Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Autor: Marione Santana Trindade. Advogado: Antonio Cesar Oliveira Junior (OAB:BA31735)
Reu: Estado Da Bahia Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE IRARÁ Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 0001279-24.2010.8.05.0109 Órgão Julgador: V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE IRARÁ
AUTOR: MARIONE SANTANA TRINDADE. Advogado(s): CESAR JUNIOR registrado(a) civilmente como ANTONIO CESAR OLIVEIRA JUNIOR (OAB:BA31735)
REU: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): SENTENÇA I – RELATÓRIO.
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE IRARÁ INTIMAÇÃO 0001279-24.2010.8.05.0109 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Irará Trata-se o presente feito de AÇÃO DE COBRANÇA ajuizada por MARIONE SANTANA TRINDADE contra o Estado da Bahia, visando ao reembolso de R$ 1.592,40, referentes a duas cirurgias realizadas. A autora alega que, embora seja beneficiária do PLANSERV, o plano autorizou apenas uma das cirurgias, obrigando-a a custear a outra com recursos próprios. Anexou documentos (ID 28241861), incluindo relatório médico que indica diagnóstico de miomatose uterina volumosa e dor pélvica há três anos, com histórico de menorragia e dismenorreia, além de uso de implante de gestrinona por igual período. Sustenta que foi recomendada histerectomia total abdominal e anexectomia bilateral para melhora do quadro clínico e prevenção de neoplasia maligna ovariana. Não há, contudo, comprovação de urgência ou emergência que justificasse a realização imediata dos procedimentos fora da rede credenciada. O réu contestou (ID 28241871), afirmando que os procedimentos foram autorizados em tempo hábil e que a autora optou por realizá-los fora da rede credenciada sem comprovar urgência ou emergência, conforme previsto no Decreto Estadual n.º 9.552/2005. Em réplica (ID 28241877), a autora sustentou que o PLANSERV não autorizou todos os procedimentos tempestivamente e que, ao contatar o plano, foi orientada a realizar o procedimento e posteriormente solicitar o reembolso, o qual foi negado. Afirmou ainda que a não realização dos procedimentos poderia acarretar lesões graves. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO. O feito admite o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, notadamente por se tratar de matéria de direito, sendo que as questões de fato estão documentalmente carreadas nos autos, dispensando, portanto, a necessidade de produção de outras provas. Inicialmente, pontuo que não há nulidades para sanar, tampouco verifico a arguição de preliminares pela defesa técnica dos réus, razão pela qual passo a análise do mérito da presente demanda. 1. DA NATUREZA JURÍDICA DO PLANSERV E DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. O PLANSERV é um sistema de assistência à saúde dos servidores estaduais, de caráter contributivo, regulamentado pela Lei Estadual n.º 9.528/2005 e pelo Decreto Estadual n.º 9.552/2005. Por se tratar de entidade de autogestão, sem fins lucrativos e destinada a grupo fechado de participantes, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (CDC) às relações estabelecidas entre o PLANSERV e seus beneficiários. Tal entendimento está consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Diante disso, conclui-se que, por se tratar de um sistema de assistência à saúde de autogestão, destinado a um grupo fechado de participantes, as relações entre o PLANSERV e seus beneficiários não são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, mas sim pela legislação específica que o regulamenta. 2. DO NÃO CABIMENTO DO PEDIDO DE REEMBOLSO. DA AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E DA EXISTÊNCIA DE COBERTURA MÉDICA DO PLANSERV NA(S) CIDADE(S) ONDE A PARTE AUTORA REALIZOU O(S) PROCEDIMENTO(S). O cerne da questão reside na análise dos requisitos que autorizam o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em especial a demonstração de urgência ou emergência, ou ainda a inexistência de cobertura médica na localidade onde o procedimento foi realizado. A autora alega que necessitou de duas cirurgias, das quais apenas uma foi autorizada pelo PLANSERV, obrigando-a a custear a outra. O art. 17 do Decreto Estadual n.º 9.552/2005 estabelece que o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede referenciada ocorrerá apenas na ausência de prestadores credenciados na região ou em casos de urgência ou emergência, o que não foi comprovado nos autos. Seguindo tal linha de intelecção, entende-se que o reembolso será cabível quando, efetivamente, não for possível a utilização dos serviços próprios ofertados/credenciados pela operadora de saúde, situação que não vislumbro demonstrada no caso dos autos. Em sede de contestação, o réu esclareceu que não houve negativa de cobertura do procedimento solicitado. Com efeito, o pedido inicial, realizado em 24/02/2010, foi negado em 02/03/2010 devido à ausência de justificativa médica. Contudo, após envio de novo laudo médico, a autorização foi concedida em 11/03/2010, dentro dos prazos administrativos e orçamentários estabelecidos. Ainda assim, a autora optou por realizar o procedimento em 23/03/2010, arcando integralmente com os custos, mesmo após a autorização prévia para realização na rede credenciada, sem comprovar urgência ou emergência que justificasse a realização fora da rede credenciada. Tais circunstâncias demonstram que a escolha pelo tratamento particular decorreu de decisão pessoal e não da ausência de cobertura pelo plano. Lado outro, o relatório