Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: VANIA CRISTINA LIMA FAUSTINO DE SOUSA Advogado(s): DIOGO FRANCO DE MEIRELES (OAB:BA26838-A)
APELADO: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCELO CORREA DA SILVA (OAB:RS32484-A), VITORIA REGINATTO SALDANHA (OAB:RS131478), EDIVAN OLIVEIRA TATIM (OAB:RS69116-A) DECISÃO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª Vice Presidência Processo: APELAÇÃO CÍVEL Nº 8087547-84.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 90937183) interposto pela UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, em face do acórdão que, proferido pela Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, conheceu e deu provimento à Apelação, para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando que a apelada autorize e custeie o tratamento da apelante na Clínica da Obesidade Ltda. pelo período de 160 dias iniciais; a reinternação de 2 dias mensais durante 1 (um) ano para prevenção de recidiva, e condenando a apelada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no valor de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. O acórdão encontra-se ementado nos seguintes termos (ID 89373652): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. MÚLTIPLAS COMORBIDADES GRAVES. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INTERNAÇÃO CLÍNICA PRESCRITA. REDE NÃO CREDENCIADA. ESTABELECIMENTO COM ESTRUTURA MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA. LEI N.º 14.454/2022. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em análise: 1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer. A autora, diagnosticada com obesidade mórbida grau III (IMC 38,46 kg/m²), associada a comorbidades graves (diabetes tipo 2, hipertensão, esteatose hepática grau II, osteoporose, dislipidemia, apneia do sono e espondilodiscopatia degenerativa), pleiteia o custeio de internação em clínica especializada com equipe multidisciplinar por 160 dias, além de reinternações mensais para manutenção. II. Questão em discussão: 2. Saber se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear internação clínica especializada fora da rede credenciada, diante de prescrição médica fundamentada, contraindicação à cirurgia bariátrica, insucesso de tratamentos ambulatoriais e risco iminente à saúde e à vida da paciente, sob o fundamento de cláusula contratual excludente e ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir: 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória (Lei n.º 9.656/1998, art. 10), e seu tratamento prescrito visa preservar a saúde e evitar complicações letais. 4. A Lei n.º 14.454/2022 mitigou a taxatividade do rol da ANS, impondo às operadoras o dever de cobertura quando há recomendação médica baseada em evidência científica e respaldo técnico. 5. O insucesso de terapias ambulatoriais anteriores e a contraindicação formal à cirurgia bariátrica demonstram a necessidade da internação como última alternativa terapêutica. 6. A clínica indicada possui natureza médica comprovada, com registro no CREMEB e no CNES, equipe interdisciplinar e funcionamento 24 horas, não se confundindo com estabelecimento de finalidade estética ou recreativa (SPA). 7. A cláusula contratual que exclui internação necessária, baseada exclusivamente na rede credenciada, revela-se abusiva, nos termos do CDC, quando compromete a eficácia do tratamento e o direito à vida. 8. A jurisprudência do STJ e deste TJBA reconhece que, havendo prescrição médica, a escolha do tratamento compete ao profissional da saúde, não podendo a operadora restringir arbitrariamente o acesso à terapia necessária. 9. Comprovada a melhora clínica durante a vigência da liminar que autorizou o tratamento, evidencia-se a eficácia da terapêutica adotada e a urgência da continuidade. IV. Dispositivo e Tese: 10. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar procedente o pedido, determinando que a operadora de plano de saúde custeie a internação da autora na clínica indicada por 160 dias, com reinternações de 2 dias mensais durante 1 (um) ano, além do pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Tese firmada: "É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida grau III, quando há prescrição médica fundamentada, contraindicação à cirurgia, insucesso de tratamentos anteriores e risco à saúde, não prevalecendo a limitação da rede credenciada frente ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana." Alega a recorrente, em síntese, para fundamentar o seu apelo especial com base na alínea "a" do permissivo constitucional, que o aresto recorrido violou o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 e o art. 4º da Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022. O recurso não foi contrarrazoado (ID 93561365). É o relatório. 1. Da inadmissibilidade do recurso: De plano, adianta-se que o Recurso Especial não reúne condições de ascender à instância de superposição, tendo em vista o fundamento a seguir delineado. 2. Da contrariedade à Lei 14.454/2022: Com efeito, a peça recursal apresentada não preenche os requisitos necessários à sua admissão, tendo em vista que o recorrente deixou de demonstrar de forma clara e precisa, como o acórdão recorrido teria violado a legislação supramencionada, deixando de indicar qual o artigo teria sido vulnerado, ou interpretado de forma equivocada, impossibilitando, pois, a exata compreensão da controvérsia. A deficiência na fundamentação atrai a incidência do enunciado da Súmula 284 do STF, aplicada analogicamente à hipótese, cujo teor é o seguinte: SÚMULA 284 - É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS DE TERCEIRO. IMPENHORABILIDADE DO BEM DE FAMÍLIA. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A falta de expressa indicação e de demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados ou de eventual divergência jurisprudencial inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF. [...] 