Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
INTERESSADO: SAULO DIAS CAVALCANTI DE CARVALHO DOS SANTOS e outros Advogado(s): NILMARA CAVALCANTI MARIANO (OAB:BA12418), GILMAR MOREIRA MARIANO (OAB:BA11824)
INTERESSADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748) SENTENÇA SAULO DIAS CAVALCANTI DE CARVALHO DOS SANTOS ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de danos morais em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, com o objetivo de obter a cobertura de internação hospitalar e o pagamento de indenização por danos morais. Alega a parte autora que é um bebê de 7 meses de idade, nascido em 14/08/2015, possuidor de plano de saúde Cassi Família desde 21/10/2015, presente de seu bisavô, funcionário aposentado do Banco do Brasil, que paga rigorosamente as mensalidades. Em suas palavras, "o menor Saulo foi acometido de grave infecção respiratória e foi admitido em 13/04/16 na emergência da clínica Probaby, onde encontra-se em observação, necessitando ser mantido em regime de internação hospitalar para tratamento." Para reforçar sua alegação, argumenta que a médica que o assistia expôs a gravidade do caso e a necessidade de mantê-lo internado, devido ao risco de óbito em função da frequência respiratória muito baixa, o que implicava em comprometimento dos sinais vitais, daí ser imprescindível o seu monitoramento. Sustenta ainda que "devido ao seu quadro clínico o menor/Autor e a idade de risco, esperar por sete dias será fatal." Por fim, requer que a ré seja condenada a autorizar e custear sua internação, além do pagamento de indenização por danos morais. Foi proferida decisão de tutela provisória de urgência de natureza cautelar, para determinar o imediato internamento do autor no Hospital Probaby. A parte autora apresentou aditamento à petição inicial, o qual foi devidamente recebido pelo juízo. No referido aditamento, a parte autora incluiu pedido de ressarcimento dos valores referentes às despesas hospitalares junto à Clínica Probaby. Em sua contestação, a parte requerida CASSI alegou que a negativa se deu em virtude do autor ainda não ter cumprido o período de carência contratualmente exigido para o procedimento desejado, de 180 (cento e oitenta) dias a contar da assinatura da proposta do contrato firmado entre as partes. Em reforço, argumenta que possui natureza jurídica diferenciada por ser instituição de assistência social sem fins lucrativos que corresponde a uma entidade de autogestão, não podendo ser comparada aos demais planos de saúde. Sustenta ainda que tem cumprido a tutela antecipada deferida em juízo, autorizando a internação do autor a partir do dia 20/04/2016, após vencimento da carência. Por fim, requer a improcedência dos pedidos. A parte autora se manifestou em réplica, afirmando que a CASSI, apesar de alegar cumprimento da liminar, não efetuou o pagamento à clínica Probaby, conforme informado pela própria clínica nos autos. Realizada audiência de conciliação, esta restou infrutífera, conforme termo acostado aos autos. As partes não postularam a produção de outras provas, tendo manifestado expressamente interesse no julgamento antecipado da lide. Nesse contexto, vieram-me conclusos os autos. É o relatório. Decido. A preponderância da matéria de direito, a suficiente elucidação da matéria fática e o desinteresse das partes quanto à produção de outras provas determinam o julgamento antecipado do mérito, a teor do que dispõe o art. 355, I, do Código de Processo Civil. Enfrentando o mérito da pretensão deduzida em juízo, tem-se que o ponto central da controvérsia consiste em decidir se a negativa de cobertura para internação hospitalar do autor, em razão do não cumprimento do prazo de carência contratual, é legítima. Em outras palavras, se a carência estipulada no contrato pode ser aplicada em casos de urgência/emergência. O sistema jurídico brasileiro tem como princípio e fundamento a ideia de que, nas relações de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte mais vulnerável da relação. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 51, IV, considera nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, como a CASSI, submete-se, em sua essência, às normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando a controvérsia envolve a negativa de cobertura de tratamento médico em situação de urgência ou emergência, em que a vulnerabilidade do consumidor é acentuada e o direito à vida e à saúde se sobrepõe a interesses meramente contratuais ou econômicos. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que afasta a aplicação do CDC aos planos de autogestão, deve ser interpretada com temperamento, considerando a finalidade protetiva da legislação consumerista e a hipossuficiência técnica e informacional do beneficiário. É manifestamente abusiva e ilegal a recusa de cobertura de internação hospitalar e dos procedimentos dela decorrentes, sob a alegação de cumprimento de período de carência, quando a situação clínica do paciente configura urgência ou emergência, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98. A carência máxima para tais casos é de 24 (vinte e quatro) horas, sendo irrelevante a previsão contratual de prazos mais extensos para internações eletivas. A interpretação restritiva da operadora, que desconsidera o risco iminente à vida ou a lesões irreparáveis, frustra a própria finalidade do contrato de seguro saúde. A indicação do tratamento mais adequado para a recuperação da saúde do paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a pertinência ou a modalidade terapêutica prescrita, desde que a doença seja coberta pelo plano. A negativa de cobertura de procedimentos essenciais, como a antibioticoterapia venosa e a internação para tratamento de sepse em criança, configura conduta ilícita e abusiva. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência ou emergência, que coloca em risco a vida e a saúde do beneficiário, gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, que dispensa prova de sua ocorrência, por agravar a situação de angústia e sofrimento do paciente e seus familiares. Nesse sentido, há precedente recente do Tribunal de Justiça da Bahia: "APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CRIANÇA DE TENRA IDADE COM QUADRO DE SEPSE. