Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros (2) Advogado(s): GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, DAMIANE APARECIDA ALVES CORGOSINHO
APELADO: CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO e outros (2) Advogado(s):FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA ACORDÃO DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. RANIBIZUMABE (LUCENTIS). EDEMA MACULAR CRÔNICO. REQUISITOS DA ADI 7.265/STF PREENCHIDOS. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário idoso em face de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão (GEAP). 2. Causa de pedir fundada na negativa de cobertura do medicamento Ranibizumab (Lucentis) para tratamento de Edema Macular Crônico, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. Sentença de procedência que condenou a operadora a custear o tratamento, a reembolsar R$ 3.100,00 referente a despesas já custeadas pelo autor e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4. Há três questões em discussão: (i) saber se há obrigatoriedade de cobertura por plano de saúde de autogestão de medicamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos os requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n.º 7.265; (ii) saber se é devida a restituição de valores custeados pelo beneficiário em decorrência de negativa ilegal de cobertura; e (iii) saber se a negativa de cobertura de tratamento essencial à preservação da visão configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. A relação jurídica entre as partes, embora não submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), é pautada pelos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 6. A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, já consolidada no Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.891.795/SP), foi pacificada com caráter vinculante pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, que estabeleceu cinco requisitos cumulativos para a cobertura excepcional. 7. No caso concreto, todos os requisitos foram preenchidos: (i) prescrição por médico habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança do Ranibizumab, com vasta literatura e reconhecimento por autoridades sanitárias, inclusive pelo TJBA (AC 0042022-75.2011.8.05.0001); e (v) registro ativo na ANVISA. 8. A negativa de cobertura, diante do preenchimento dos critérios objetivos, configura ato ilícito e abusivo, não se sustentando a alegação de "dúvida razoável" ou de ofensa ao mutualismo. 9. O dano moral não é presumido, mas provado pelos fatos (facta probant), que demonstram a angústia e o sofrimento de paciente idoso e cardiopata submetido a risco iminente de perda irreversível da visão, situação que extrapola o mero dissabor contratual. 10. O reembolso de valores custeados pelo beneficiário é consequência lógica da ilegalidade da negativa de cobertura, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso de apelação conhecido e não provido. Corrigido, de ofício, erro material na sentença para fixar os honorários em 10% (dez por cento). Majorados os honorários recursais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de medicamento por plano de saúde de autogestão, ainda que fora do rol da ANS, quando preenchidos os cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI nº 7.265. O reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário em razão de negativa ilegal é devido, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora. A recusa de tratamento essencial à preservação da visão de paciente idoso e vulnerável configura dano moral concreto e indenizável, não se tratando de mero inadimplemento contratual." _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; 199; CC, arts. 422, 884, 927; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 85, § 11; 373, II; 489, § 1º, V e VI. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, j. 18/09/2025; STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.891.795/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 2ª Seção, j. 03/04/2025; TJBA, AC 0042022-75.2011.8.05.0001; TJSP, AC 1000418-48.2024.8.26.0011, Rel. Des. João Battaus Neto, Núcleo de Justiça 4.0 - Turma II, j. 04/11/2025.
