Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, RAQUEL FROES BORGES, LUIZ ANTONIO SANTOS DE OLIVEIRA
APELADO: THAYSE LABANCA DE MENDONCA COSTA e outros (2) Advogado(s):ALINE CORREA DA COSTA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA E SÍNDROME DE PHELAN-MCDERMID. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ELETROESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA. REPOSIÇÃO HORMONAL POR GH. ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. BLOQUEIO JUDICIAL. EFEITO SUSPENSIVO. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos formulados por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Síndrome de Phelan-McDermid, para condenar a ré ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, em rede credenciada ou mediante reembolso integral quando inexistentes profissionais habilitados na rede própria, além de manter multa diária, autorizar levantamento de valores e impor custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há seis questões em discussão: (i) definir se deve ser atribuído efeito suspensivo à apelação contra sentença que confirmou tutela de urgência em tratamento de saúde contínuo; (ii) estabelecer se a operadora pode negar cobertura a tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA e Síndrome de Phelan-McDermid, com fundamento no rol da ANS, em exclusão contratual ou em ausência de obrigatoriedade; (iii) determinar se a eletroestimulação transcraniana, a reposição hormonal por GH e as terapias indicadas devem ser custeadas diante das prescrições médicas e de decisão anterior transitada em julgado no agravo de instrumento; (iv) definir se era necessária prova pericial para reexaminar a conveniência clínica do tratamento; (v) estabelecer se são legítimos o reembolso integral, o levantamento de R$ 17.820,00 e os bloqueios judiciais realizados para assegurar o tratamento; e (vi) determinar se a autora agiu com má-fé processual. III. RAZÕES DE DECIDIR A sentença que confirma tutela de urgência produz eficácia imediata quando assegura tratamento contínuo à paciente, nos termos do art. 1.012, § 1º, V, do CPC, e o impacto econômico suportado pela operadora não supera o risco clínico decorrente da interrupção terapêutica. A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O direito à saúde e à vida digna orienta a interpretação dos contratos privados de assistência à saúde, de modo que a recusa de tratamento essencial prescrito por profissional especializado para doença coberta pelo contrato configura conduta abusiva. O plano de saúde não substitui o profissional médico assistente na escolha das terapias adequadas, eficazes e seguras para o tratamento da paciente. A negativa de cobertura de terapias especializadas, inclusive pelo método ABA, sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, de limitação contratual ou de caráter pedagógico, ofende as regras protetivas do consumidor quando há indicação médica e cobertura da patologia. O tratamento multidisciplinar para autismo deve ser fornecido sem limitação indevida de sessões e com emprego de métodos cientificamente respaldados, quando demonstrada a necessidade terapêutica. A exclusão ou limitação de terapias integradas, como terapia ocupacional, fonoaudiologia especializada, fisioterapia com método Bobath ou PediaSuit, compromete o tratamento global prescrito para TEA e Síndrome de Phelan-McDermid. A necessidade da eletroestimulação transcraniana e da reposição hormonal por GH já foi reconhecida no Agravo de Instrumento nº 8059358-36.2023.8.05.0000, com base em relatório médico circunstanciado e em contexto de urgência e risco ao desenvolvimento infantil. O parecer técnico unilateral apresentado pela operadora não afasta os laudos médicos assistenciais nem a conclusão adotada no agravo de instrumento, especialmente sem demonstração concreta de alternativa terapêutica equivalente, tempestiva e disponível na rede credenciada. A ausência de perícia médica não configura cerceamento de defesa quando o contrato, os relatórios médicos, as decisões anteriores, o acórdão do agravo de instrumento e os demais documentos dos autos são suficientes para o julgamento. O dever de reembolso integral decorre do inadimplemento da obrigação de fazer e da recusa indevida ou do descumprimento de ordem judicial, não se limitando às tabelas internas da operadora quando a família custeia atendimento particular para preservar o tratamento prescrito. O bloqueio judicial de valores via SISBAJUD constitui medida adequada, proporcional e necessária para assegurar o resultado prático equivalente da obrigação de fazer, diante da resistência da operadora ao cumprimento da tutela de urgência. A expedição de alvará no valor de R$17.820,00 é legítima quando a autora apresenta notas fiscais de despesas não reembolsadas e a operadora não comprova, de modo inequívoco e individualizado, a quitação ou a indevida cobrança. Eventual abatimento de parcela comprovadamente quitada deve ser examinado pelo juízo de origem na fase própria, sem invalidar a sentença ou autorizar a revogação do alvará com base em alegações genéricas. Divergências de cálculo, pedidos de bloqueio e controvérsias sobre reembolso, em contexto de tratamento urgente de menor com deficiência, não demonstram, por si sós, dolo processual ou alteração consciente da verdade dos fatos. A ausência de prova inequívoca de conduta enquadrável nos arts. 79 e 80 do CPC impede a imposição de sanção por má-fé processual à autora. A verba honorária recursal não deve ser majorada quando os honorários já foram fixados no patamar máximo de 20% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, observado o limite legal do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação desprovida. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar tratamento multidisciplinar prescrito por profissional assistente a criança com TEA e Síndrome de Phelan-McDermid quando a patologia é coberta pelo contrato. 2. O rol da ANS, a alegação de exclusão contratual e a existência genérica de rede credenciada não afastam o dever de custeio de terapias indicadas por laudos médicos quando não demonstrada alternativa equivalente, tempestiva e efetivamente disponível. 3. A recusa indevida ou o descumprimento de ordem judicial que obriga o custeio de tratamento autoriza o reembolso integral das despesas comprovadas e a adoção de medidas executivas necessárias à efetividade da tutela de saúde. 4. A perícia médica é dispensável quando o conjunto documental, as prescrições médicas e as decisões anteriores são suficientes para o julgamento da obrigação de cobertura.. A má-fé processual exige prova inequívoca de conduta enquadrável nos arts. 79 e 80 do CPC, não se presumindo de divergências sobre valores de reembolso em tratamento médico urgente. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 79, 80, 85, §§ 2º e 11, 937, I, 1.012, § 1º, V, e 1.023, caput; CDC; Lei nº 12.764/2012; RITJBA, art. 187, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp nº 1.886.929; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8059358-36.2023.8.05.0000. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS Relator Procurador(a) de Justiça 03
Ementa - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008765-59.2020.8.05.0274 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível