Procedimento Comum Cível 8001513-18.2022.8.05.0053 - TJBA

Procedimento Comum Cível 8001513-18.2022.8.05.0053 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0009832-93.2010.8.05.0001. Autor: Orlando Neves Paula Advogado: Rafael Paula De Santana (OAB:BA63271) Reu: Bahia Secretaria Da Administracao Reu: Estado Da Bahia Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA VARA DE JURISDIÇÃO PLENA DA COMARCA DE CASTRO ALVES Fórum Desembargador Clóvis Leone - Praça da Liberdade, S/N, Castro Alves/BA (CEP: 44500-000) Tel.: (75) 3522-1512/1513 - E-mails: [email protected] - [email protected] Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8001513-18.2022.8.05.0053 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE CASTRO ALVES AUTOR: ORLANDO NEVES PAULA Advogado(s): RAFAEL PAULA DE SANTANA (OAB:BA63271) REU: BAHIA SECRETARIA DA ADMINISTRACAO e outros Advogado(s): SENTENÇA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE CASTRO ALVES SENTENÇA 8001513-18.2022.8.05.0053 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Castro Alves Vistos e etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais proposta por Orlando Neves Paula contra o PLANSERV e o Estado da Bahia, todos devidamente qualificados. Na inicial (ID 334092981), a parte autora alega ser usuária do PLANSERV, sob matrícula nº 23931221504. Há mais de um ano foi diagnosticada com Alzheimer e Parkinson, desenvolvendo demência progressiva que afetou comportamento e capacidade de locomoção. O autor deixou de andar e passou a necessitar de cadeira de rodas. Devido à idade avançada, 90 anos, e dificuldade de locomoção, foi acometido por doença arterial obstrutiva, resultando na amputação da perna em 05/11/2022. Após alta médica, foi indicado tratamento fisioterápico domiciliar. O tratamento foi solicitado pelos protocolos nº 20221114001250 e 20221110000552, mas negado sob alegação de ausência de critérios clínicos de elegibilidade, conforme diretrizes para Atendimento Domiciliar. A parte autora argumenta que, conforme jurisprudência do STJ, a escolha do tratamento é dos profissionais que acompanham o paciente, não do plano de saúde. Requereu, em tutela antecipada, que o Estado da Bahia, através do PLANSERV, inicie o tratamento fisioterápico domiciliar e, ao final, a procedência dos pedidos. Foram juntados procuração e documentos.Despacho ao ID 336123298 deferiu a gratuidade da justiça e determinou consulta ao sistema NAT-JUS para posterior apreciação do pedido liminar. O relatório NAT-JUS, ID 339262500, conclui que a indicação de fisioterapia motora domiciliar é pertinente ao quadro clínico descrito. Embora não configure urgência ou emergência médica, dadas as peculiaridades, não convém aguardar o término da instrução processual para exame do pedido antecipatório. Decisão ao ID 339306373 deferiu a tutela provisória, determinando ao PLANSERV autorizar o tratamento domiciliar conforme requisição médica (ID 334092994) no prazo de 72 horas, com multa diária de R$1.000,00, até o limite de R$300.000,00. A obrigação de fazer será revisada a cada seis meses, com nova prescrição médica. Petição do Estado da Bahia ao ID 346560076 informou orientação para cumprimento da medida e requereu dilação do prazo para cumprimento da decisão liminar.Contestação ao ID 355844688 expressou desinteresse em conciliar. No mérito, argumentou que o PLANSERV possui cobertura para home care mediante análise técnica, baseada no Manual de Atenção Domiciliar, considerando circunstâncias individuais do paciente, condições do domicílio e características do grupo familiar. Destacou que o PLANSERV oferece atendimento multidisciplinar ambulatorial ao idoso, incluindo fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, terapia ocupacional e geriatria. Citou base legal no Decreto nº 9552/05 e critérios clínicos e sociais para concessão de assistência domiciliar. Argumentou que, na hipótese de autorização de Home Care, deve haver periodicidade para apresentação de relatório médico. Defendeu inexistência de relação de consumo, danos morais e reembolso, e pediu a improcedência dos pedidos. A parte autora, ao ID 357584606, informou que a parte ré não cumpriu a decisão, requerendo aplicação de multa diária. A parte requerida apresentou petição ao ID 366682945 informando cumprimento da ordem judicial via depósito judicial, juntando comprovante (ID 366682946). A parte autora requereu transferência do valor depositado (ID 366972335), deferido em despacho ID 363418921. Petição de prestação de contas ao ID 373724780. A parte autora solicitou renovação da tutela por mais três meses ao ID 394958617. Decisão ao ID 396380815 deferiu manutenção da tutela provisória por mais três meses e intimou a parte autora para réplica e manifestação sobre