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros (2) Advogado(s): GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, DAMIANE APARECIDA ALVES CORGOSINHO
APELADO: CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO e outros (2) Advogado(s): FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA RELATÓRIO
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros (2) Advogado(s): GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, DAMIANE APARECIDA ALVES CORGOSINHO
APELADO: CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO e outros (2) Advogado(s): FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA VOTO 1. Requisitos de Admissibilidade do Recurso: Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Preparo recursal recolhido nos ID 89467572 e ID 89467573. 2. Mérito: A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde e à configuração do dano moral decorrente de tal conduta. Inicialmente, cumpre destacar que o direito à saúde é um direito social fundamental, conforme disposto no art. 6.º da Constituição Federal, e um dever do Estado, garantido pelo art. 196 da Carta Magna. Tal direito, essencial para a concretização do direito à vida previsto no art. 5.º, caput, orienta todo o ordenamento jurídico e deve prevalecer sobre normas legais ou contratuais que o restrinjam indevidamente. Art. 6.º - São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Ainda que a assistência à saúde seja livre à iniciativa privada, nos termos do art. 199 da Constituição Federal, as operadoras de planos de saúde, ao assumirem contratualmente os riscos futuros à saúde de seus beneficiários, vinculam-se aos princípios da boa-fé objetiva, previsto no art. 422 do Código Civil, e da dignidade da pessoa humana, fundamento da República inscrito no art. 1.º, inc. III, da Constituição Federal. Cumpre assentar, de início, que a relação entre as partes não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar a apelante de entidade de autogestão, conforme entendimento consolidado na Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça. Contudo, tal circunstância não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, previstos no Código Civil e na Constituição Federal. A questão sobre a natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar foi objeto de profunda evolução legislativa e jurisprudencial. A Lei n.º 14.454/2022 alterou a Lei n.º 9.656/98, estabelecendo que o rol constitui "referência básica" e prevendo, em seu art. 10, § 13, critérios para a cobertura de tratamentos não listados. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já havia consolidado, antes mesmo da decisão do Supremo Tribunal Federal, a tese da taxatividade mitigada, estabelecendo que "o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, permitindo-se exceções quando preenchidos requisitos específicos", abordagem que "equilibra os interesses entre consumidores e operadoras, garantindo a proteção da saúde e a sustentabilidade econômica do setor" (EREsp 1.891.795/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 2ª Seção, j. 03/04/2025). Essa orientação demonstra que o reconhecimento de coberturas excepcionais não compromete o mutualismo ou o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, desde que observados critérios objetivos. De forma mais recente e com caráter vinculante, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) n.º 7.265, em setembro de 2025, conferiu interpretação conforme a Constituição ao referido dispositivo, pacificando a matéria. A Corte estabeleceu que, para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, devem ser preenchidos, cumulativamente, cinco requisitos essenciais, sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, § 1.º, incs. V e VI, do Código de Processo Civil. O primeiro requisito exige a prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado. No caso em exame, o laudo médico constante do ID 141281185, emitido por profissional devidamente habilitado, é categórico ao atestar a baixa acuidade visual severa do autor e a "imperiosa necessidade do tratamento com injeções da droga Ranibizumab em intervalos mensais" para a regressão do Edema Macular Crônico. O requisito está, portanto, devidamente cumprido. O segundo requisito diz respeito à inexistência de negativa expressa pela ANS e de pendência de análise de proposta de atualização do rol. Não há nos autos qualquer evidência de negativa expressa da ANS para o uso do fármaco na patologia em questão, nem de Proposta de Atualização do Rol (PAR) pendente de análise sobre o tema. Este requisito também se encontra preenchido. O terceiro requisito refere-se à ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS. O relatório médico, ao indicar o tratamento como "imperioso", demonstra a inadequação ou ineficácia de outras terapias disponíveis no rol para o quadro clínico específico do paciente, que apresentava "baixa acuidade visual severa". A apelante, por sua vez, não se desincumbiu de provar a existência de um tratamento alternativo eficaz e disponível no rol para o caso do autor, ônus que lhe competia nos termos do art. 373, inc. II, do Código de Processo Civil. O quarto requisito, e talvez o mais debatido pela apelante, diz respeito à comprovação científica de eficácia e segurança, com fundamento na medicina baseada em evidências. O argumento da apelante de que o relatório médico isolado não basta é enfrentado pelo fato de que a eficácia do Ranibizumab é matéria de conhecimento técnico consolidado na comunidade científica. A "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde", prevista no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n.