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MITIGAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ EM FACE DA NATUREZA DA RELAÇÃO E DA VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO." (TJ-BA - Apelação: 80086218020238050274, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/09/2025) No caso dos autos, SAULO DIAS CAVALCANTI DE CARVALHO DOS SANTOS demonstrou que foi acometido de grave infecção respiratória e necessitava de internação urgente para preservação de sua vida, conforme relatório médico anexo aos autos, o qual atesta que "devido à idade de risco da criança associado a persistência dos sintomas, é imprescindível que se mantenha em regime de internação hospitalar para tratamento e monitoramento a nível de urgência". Por sua vez, CASSI alegou que a negativa de cobertura para a internação se deu em virtude do não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias, sendo que o autor contava com apenas 5 meses e 25 dias de contrato. Sustentou que se trata de entidade de autogestão e que não há incidência do CDC ao caso. Confrontando os argumentos das partes, entendo que a negativa de cobertura foi ilegal e abusiva, merecendo acolhimento a pretensão do autor. Ademais, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece expressamente em seu art. 35-C que: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" Ainda, o art. 12, V, "c", da mesma Lei, determina que os planos de saúde, quando fixarem períodos de carência, deverão respeitar o prazo máximo de "vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". Nesse sentido, a Resolução CONSU nº 13, que dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, embora estabeleça certas limitações para internações durante o período de carência, prevê o atendimento obrigatório para situações de risco imediato à vida. Assim, resta evidente que o caso do autor - bebê de apenas 7 meses de idade, com grave infecção respiratória e risco de morte atestado por médico - enquadra-se perfeitamente nas hipóteses legais em que a cobertura é obrigatória, independentemente do período de carência contratual. A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que, em situações de urgência e emergência, com risco à vida do paciente, a cláusula de carência não pode ser aplicada. Isso porque o direito à vida é constitucionalmente assegurado (art. 5º da CF) e não pode ser mitigado por cláusulas contratuais que, em situações-limite, podem resultar em severos danos à saúde ou até mesmo na morte do beneficiário. O caso dos autos exemplifica situação em que a aplicação rígida da carência contratual poderia levar a consequências irreparáveis ao autor, um bebê com apenas 7 meses de idade, com quadro de infecção respiratória grave, cuja médica assistente declarou expressamente o risco de óbito caso não fosse mantido em regime de internação hospitalar. Além disso, é importante ressaltar que a CASSI, apesar de alegar ter cumprido a decisão liminar, não comprovou o pagamento dos serviços prestados pela clínica Probaby, conforme manifestação da própria clínica nos autos, demonstrando descumprimento parcial da decisão judicial que determinou o custeio da internação. Quanto aos danos morais, entendo que restaram configurados na hipótese dos autos. A negativa de cobertura para internação em situação de urgência/emergência, com risco de vida para um bebê de 7 meses de idade, causou angústia e sofrimento aos seus pais, que se viram em situação desesperadora, tendo que buscar o Poder Judiciário para garantir o direito à saúde e à vida de seu filho. O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, independentemente da comprovação de prejuízo. Isso porque tal situação ultrapassa o mero dissabor cotidiano, representando verdadeira afronta à dignidade da pessoa humana, especialmente quando coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário. Quanto ao quantum indenizatório, considerando as particularidades do caso, a gravidade da situação (risco de vida de um bebê), o caráter pedagógico da medida, o porte econômico da ré, bem como os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos, entendo como razoável e proporcional a fixação da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). O valor fixado mostra-se adequado para compensar o sofrimento experimentado pelos genitores do autor, diante da negativa de cobertura em momento tão delicado, sem, contudo, representar enriquecimento sem causa. Ademais, o montante atende à função pedagógica da indenização por danos morais, desestimulando a repetição de condutas semelhantes pela ré. Em relação à empresa PROBABY CLÍNICA INFANTIL E URGÊNCIAS LTDA, verifica-se que esta não é parte do presente processo, tendo apenas se manifestado nos autos para informar o não recebimento dos valores referentes ao atendimento prestado ao autor. Eventual direito de ressarcimento da clínica em face da CASSI deverá ser buscado em ação própria. Em resumo, conclui-se que: (a) o autor, bebê de 7 meses de idade, foi acometido por grave infecção respiratória com risco de óbito, necessitando de internação urgente; (b) a ré negou indevidamente a cobertura da internação sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência, em situação de urgência/emergência com risco à vida; (c) a negativa de cobertura em tal situação é ilegal e abusiva, gerando danos morais in re ipsa. Posto isso, de acordo com as provas carreadas aos autos, e por tudo o mais que consta, JULGO PROCEDENTE o pedido, para: a) confirmar a tutela antecipada concedida, determinando que a ré CASSI arque com os custos integrais da internação do autor junto à clínica PROBABY desde o dia que deu entrada na emergência (13/04/2016), incluindo todos os procedimentos, exames e medicamentos necessários ao seu tratamento; b) condenar a ré CASSI ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença, conforme Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso (data da negativa de cobertura), nos termos da Súmula 54 do STJ, até o arbitramento, devendo, após o arbitramento, ser aplicada a taxa SELIC como índice unificado de juros e correção monetária, nos moldes do art. 406, § 1º, do Código Civil (Lei 14.905/2024). Por força da sucumbência, condeno a ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Com fundamento no art. 85, §2º do CPC/15, fixo o valor dos honorários advocatícios em dez por cento do valor da condenação, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. Dê-se ciência ao Ministério Público. Sentença proferida com observância da ordem cronológica de conclusão (art. 12, CPC), publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Salvador (BA), data de assinatura no sistema. André Luiz Santos Britto Juiz de Direito (Ato Normativo Conjunto n° 32/2025)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 10ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 0524189-11.2016.8.05.0001 Órgão Julgador: 10ª V CÍVEL E COMERCIAL DE SALVADOR