produção de provas. A parte autora informou ao ID 399051929 que a parte requerida não cumpriu a determinação judicial. Intimada para manifestação (ID 400097628), a parte requerida solicitou prestação de contas (ID 404988901), deferida (ID 404037987). Prestação de contas ao ID 406428875. Decisão ao ID 406838290 determinou indisponibilidade de ativos financeiros do Estado da Bahia, no valor de três meses de tratamento domiciliar.Resultado do bloqueio ao ID 408309641. Ao ID 418826763, a parte autora requereu renovação da tutela por mais três meses. Decisão ao ID 419221615 deferiu manutenção da tutela provisória por mais três meses. Petição ao ID 429549593 informou cumprimento da decisão pela parte requerida. Ao ID 430032520, a parte autora informou não cumprimento da decisão, requerendo bloqueio de valores da conta bancária do Estado da Bahia para cumprimento da tutela de urgência. Decisão ao ID 431943591 determinou indisponibilidade de ativos financeiros do Estado da Bahia, no valor de três meses de tratamento domiciliar. Resultado do bloqueio ao ID 433359952. Petição ao ID 439851901 informou cumprimento da decisão pela parte requerida. Ao ID 469269710, a parte autora requereu renovação da tutela por mais três meses É o relatório do essencial. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO II.1 DO JULGAMENTO ANTECIPADO No presente caso, o julgamento antecipado do mérito é justificado pela robustez e suficiência das provas documentais apresentadas pela parte autora. O Código de Processo Civil, em seu art. 355, I, permite que o juiz profira sentença com resolução do mérito quando não houver necessidade de produção de outras provas. Aqui, a documentação anexada aos autos se mostra clara e convincente, permitindo ao magistrado formar seu convencimento sem a necessidade de audiência de instrução. A realização de uma audiência de instrução, nesse contexto, seria uma medida protelatória e desnecessária, uma vez que o conjunto probatório já atende aos requisitos legais para o julgamento do mérito. Além disso, a dispensa de novas provas está em consonância com o princípio da razoável duração do processo, previsto no art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal, que busca garantir a celeridade e eficiência processual. Assim, o julgamento antecipado não apenas respeita os direitos das partes, mas também promove uma justiça célere e eficaz, evitando delongas desnecessárias no trâmite processual. II.2 DA INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Em regra, os contratos de seguro de saúde inserem-se nas relações tuteladas pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o segurado é o destinatário final de serviço prestado pela acionada, do que se depreende os conceitos de fornecedor e consumidor trazidos pelos arts. 2º e 3º da Lei n° 8.078/90. O Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia tinha entendimento sumulado (súmula 9), no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor seria aplicável na relação travada entre o PLANSERV e os seus filiados. Contudo, o enunciado foi cancelado pelo Tribunal Pleno em 31/10/2018, em atenção à Súmula 608 do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Vejamos o quanto decidido pelo TJBA no julgamento da Apelação de n 0009832-93.2010.8.05.0001: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESTADO DA BAHIA. PLANSERV. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. ABUSIVIDADE. ART. 421 E 422 DO CÓDIGO CIVIL. TRATAMENTO MÉDICO. VÍTIMA DE PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO. TRATAMENTO INTENSIVO DE FONOAUDIOLOGIA E EXAMES DE IMAGEM IMPRESCINDÍVEIS À SAÚDE DO AUTOR. RECUSA INJUSTIFICADA DE AUTORIZAÇÃO. DIREITOS FUNDAMENTAIS. SAÚDE COMO BEM DA VIDA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO BENEFICIÁRIO DO PLANO. DANO MORAL COMPROVADO. VALOR FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. REFORMA EX OFFICIO EM RELAÇÃO AO PARÂMETRO DE FIXAÇÃO. ART. 85, §2º E 3º DO CPC. HONORÁRIOS RECURSAIS. APLICAÇÃO. ART. 85, §11 CPC. 1. A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça aprovou a Súmula 608 com o seguinte enunciado: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Inobstante seja o caso de inaplicabilidade das disposições insertas no CDC visto ser o apelante entidade de autogestão, devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, previstos nos art. 421 e 422 do Código Civil. 3. Vale pontuar que inobstante o Apelado seja beneficiário o procedimento somente foi autorizado pelo PLANSERV no decorrer da ação, após a concessão da tutela antecipada, restando, assim a falha na prestação do serviço e sua abusividade, ante a demora no atendimento, impondo o dever de indenizar. 4. O direito à reparação do dano depende da concorrência de três requisitos, que estão delineados no artigo 186 do CC/02, razão pela qual, para que se configure o ato ilícito, será imprescindível que haja: (a) fato lesivo voluntário, causado pelo agente, por ação ou omissão voluntária, negligência, imperícia ou imprudência; (b) ocorrência de um dano patrimonial ou moral; (c) nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. Presença de nexo causal verificado entre a conduta negligente da apelante e o prejuízo causado ao apelado. 5. O valor da indenização fixado a título de danos morais encontra-se em consonância com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, quantia que se revela significativa em face das peculiaridades do caso concreto e à luz dos precedentes deste Tribunal e da Superior Corte de Justiça. 6. Impõe-se, de ofício, a reforma da sentença para condenar o Apelante ao pagamento de honorários advocatícios no montante de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º e 3º do CPC. 7. Em relação aos honorários em sede recursal, dispõe o §11 do art. 85 do Código de Processo Civil, que o tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente. Dessa forma, fixa-se em 5% (cinco por cento) os honorários recursais a serem arcados pelo Réu/Recorrente, com base na legislação já mencionada, totalizando 20% (vinte por cento), sobre o valor da condenação. 8. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJBA, Classe: Apelação, Número do , Relator(a): ROBERTO MAYNARD FRANK, Publicado em: 13/09/2019). Nessa toada, a questão deve ser analisada sob a égide do Código Civil Brasileiro, sem a incidência das normas consumeristas. II.3 DO MÉRITO O ponto central da discussão é saber se o plano de saúde PLANSERV deve ser obrigado a custear o tratamento de fisioterapia domiciliar prescrito para o autor. Conforme relatórios médicos que instruem a exordial, o autor tem 91 anos, é portador de Parkinson e doença arterial obstrutiva periférica, que ocasionou a amputação transfemoral da sua perna esquerda. O receituário médico, assinado por geriatra, indica necessidade de acompanhamento ortopédico associado à fisioterapia domiciliar (ID 334092994). Realizada a solicitação ao plano de saúde Protocolo nº 20221118002593, houve negativa, sob o argumento de que há ausência de critérios de elegibilidade conforme diretrizes de utilização para atendimento domiciliar (ID 334092992). O Decreto 9552/2005 prevê, no seu artigo 14, os serviços cobertos pelo PLANSERV, destacando-se, dentre eles, a internação domiciliar. Vejamos: Art. 14 - Os serviços a serem prestados pelo PLANSERV aos seus beneficiários englobam assistência médico-ambulatorial, serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento e internações hospitalares no Estado da Bahia, conforme definidos na Política de Assistência à Saúde do Servidor Público. (...) § 7º - Após estabilização do quadro agudo e, estando indicado o tratamento em unidade de menor complexidade, é facultado à CAS a transferência do beneficiário para hospitais de retaguarda, por ele definidos, ou a sua inclusão no programa de internamento domiciliar, onde continuará o tratamento, até que cessem as condições que o qualifique para esta modalidade de assistência, sempre fundamentado no relatório do médico assistente. Segundo o Parecer PARECER TÉCNICO Nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da ANS: "a RN nº 428, de 2017, não prevê cobertura obrigatória para quaisquer procedimentos executados em domicílio". Pontuou-se, ainda, que: Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, tal assistência deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Assim, as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atendimento domiciliar (Home Care) como parte da cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos “planos novos“ e pelos “planos antigos” adaptados. É de ver-se que o termo "home care" tem acepção ampla, que comporta as espécies "assistência domiciliar", "atendimento domiciliar" e "internação domiciliar". Não há unanimidade nas respectivas definições, de modo que, por vezes, as nomenclaturas são utilizadas de maneiras diversas. No artigo "O desenvolvimento do 'Home Health Care' no Brasil", de lavra de Carlos Eduardo Lodovici Tavolari: Assistência Domiciliar é um termo amplo, genérico, que qualquer ação de saúde realizada a domicílio, independente de seu grau de complexidade ou objetivo. Em termos práticos, pode englobar tanto uma orientação de enfermagem quanto o atendimento de um paciente em ventilação mecânica invasiva domiciliar. O termo Internação Domiciliar refere-se mais ao cuidado intensivo e multiprofissional em casa. Envolve as ações de saúde que requerem o deslocamento de parte da estrutura hospitalar ao domicílio de doentes com complexidade moderada ou alta. Para tornar o entendimento mais fácil, pode-se comparar esta modalidade de assistência ao “hospital em casa”. O Atendimento Domiciliar envolve ações menos complexas, multiprofissionais ou não, que podem ser comparadas a um “consultório em casa”. (grifei) A Resolução RDC Nº 11, de 26 de Janeiro de 2006 (que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar), da Anvisa, traz a seguinte definição de atenção, assistência e internação domiciliar, no seu artigo 3º: 3.Definições [...] 3.3 Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. 3.4 Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. (...) 3.7 Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. A diferenciação entre os termos "assistência" e "internação domiciliar" revela-se de suma importância, haja vista que há interferência direta no tratamento jurídico a ser dado ao se examinar a obrigatoriedade ou não de cobertura pelo plano de saúde. O art. 15, §3º, da Resolução Normativa nº 167, de 09 de Janeiro de 2007, da ANS, faculta às operadoras a exclusão de cobertura do atendimento domiciliar: Art. 15. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei 9.656, de 1998, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso V deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, observadas as seguintes exigências: § 3º Para fins de aplicação do caput deste artigo é permitida a exclusão, de acordo com o art. 10 da Lei 9656, de 1998, dos seguintes itens: (...) IV - consultas ambulatoriais e domiciliares. Ao apreciar demanda envolvendo o serviço de home care, o Superior Tribunal de Justiça decidiu ser possível o custeio das despesas necessárias ao tratamento pelo plano de saúde, ainda que não conste expressamente do rol de coberturas previsto no contrato, desde que respeitados os seguintes requisitos (Resp 1.378.707-RJ - Info 564 e Resp REsp 1.537.301-RJ – Info 571): a) tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente; b) o paciente concorde com o tratamento domiciliar; c) não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde (exemplo em que haveria um desequilíbrio: nos casos em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera a despesa diária em hospital). d) exista real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; e) a residência possua condições estruturais para fazer o tratamento domiciliar; f) haja solicitação da família do paciente. O entendimento acima esposado pela Corte Superior envolve a internação domiciliar como desdobramento ou alternativa ao internamento hospitalar. E, nesse ponto, a jurisprudência pátria se posicionou, de forma remansosa, pela obrigatoriedade de cobertura. Vejamos: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ. 3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990). Precedentes. 4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento. 7. Recurso especial não provido. (STJ, REsp 1537301/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2015, DJe 23/10/2015) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICAÇÃO - SÚMULA Nº 469 DO STJ - INTERNAÇÃO DOMICILIAR - "HOME CARE" - DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR - LIMITAÇÃO DO DIREITO - AUTORIZAÇÃO ABRANGENTE. 1- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nos casos em que as partes envolvidas na relação jurídica preencherem os conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2- Nos termos da súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 3- A jurisprudência pátria tem considerado abusiva a cláusula contratual que importe na vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC. 4- A liminar que autoriza o serviço de "home care" não deve ser abrangente, devendo se limitar aos equipamentos e procedimentos prescritos pelo médico responsável. (TJMG, AI 10000181087701001 MG, Rel. Des. Claret de Moraes, julgado em 27 de janeiro de 2019, publicado em 31/01/2019) Doutra banda, os tribunais não são uníssonos no que tange à obrigatoriedade de cobertura da assistência domiciliar, como atendimento de caráter ambulatorial (espécie de "consultório em casa"). Para essa hipótese, há duas vertentes de pensamento. A primeira defende que deve ser observado o quanto previsto em instrumento contratual, de modo que somente havendo recomendação para a realização de procedimentos invasivos, típicos da internação hospitalar, deverá a operadora ser obrigada a custear o tratamento não coberto contratualmente. A segunda corrente admite a cobertura do atendimento domiciliar ambulatorial, independentemente de exclusão contratual, desde que haja indicação do médico assistente. Há precedentes jurisprudenciais em ambos os sentidos. Deve-se destacar que o TJBA aprovou a súmula nº 12, que dispõe: Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento "home care", ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão. Trago à colação julgado emanado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que aplicou o entendimento da segunda corrente, à qual me filio: Autor afirma que necessita de home care, o que foi negado pela Ré, com quem mantem relação de seguro saúde. A Ré se insurge contra a sentença que a condenou na obrigação de fazer. Alega que somente a internação domiciliar substitutiva da hospitalar possui cobertura obrigatória, versando a hipótese dos autos acerca de assistência domiciliar, cuja cobertura deve observar o contrato. Pedido de acompanhamento médico, de enfermagem, com aspiração das vias aéreas e utilização de sonda pelo menor, que caracterizam procedimentos invasivos típicos da internação hospitalar. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido obrigatória a cobertura na hipótese de substituição à internação hospitalar. A existência de cláusula contratual limitadora é considerada abusiva pela jurisprudência, sendo observada tão somente quando o caso não importar em substituição à internação hospitalar. Incidência do verbete da súmula nº 338 desta Corte Estadual e da Instrução Normativa nº 387/2015 da Agência Reguladora. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRJProcesso, APL 0189985-87.2017.8.19.0001, Rel. Des. Leila Maria Rodrigues Pinto de Carvalho e Albuquerque, Vigésima Quinta Câmara Cível, julgado em 23 de Janeiro de 2019) (grifei) Ao apreciar o RESP 1.537.301/RJ, o Ministro do STJ, Ricardo Villas Bôas explicitou que "nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes". O Ministro Paulo de Tarso Sanseverino explicou detalhadamente a matéria, ponderando a imprescindibilidade de observância ao caso concreto: (...) Deveras, apesar de a assistência domiciliar representar um custo adicional imediato, essa modalidade de "home care" pode se mostrar vantajosa até mesmo para as operadoras, numa visão de médio prazo, especificamente naqueles casos em que o paciente apresenta melhora a ponto de dispensar uma internação, mas não a ponto de afastar o risco de um agravamento do quadro clínico, caso o tratamento não prossiga a contento. Nesses casos, o agravamento do quadro clínico do paciente traria custos muito maiores para as operadoras do que os custos da manutenção da assistência domiciliar, de modo que o desequilíbrio imediato do contrato seria contrabalançado com o risco que se evita no futuro. Esse juízo prognóstico, contudo, depende das circunstâncias de cada caso concreto, da complexidade de cada tratamento, de modo que não é possível estabelecer um balizamento tão bem definido como no caso da internação domiciliar. (...) (grifei) Como visto, o Planserv possui cobertura assistencial para atenção domiciliar (home care), desde que observados os critérios de elegibilidades elencados no seu Manual de Atenção Domiciliar: Critérios Clínicos C1 - Ventilação mecânica invasiva ou não invasiva de forma contínua; C2 - Traqueostomia em paciente hipersecretivo com necessidade de aspirações frequentes; C3 - Acesso Venoso com infusão contínua; C4 - Antibioticoterapia Parenteral; C5 - Feridas e Úlceras Complexas, a partir do grau 2. Caso o paciente tenha somente esse critério, ele deve ser acamado para ser admitido; C6 - Cuidados paliativos: Pacientes Terminais em fase avançada, em uso de analgesia parenteral ou cuidados intensivos; C7 – Necessidade de Nutrição Parenteral Total. O Planserv não cobre serviços domiciliares para: • Gerenciamento de fisioterapia, oxigenoterapia e medicações subcutâneas, isoladamente. • Pacientes que necessitem somente de remoções periódicas para realização de hemodiálise ou quimioterapias. Se o beneficiário tiver critérios clínicos, poderá ser admitido para serviços de Assistência Domiciliar, porém sem direito a remoção para hemodiálise ou quimioterapias. • Gerenciamento de enfermagem exclusivamente para administração de medicação anticoagulante. Caso o paciente tenha outros critérios poderá permanecer em atenção domiciliar, entretanto, à medida que forem sanados, o paciente perderá a elegibilidade. • Para os pacientes de curativos que deambulam (sem outros critérios clínicos associados) deverão ser direcionados aos ambulatórios de feridas. • Ventilação intermitente de forma isolada, como por exemplo, para tratamento da Apneia do Sono ou terapia de expansão pulmonar. • Aspiração de Via Aérea Superior e/ou treinamento de cuidador não são critérios para admissão, nem para a manutenção na Atenção Domiciliar. Critérios Psicossociais S1 - Aprovação da família e do paciente, especialmente no que se refere às regras que regem a assistência domiciliar; S2 - Presença de um cuidador hábil, disponível 24 horas por