º 9.656/98, não exige que o paciente anexe à inicial uma biblioteca de estudos científicos, mas que a terapia prescrita seja respaldada pela comunidade médica e científica. O Ranibizumab possui vasta literatura científica, com múltiplos ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que atestam sua eficácia para edemas maculares. Embora a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), constante do Relatório n.º 549/2020, seja especificamente para o edema macular diabético, tal fato não invalida a comprovação científica para o edema macular crônico. Ao contrário, serve como forte evidência do reconhecimento da tecnologia no Brasil para patologias de mesma natureza fisiopatológica, contribuindo para o robusto corpo de evidências que satisfaz plenamente este requisito. O quinto e último requisito exige o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. O medicamento Ranibizumab (Lucentis) possui registro ativo na ANVISA sob n.º 100681056 e encontra-se incorporado ao Sistema Único de Saúde, conforme reconhecido por este Tribunal de Justiça da Bahia no julgamento da Apelação Cível n.º 0042022-75.2011.8.05.0001, pela 2.ª Câmara Cível, em 30 de julho de 2024. Tal reconhecimento confirma não apenas a segurança e autorização para uso em território nacional, mas também a eficácia reconhecida pelas autoridades sanitárias brasileiras. Assim, preenchidos todos os requisitos cumulativos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n.º 7.265, a recusa da operadora é manifestamente ilegal e abusiva. A alegação de "dúvida razoável" não se sustenta, pois a dúvida cede lugar à certeza quando a legislação e a jurisprudência vinculante estabelecem critérios objetivos, e estes são atendidos de forma clara e inequívoca. O argumento do mutualismo, embora relevante para a gestão da operadora e para o equilíbrio econômico-financeiro da entidade, não pode servir de pretexto para o descumprimento de obrigações contratuais e legais, nem para a violação do direito fundamental à saúde do beneficiário. Corroborando este entendimento, o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, em caso análogo que versava sobre a cobertura de tratamento para depressão refratária com escetamina, decidiu: PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - COBERTURA DE TRATAMENTO COM ESCETAMINA - DEPRESSÃO REFRATÁRIA - TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS - SENTENÇA MANTIDA. I - CASO EM EXAME: Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais para compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento com escetamina (cetamina) por via subcutânea, reembolsar despesas já realizadas e indenizar danos morais. Autora portadora de Transtorno Afetivo Bipolar e Transtorno Depressivo Refratário com ideação suicida e tentativa de suicídio, sem resposta adequada a nove medicações convencionais. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Obrigatoriedade de cobertura de medicamento off-label não previsto no rol da ANS; extensão do dever de reembolso quando realizado em clínica particular; configuração de danos morais pela negativa indevida. III - RAZÕES DE DECIDIR: Preenchidos os cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI nº 7.265 para cobertura fora do rol da ANS: (i) prescrição médica qualificada e fundamentada, conforme laudo de médico assistente; (ii) inexistência de negativa da ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica eficaz (depressão refratária comprovada), verificada pela ausência de melhora efetiva após tratamento com nove antidepressivos; (iv) robustas evidências científicas de eficácia e segurança da escetamina, tendo sido aprovada pela FDA dos EUA, havendo ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas publicadas em periódicos de alto impacto para o tratamento de depressão refratária; (v) registro da cetamina na ANVISA. Negativa de cobertura manifestamente abusiva. Reembolso integral devido, pois busca por clínica particular decorreu de negativa inicial da operadora em contexto de urgência/emergência. Danos morais in re ipsa configurados pela negativa injustificada em situação de grave risco à saúde. IV - DISPOSITIVO E TESE: Apelação desprovida. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, CPC). Tese: Preenchidos os requisitos da ADI 7.265/STF, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob alegação de se tratar de medicamento com uso off-label e fora do rol da ANS. Reembolso integral devido quando busca por prestador particular decorrer de negativa inicial em contexto de urgência. Negativa injustificada em situação de grave risco configura dano moral in re ipsa. Legislação: CDC (arts. 6º, I, IV, 47, 51, IV); Lei 9.656/98 (art. 10, §§ 12-13); CPC (art. 85, § 11); Súmula 608/STJ; ADI 7.265/STF. (TJ-SP - Apelação Cível: 10004184820248260011 São Paulo, Relator: João Battaus Neto, Julgamento: 04/11/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma II (Direito Privado 1), Publicação: 04/11/2025). Embora o precedente trate de medicamento e patologia distintos, a ratio decidendi é perfeitamente aplicável ao presente caso, pois se fundamenta na mesma tese vinculante do Supremo Tribunal Federal e reforça que, uma vez preenchidos os requisitos objetivos estabelecidos na ADI n.º 7.265, a recusa da operadora se torna ilegítima e abusiva. Superada a questão da ilegalidade da recusa, passa-se à análise do dano moral. A apelante argumenta que não há dano moral presumido, citando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. De fato, o entendimento mais recente daquela Corte Superior é no sentido de que o mero inadimplemento contratual ou a simples negativa de cobertura não geram, por si sós, dano moral de forma automática, exigindo-se a demonstração de circunstâncias que extrapolem o dissabor cotidiano. Ocorre que, no presente caso, não se trata de "mera recusa" ou de "simples inadimplemento contratual". A situação fática vivenciada pelo autor é gravíssima e ultrapassa em muito o mero aborrecimento.