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 2246690 / SP, Relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe 11/04/2023) 3. Da contrariedade ao art. 4º da Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS: O Superior Tribunal de Justiça entende não ser "possível, pela via do Recurso Especial, a análise de eventual ofensa a decreto regulamentar, resoluções, portarias ou instruções normativas, por não estarem tais atos administrativos compreendidos no conceito de lei federal, nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal" (AgInt no REsp n. 1.832.794/RO, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019). A alegada violação ao artigo 4º da Resolução n.º 566/2022 da ANS, não credencia a admissão do Recurso em exame, tendo em vista que violação a diploma infralegal, não se enquadra entre as restritas hipóteses de cabimento do Recurso Especial, nos termos do art. 105, III, alíneas, da Constituição Federal. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS. NORMA INFRALEGAL. ANÁLISE. NÃO CABIMENTO. CONCEITO DE LEI FEDERAL NÃO OBSERVADO. ACÓRDÃO COM FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. [...] 3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a via excepcional não se presta para análise de ofensa a resolução, portaria, regimento interno ou instrução normativa - atos normativos esses que não se enquadram no conceito de lei federal, para fins de admissibilidade do recurso especial. Precedentes. 4. A natureza constitucional da fundamentação do acórdão combatido torna a via do especial inadequada à sua impugnação, por se tratar de recurso de fundamentação vinculada, nos termos do art. 105, III, da Constituição Federal. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.168.923/SC, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) (destaquei) 4. Da contrariedade ao art.10, §13, da Lei n.º 9.656/98: No que concerne à mitigação do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar previsto pela ANS, o acórdão recorrido assentou-se nos seguintes termos (ID 89373652): […] O direito à saúde, assegurado como direito social no art. 6º e como direito de todos no art. 196 da Constituição Federal, é manifestação direta do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República (art. 1.º, III). Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: "A assistência à saúde é livre à iniciativa privada". Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato Nos termos do art. 10, caput, da Lei n.º 9.656/1998, a obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Também consta do mesmo dispositivo legal, agora do inc. IV e do § 1.º, a exclusão de cobertura de tratamentos de rejuvenescimento ou de finalidade estética. […] A Lei Federal n.º 14.454/2022 alterou significativamente o panorama jurídico, incluindo os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, estabelecendo que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora quando exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome. A nova sistemática legal colocou uma pá de cal sobre a controvérsia relativa à taxatividade do rol da ANS, sinalizando a necessidade de mitigação das restrições de cobertura quando demonstrada a necessidade médica e a eficácia do tratamento. [...] Os relatórios médicos são categóricos quanto à gravidade do quadro clínico e à necessidade de internação em clínica especializada com equipe multidisciplinar. A Dra. Adriana Andrade indica "como alternativa mais eficaz, em caráter emergencial, internamento em unidade hospitalar especializada no tratamento da obesidade por período inicial de 160 dias ininterruptos ou até atingir IMC mais seguro e sustentado, inferior a 30 kg/m²", esclarecendo que a paciente já tentou diversas medicações (Sibutramina, Orlistate, Topiramato, Dulaglutida, Semaglutida) com perda de peso insatisfatória. O Dr. Gyoguevara Patriota confirma a necessidade de "internamento em unidade médica especializada em atendimento de obesos mórbidos em período integral". Durante o período em que o tratamento foi autorizado em sede liminar, restou comprovada a evolução positiva da paciente, com melhora significativa do quadro clínico, perda de peso e controle das comorbidades, conforme atestado pelos relatórios médicos juntados aos autos. […] Ademais, o STJ firmou entendimento consolidado de que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668216/SP; Relator: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO). Ressalte-se também que compete ao médico, e não ao plano de saúde, estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença que tem cobertura pelo plano de saúde. Infere-se, portanto, que o acórdão combatido reconheceu o caso em concreto como sendo hipótese de incidência do art. 10, §13, da Lei n.º 9.656/98, incluído pela Lei Federal n.º 14.454/2022. Por conseguinte, considerou devidamente provadas, nos autos, a necessidade médica, bem como, a eficácia do tratamento médico prescrito, e, que, portanto, estariam, atendidos os critérios legais para mitigação da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar definido pela ANS. Desse modo, a pretensão da recorrente de infirmar as conclusões do acórdão guerreado demandaria, necessariamente, incursão indevida e o revolvimento do acervo fático-probatório delineado nos autos, providência que se revela inviável, nos termos da Súmula 7, do Superior Tribunal de Justiça, vazada nos seguintes termos: SÚMULA 7: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 3. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 5. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.080.644/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) (destaquei) 5. Dispositivo: Nessa compreensão, com arrimo no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, inadmito o presente Recurso Especial. Publique-se. Intimem-se. Salvador (BA), 4 de dezembro de 2025. Desembargador José Alfredo Cerqueira da Silva 2º Vice-Presidente gkl //