dia; S4 - Residência compatível para assistência domiciliar: suprimento de água potável, energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso e ambiente com janela, específico para o paciente; S5 – Facilidade de acesso ao domicílio para veículos e ambulância; S6 – Domicílio dentro da área de cobertura do SAD; S7 – Capacidade de enfrentamento afetivo da situação, de modo psicodinamicamente eficaz. Na situação em apreço, conforme relatório médico de ID 334092997, o autor é portador de doença arterial obstrutiva periférica, submetido a amputação transfemoral esquerda e necessita de fisioterapia domiciliar (ID 334092994 e 334092997). Diante da recomendação médica, percebo que a operadora deve custear o serviço home care, devendo ser confirmada a liminar por sentença. Por fim, o dano moral é uma prática atentatória aos direitos da personalidade, e traduz-se num abalo íntimo da pessoa ofendida, capaz de gerar-lhe alterações psíquicas ou prejuízos à parte social ou afetiva de seu patrimônio moral. Para o caso, entendo que a parte requerida não deve ser condenada a indenizar a parte requerente em danos morais porque sua conduta foi motivada por interpretação de contrato de seguro saúde, onde há divergência de entendimento, não sendo observada má-fé, anterior ou posterior à decisão liminar, na sua forma de agir. Nesse sentido, decidiu o Tribunal de Justiça de Sergipe: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – AUTOR DIAGNOSTICADO COM CERATOCONE JÁ POSSUINDO BAIXA VISUAL EM AMBOS OS OLHOS (ACUIDADE VISUAL DE 60% DA VISÃO NO OLHO DIREITO E 10% NO ESQUERDO) – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CROSSLINKING - NEGATIVA SOB FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SITUAÇÃO NÃO CAUSADORA DO ABALO, VISTO QUE DECORRENTE DE DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL – REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – POR MAIORIA. (Apelação Cível nº 201900807959 nº único0030817-81.2017.8.25.0001 - 2ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator(a): Ricardo Múcio Santana de A. Lima - Julgado em 11/07/2019) Destarte, entendo que a parte acionante não se desincumbiu do ônus da prova acerca do efetivo abalo à sua personalidade, o que inviabiliza a concessão pelo magistrado de verba indenizatória, sob pena de enriquecimento sem causa. Portanto, não vislumbro a ocorrência de dano moral indenizável. III. DISPOSITIVO Sendo assim, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, declaro extinto o processo, com resolução do mérito e JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO, para, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, CONDENAR O ESTADO DA BAHIA, ATRAVÉS DO PLANSERV, a autorizar e custear a internação domiciliar HOME CARE para realização de fisioterapia, em favor de ORLANDO NEVES PAULA, bem como os serviços correlatos necessários à sua condição de saúde, especificamente o quanto disposto nos relatórios médicos de ID 334092994, enquanto seu estado de saúde justificar a manutenção do serviço. Intime-se a parte ré, via sistema, para proceder, a partir de então, ao depósito do valor equivalente a cada 03 meses de tratamento do autor, sob pena de bloqueio imediato. Fica a parte autora intimada a apresentar, a cada 80 dias, relatório médico atualizado comprovando a necessidade de manutenção do serviço, podendo requerer a reavaliação judicial caso haja alteração significativa no quadro clínico do autor, juntando aos autos notas fiscais, laudos, recibos e todos os documentos que comprovem o uso adequado de verba pública anterior utilizada. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Deixo de condenar o Réu Estado da Bahia (PLANSERV) ao pagamento de custas e despesas processuais, por gozar do benefício de isenção do pagamento. Condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios, que ora fixo em 2 (dois) salários mínimos, nos moldes dos §§3º e 8º, do art. 85, do CPC/15. Caso interposta tempestiva apelação, intime-se o (a) recorrido (a) para que apresente contrarrazões no prazo legal. Decorrido o prazo sem manifestação, após certicação pelo Cartório, ou juntadas as contrarrazões, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em cuja instância será efetuado o juízo de admissibilidade recursal, com a análise, inclusive, sobre eventual pedido de concessão do efeito suspensivo à pretensão recursal. Acaso opostos embargos de declaração, intime-se o (a) embargado (a) para que apresente contrarrazões no prazo legal. Em seguida, voltem-me os autos conclusos para ulterior apreciação. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. Diligências necessárias pelo Cartório Castro Alves/BA, na data da assinatura. LEANDRO FLORÊNCIO ROCHA DE ARAÚJO Juiz de Direito Substituto