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0542653-54.2014.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 0542653-54.2014.8.05.0001 tendo como apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como apelados CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO e PATROCINIA DE OLIVEIRA CORDEIRO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, 11 de dezembro de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL DECISÃO PROCLAMADA Conhecido e não provido Por Unanimidade Salvador, 11 de Dezembro de 2025. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0542653-54.2014.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
Trata-se de apelação interposta por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE contra sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 3.ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE SALVADOR, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO CIVIL ajuizada por CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO e PATROCINIA DE OLIVEIRA CORDEIRO julgou procedentes os pedidos formulados, nos seguintes termos (ID 89467570): "Diante do exposto e em cumprimento à determinação do Superior Tribunal de Justiça (ID 447292944), JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial para: CONFIRMAR a sentença constante em ID 141284563, e, em complementação, CONDENAR a ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, a autorizar e custear, de forma imediata e integral, todos os procedimentos necessários ao tratamento da patologia do autor CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO, incluindo o fornecimento e aplicação da Terapia Antiangiogênica com o medicamento "Ranibizumab" (Lucentis) em ambos os olhos, conforme a prescrição médica constante do relatório (ID 141281185), e demais materiais indispensáveis para a cura e prevenção da doença. CONDENAR a ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) desde a data do arbitramento (súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação. Em razão da sucumbência, CONDENO a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observada a gratuidade de justiça deferida à parte autora (ID 141281188)". Ao confirmar a sentença de ID 141284563, o juízo de origem também manteve a condenação ao reembolso do valor de R$ 3.100,00 (três mil e cem reais), referente às aplicações do medicamento custeadas diretamente pelo autor. Em suas razões recursais (ID 89467571), a apelante sustenta que a sentença deve ser reformada por ter determinado o custeio de tratamento com terapia antiangiogênica com Lucentis (Ranibizumab) que não constava do Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do pedido (2014), tratando-se de operadora de autogestão multipatrocinada sem fins lucrativos, excluída da aplicação do CDC conforme Súmula 608 do STJ. Argumenta que o autor não comprovou a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, requisito exigido pela Lei 9.656/98 (art. 10, §13) e pela nova jurisprudência do STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS, não bastando o mero relatório médico para suprir essa exigência probatória, violando o ônus previsto no art. 373, inc. I, do CPC. Aduz que a condenação viola o equilíbrio contratual e o princípio do mutualismo que rege os planos de autogestão, onde os custos são rateados entre todos os beneficiários, sustentando que não pode ser obrigada a custear procedimentos fora da cobertura contratual estabelecida com base no Rol da ANS, conforme arts. 10, § 4.º, 12 e 16, inc. VI da Lei n.º 9.656/98. Quanto ao reembolso de R$ 3.100,00, a apelante impugna expressamente tal condenação no item 3.6 das razões ("DA IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO"), afirmando que o procedimento não estava autorizado e não possui previsão contratual ou regulamentar para restituição. Subsidiariamente, requer o afastamento da condenação por danos morais no valor de R$ 8.000,00, alegando inexistência de ato ilícito, uma vez que a negativa se baseou em dúvida razoável sobre a cobertura contratual, não configurando dano moral indenizável segundo jurisprudência consolidada do STJ, tratando-se de mero inadimplemento contratual que não ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano. Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora (ID. 89467576), pugnando pelo improvimento do recurso e majoração dos honorários advocatícios. É o relatório. Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal. Salvador/BA, 19 de novembro de 2025. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora JG23 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0542653-54.2014.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
