ao Tema 1365 e submetendo-os ao rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do Código de Processo Civil). No julgamento do supracitado paradigma qualificado, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese: TEMA 1365: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Com efeito, no que concerne à questão relacionada à ocorrência de dano moral por cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde sem envio de notificação prévia, assentou-se o acórdão recorrido nos seguintes termos (ID 94515592): […] No tocante aos danos morais, constata-se que o cancelamento indevido do plano de saúde configura conduta abusiva e ilícita, por afrontar direitos fundamentais do consumidor e comprometer a própria dignidade da pessoa humana, especialmente diante da natureza essencial do serviço de assistência à saúde. Conforme se extrai do relatório médico subscrito pelo Dr. Jamill Alves Rocha, datado de 08 de janeiro de 2024, a apelada necessitava da realização de Angio TC de crânio para o adequado diagnóstico de sua condição clínica (IDs. 88207780 e 88207781). Nota-se, portanto, que o cancelamento ocorreu em momento de efetiva necessidade de atendimento médico, circunstância que acentua o sofrimento e o desamparo vivenciados pela beneficiária. Assim, impõe-se o reconhecimento do dano moral no presente caso. No que concerne à quantia indenizatória, a condenação solidária no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), fixado na sentença de 1º grau, mostra-se proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso concreto e da extensão do dano sofrido. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já definiu que "na fixação do valor de compensação pelos por danos morais, o arbitramento deve ser feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico do autor e, ainda, ao porte econômico do réu, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso concreto" (REsp 259.816/RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira). Assim, o valor arbitrado pelo Juízo de primeira instância revela-se compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade da reparação, qual seja, compensar o sofrimento da vítima e impor uma sanção pedagógica ao responsável pelo dano, a fim de desestimular a reincidência de condutas semelhantes. Infere-se, pois, que o acórdão combatido consignou entendimento no sentido de ressaltar que "o cancelamento ocorreu em momento de efetiva necessidade de atendimento médico, circunstância que acentua o sofrimento e o desamparo vivenciados pela beneficiária", justificando que tal condição de base, prévia à negativa de cobertura, o sujeita antecipadamente ao comprometimento de sua higidez físico-psicológica, cuja negativa de tratamento incrementa o dano e sofrimento sofridos, estando, pois, em atenção à tese firmada no julgamento do Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça, a qual exige "a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." Desse modo, constatada a conformidade entre o acórdão recorrido - quanto à configuração de elementos concretos a consubstanciar a ocorrência de dano moral e o quanto definido pela Corte Infraconstitucional no julgado representativo da controvérsia repetitiva, imperiosa a incidência do art. 1030, inciso I, alínea "b", do CPC. 4. Do dissídio de jurisprudência: Por conseguinte, quanto ao suposto dissídio de jurisprudência, alavancado sob o pálio da alínea c do permissivo constitucional, a Corte Infraconstitucional orienta-se no sentido de que "É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica." (AgInt no AREsp n. 1.994.736/SP, relator Ministro PAULO SÉRGIO DOMINGUES, DJe de 07/12/2023). 5. Dispositivo:
Ante o exposto, com amparo no art. 1.030, inciso I, alínea b, do Código de Processo Civil, nego seguimento ao presente Recurso Especial (Tema 1365) e, com espeque no art. 1.030, inciso V, do mesmo diploma legal, não admito o recurso. Publique-se. Intimem-se. Salvador, data registrada eletronicamente. Desembargador Mário Augusto Albiani Alves Júnior 2º Vice-Presidente msb//