28/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO Autor: Orlando Neves Paula Advogado: Rafael Paula De Santana (OAB:BA63271) Reu: Bahia Secretaria Da Administracao Reu: Estado Da Bahia Despacho: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE CASTRO ALVES Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8001513-18.2022.8.05.0053 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE CASTRO ALVES AUTOR: ORLANDO NEVES PAULA Advogado(s): RAFAEL PAULA DE SANTANA (OAB:BA63271) REU: BAHIA SECRETARIA DA ADMINISTRACAO e outros Advogado(s): DESPACHO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE CASTRO ALVES DESPACHO 8001513-18.2022.8.05.0053 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Castro Alves Vistos e etc. Considerando a manifestação do Estado da Bahia ao IDs 434625474 e 435080853. TRANSFIRA-SE a quantia bloqueada para conta da parte autora informada nos autos ao ID 407877231. Em seguida, e independentemente de nova conclusão do processo para despacho ou decisão, expeça-se ordem de transferência para levantamento da quantia de R$ 3.600,00 (três mil e seiscentos reais), que corresponde a 3(três) meses de tratamento domiciliar. Após a expedição do alvará de transferência, independente de novo despacho, INTIME-SE a parte autora para, no prazo de 15(quinze) dias, comprovar a continuidade do tratamento, devendo juntar aos autos notas fiscais, laudos, recibos e todos os documentos que comprovem o uso adequado da verba pública. Envie-se cópia desta decisão para o endereço de e-mail [email protected] Intimem-se as partes (autor via DJe e réu via sistema) e o Ministério Público (via sistema) para acompanhar o feito na condição de fiscal da ordem jurídica (art. 178, I e II do CPC/15). Cumpra-se, com urgência. Castro Alves/BA, na data da assinatura. LEANDRO FLORÊNCIO ROCHA DE ARAÚJO Juiz de Direito Substituto

15/03/2024, 00:00

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Juntada de certidão

Juntada de alvará

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de petição

Juntada de Outros documentos

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Proferido despacho de mero expediente

Decorrido prazo de ORLANDO NEVES PAULA em 19/11/2024 23:59.

Decorrido prazo de ESTADO DA BAHIA em 19/11/2024 23:59.

Decorrido prazo de BAHIA SECRETARIA DA ADMINISTRACAO em 19/11/2024 23:59.

Publicado Sentença em 25/10/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de petição

Todas as movimentações(279)

Todos os documentos(32)