Trata-se de paciente idoso, com mais de 80 anos de idade, cardiopata, com risco iminente de perda irreversível da visão. A angústia, a aflição e o desespero de se ver privado do único tratamento capaz de preservar um sentido tão vital quanto a visão não são um "mero aborrecimento", mas uma violação direta à sua dignidade, integridade psíquica e qualidade de vida. Neste contexto, o dano moral não é presumido de forma abstrata, mas sim provado pelos próprios fatos. A prova do dano reside na própria descrição da situação de vulnerabilidade e risco a que o beneficiário foi submetido. O precedente do Tribunal de Justiça de São Paulo anteriormente citado, embora utilize a expressão in re ipsa, o faz exatamente neste contexto de "grave risco à saúde", o que se alinha à tese aqui defendida: em situações de extrema gravidade, a prova do dano exsurge da própria conduta ilícita e de suas consequências naturais e previsíveis. Portanto, a conduta da apelante, ao negar tratamento essencial e urgente a paciente idoso e vulnerável, configurou ato ilícito que causou dano moral concreto e passível de indenização. A negativa injustificada submeteu o autor a uma situação de extrema vulnerabilidade e desamparo, obrigando-o a buscar a via judicial para garantir um direito fundamental que deveria ter sido assegurado espontaneamente pela operadora. Quanto ao valor da indenização, o montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. O valor atende à dupla finalidade da reparação por danos morais: compensar o abalo sofrido pela vítima e desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela ofensora, sem, contudo, configurar enriquecimento ilícito. O montante está em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos e observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. A apelante impugna a condenação ao reembolso do valor de R$ 3.100,00 (três mil e cem reais), referente às aplicações do medicamento custeadas diretamente pelo autor, alegando ausência de autorização prévia e de previsão contratual para restituição. A impugnação não merece acolhida. Conforme já demonstrado, a negativa de cobertura foi manifestamente ilegal e abusiva, pois todos os requisitos da ADI n.º 7.265/STF foram preenchidos. A operadora tinha o dever contratual e legal de custear o tratamento desde o início. Diante da recusa indevida, o autor se viu compelido a custear o tratamento por conta própria para preservar sua saúde e evitar a perda irreversível da visão. Tal situação configura hipótese de pagamento indevido por culpa exclusiva da operadora, que deve restituir os valores despendidos pelo beneficiário, sob pena de enriquecimento ilícito. O reembolso é consequência lógica e necessária do reconhecimento da ilegalidade da negativa de cobertura. Mantém-se, portanto, a condenação ao reembolso de R$ 3.100,00, com correção monetária e juros de mora nos termos fixados na sentença. Do Erro Material e dos Honorários Recursais Observo que a sentença incorreu em evidente erro material ao fixar os honorários advocatícios em "10% (vinte por cento) sobre o valor da condenação". Havendo divergência entre o numeral e o valor por extenso, deve prevalecer o primeiro, que corresponde ao patamar mínimo previsto no art. 85, § 2.º, do Código de Processo Civil. Assim, o dispositivo da sentença deve ser corrigido de ofício. Por fim, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, e considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal pelos patronos dos apelados, que apresentaram contrarrazões detalhadas e bem fundamentadas, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada a matéria, conforme entendimento consolidado pelo STJ, que dispensa a citação numérica de dispositivos legais, bastando que a questão tenha sido devidamente decidida (EDROMS 18205/SP, Min. Felix Fischer, DJ de 08/05/2006). Ressalto que o presente acórdão enfrenta todas as questões essenciais para evitar futuros questionamentos desnecessários, e embargos declaratórios manifestamente protelatórios estarão sujeitos à multa prevista no art. 1.026, §§ 2.º e 3.º, do CPC. 3. DISPOSITIVO: Ex positis, o voto é no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO. De ofício, corrijo o erro material constante na parte dispositiva da sentença, para fazer constar que os honorários advocatícios de sucumbência são fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Em razão da sucumbência recursal da apelante, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. No mais, mantenho integralmente a sentença vergastada por seus próprios e jurídicos fundamentos. É como voto. Salvador/BA, 11 de dezembro de 2025. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora JG23