médico anexado indica a necessidade dos procedimentos, mas não caracteriza situação de urgência ou emergência. Conforme consta no documento ID 28241861 (fl. 14), o procedimento realizado possui caráter eletivo, o que reforça a ausência de urgência ou emergência na sua realização. Tal circunstância afasta a possibilidade de reembolso, uma vez que não estão presentes os requisitos excepcionais que autorizam o custeio de despesas realizadas fora da rede credenciada. No caso em tela, não há comprovação de que a situação enfrentada pela parte autora configurasse urgência ou emergência, tampouco de que inexistiam prestadores credenciados pelo PLANSERV na(s) cidade(s) onde o(s) procedimento(s) ocorreu(ram). O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido apenas em situações excepcionais, como a inexistência de prestadores credenciados disponíveis para o procedimento ou a necessidade de atendimento imediato em casos de urgência ou emergência, nos quais não seria possível recorrer à rede contratada. No caso dos autos, não há comprovação de inexistência de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento, tampouco de que a situação enfrentada pela autora configurasse urgência ou emergência. Ademais, o procedimento solicitado foi devidamente autorizado pelo réu em 11/03/2010, dentro dos prazos administrativos e orçamentários, o que demonstra que a escolha pelo tratamento particular decorreu de decisão pessoal, sem que estejam preenchidos os requisitos indispensáveis para o reembolso. Ademais, o réu esclareceu que os procedimentos indicados pela requerente como não autorizados na segunda solicitação não foram negados, mas sim considerados como já incluídos na autorização previamente concedida, conforme demonstram os documentos apresentados. Tal fato reforça a regularidade do atendimento e a ausência de justificativa para a realização do tratamento por vias particulares. Nessa senda, observo que o procedimento médico foi devidamente autorizado pelo réu em 11/03/2010, conforme os trâmites administrativos previstos no Decreto Estadual n.º 9.552/2005. Além disso, consta a existência de hospitais e unidades de saúde credenciados que poderiam realizar o tratamento sem qualquer tipo de cobrança aos beneficiários do PLANSERV, conforme informações disponíveis no portal do servidor, o que evidencia que a escolha pelo tratamento particular foi decisão exclusiva da autora. Tal entendimento coaduna-se inclusiva com a jurisprudência pátria no sentido de que: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL. FAZENDA PÚBLICA. AÇÃO ORDINÁRIA EM OBRIGAÇÃO DE PAGAR PLASERV. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. PAGAMENTO REALIZADO PELA BENEFICIÁRIA. PEDIDO DE REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE QUE DISPÕES DE REDE CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DIREITO ALEGADO. ÔNUS DA PROVA DA PARTE AUTORA. EXEGESE DO ART. 373, DO CPC. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI 9.099/95. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-BA 80077244220168050001, Relator: LEONIDES BISPO DOS SANTOS SILVA, 6ª Turma Recursal, Data de Publicação: 29/08/2018).(grifo nosso). Segundo a prescrição expressa no art. 373, I, do CPC, "o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito". Contudo, ainda que demonstrada a autorização administrativa concedida pelo PLANSERV em 11/03/2010, não há nos autos elementos que comprovem que o procedimento realizado pela autora tenha decorrido de situação de urgência ou emergência, tampouco que inexistiam prestadores credenciados na localidade onde o tratamento poderia ser realizado. Assim, os requisitos indispensáveis para o acolhimento do pedido de reembolso não foram atendidos. Por consectário lógico, resta afastada a possibilidade de acolhimento do pedido de reembolso, nos termos do art. 373, I, do CPC.
Ante o exposto, considerando que o plano de saúde autorizou a realização do tratamento necessário à autora, não há nos autos demonstração de que a situação configurasse urgência ou emergência, requisitos indispensáveis para justificar a realização do procedimento por vias particulares com posterior reembolso. Alinhavadas tais considerações, conclui-se que, embora o plano de saúde tenha autorizado a realização do tratamento na rede credenciada, não restou demonstrada situação de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento por vias particulares. Assim, verifica-se que a autora optou pelo tratamento particular por decisão própria, motivo pelo qual o pleito deve ser julgado improcedente, com fundamento no art. 487, I, do CPC. III – DISPOSITIVO.
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE o(s) pedido(s) formulados por MARIONE SANTANA TRINDADE em face do Estado da Bahia. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade da justiça deferida. Em caso de tempestiva apelação, intime-se o recorrido para que apresente contrarrazões no prazo legal. Após, remetam-se os autos ao TJBA. Acaso opostos embargos de declaração, intime-se o(a) embargado(a) para que apresente contrarrazões no prazo legal. Em seguida, voltem-me os autos conclusos para ulterior apreciação. Inexistindo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas legais. Como medida de celeridade, serve essa decisão como mandado de intimação, ofício e demais comunicações necessárias. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. Salvador/BA, data da assinatura eletrônica. LUÍS HENRIQUE DE ALMEIDA ARAÚJO Juiz de Direito Núcleo de Justiça 4.0 Decreto Judiciário n. 388, de 10 de maio de 2024.