Publicacao/Comunicacao
Intimação
Autor: Lilian Grimberg Dias Advogado: Samuel Coelho Milhazes (OAB:BA25728)
Reu: Caixa De Assistencia Dos Funcionarios Do Banco Do Brasil Advogado: Karinne Dias Oliveira (OAB:BA37214) Advogado: Ticiano Boaventura Ferreira (OAB:BA24014)
Autor: Jose Antonio Pessoa Dias Intimação: Processo nº. 8003035-90.2015.8.05.0032. I – RELATÓRIO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA VARA DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE BRUMADO INTIMAÇÃO 8003035-90.2015.8.05.0032 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Brumado
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência c/c indenização por danos morais, ajuizada por Liliam Grimber Dias e José Antônio Pessoas Dias em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, buscando a condenação da ré à autorização de procedimento cirúrgico para retirada de tumor cerebral maligno diagnosticado no segundo autor e à reparação por danos morais. Narram os autores que o segundo requerente aderiu ao plano de saúde administrado pela ré, na modalidade "CASSI Família II", em 23/01/2015. Alegam que, sete dias após a contratação, foi diagnosticado com tumor cerebral maligno e internado no Hospital Samur, em Vitória da Conquista, onde permanece em coma. Apontam que a ré negou autorização para o procedimento cirúrgico, sob a justificativa de que o autor estaria em período de carência contratual. Aduzem que tal negativa lhes causou sofrimento, configurando danos morais. A ré, em contestação, argumenta que o contrato prevê carência de 180 dias para internações hospitalares, conforme cláusula 15, e que a negativa de cobertura está respaldada pela Lei nº 9.656/98. Sustenta, ainda, que há possibilidade de cobertura para casos de emergência/urgência durante a carência, mas limitada a 12 horas. Alega, por fim, inexistência de danos morais, pois a negativa decorreu do cumprimento de cláusula contratual válida e lícita. Após a apresentação de réplica pelos autores (ID [indicar]), vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Passo à fundamentação. II – FUNDAMENTAÇÃO 1. Preliminares e Questões Processuais Não foram suscitadas preliminares que impeçam o julgamento do mérito. 2. Mérito 2.1. Da Negativa de Cobertura e do Período de Carência A controvérsia central do caso reside na legitimidade da negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico solicitado, com base no período de carência contratual. Nos termos do artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98, as operadoras de planos de saúde podem estabelecer períodos de carência para determinados procedimentos, sendo o prazo máximo de 180 dias para internações hospitalares, exceto em casos de urgência ou emergência. Confira-se: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos [...] respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência [...], segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;" Conforme a documentação apresentada nos autos, o contrato firmado entre as partes prevê expressamente o período de carência de 180 dias para internações hospitalares, estando tal previsão de acordo com a legislação supracitada. A adesão do segundo autor ao plano ocorreu em 23/01/2015, e a solicitação de autorização para o procedimento cirúrgico foi realizada sete dias após a adesão, ou seja, em período de carência. No entanto, a análise da negativa de cobertura requer avaliação específica sobre a natureza do caso concreto, pois, conforme a legislação e a jurisprudência consolidada, a negativa de cobertura não pode ser abusiva, especialmente em situações que envolvam risco à vida ou à saúde do paciente. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), bem como o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, assegura cobertura em casos de emergência, ainda que em período de carência, limitada à estabilização do quadro clínico. A definição de emergência, conforme o inciso I do artigo 35-C, abrange situações em que há risco imediato à vida ou lesões irreparáveis ao paciente. Neste ponto, aplica-se o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no AgInt no REsp 1925823/DF, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, no qual se reafirma o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS e se reconhece a abusividade na negativa de cobertura de tratamento necessário para resguardar a saúde e a vida do paciente: "A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. [...] A injusta recusa de cobertura agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada." (STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe 22/11/2021). No presente caso, ficou demonstrado que o segundo autor se encontra em estado de coma, em decorrência de tumor cerebral maligno, configurando situação de emergência médica. Dessa forma, ainda que o contrato estabeleça a carência, é dever da operadora de plano de saúde assegurar cobertura mínima para estabilização do quadro clínico. A negativa de cobertura integral do procedimento cirúrgico solicitado revela-se, portanto, abusiva e contrária à legislação de saúde suplementar, considerando o risco iminente à vida do segundo autor. 2.2. Dos Danos Morais Quanto ao pedido de indenização por danos morais, este deve ser analisado sob a ótica da existência de ato ilícito, nexo causal e dano efetivo, conforme dispõem os artigos 186 e 927 do Código Civil. A negativa de cobertura em situação de emergência, além de configurar descumprimento contratual, acarreta grave sofrimento ao segurado e a seus familiares, especialmente diante da iminência de risco à vida. Tal conduta ultrapassa o mero aborrecimento e atinge diretamente os direitos da personalidade, caracterizando dano moral indenizável. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também é clara quanto ao cabimento de danos morais em casos de recusa injustificada de cobertura médica: "A injusta recusa de cobertura agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada." (STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe 22/11/2021). Assim, resta configurado o dever da ré em reparar os danos morais causados aos autores. 2.3. Do Quantum Indenizatório A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da requerida, as circunstâncias do caso e o sofrimento causado aos autores. Entende-se que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) é suficiente para compensar os danos morais sofridos, sem ensejar enriquecimento sem causa. III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: a) Determinar que a requerida, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico solicitado em favor do segundo autor, em razão da situação de emergência constatada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais); b) Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigido monetariamente a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação; c) Condenar a requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. P.R.I. Brumado/BA, data do sistema. Antonio Carlos do Espírito Santo Filho Juiz de Direito