Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Interessado: Rafaelle Azevedo De Oliveira Advogado: Antonio Augusto Graca Leal (OAB:BA30580)
Interessado: Mediservice Operadora De Planos De Saude S.a. Advogado: Fábio Gil Moreira Santiago (OAB:BA15664) Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 0809219-21.2015.8.05.0080 Órgão Julgador: 2ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA
INTERESSADO: RAFAELLE AZEVEDO DE OLIVEIRA Advogado(s): ANTONIO AUGUSTO GRACA LEAL (OAB:BA30580)
INTERESSADO: MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE S.A. Advogado(s): FÁBIO GIL MOREIRA SANTIAGO (OAB:BA15664) SENTENÇA
RECORRENTE: JUÍZO DA VARA DOS FEITOS DE RELAÇÃO DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DA COMARCA DE IPIRÁ Advogado (s):
APELADO: MUNICIPIO DE IPIRA e outros (2) Advogado (s): ACORDÃO REMESSA NECESSÁRIA. DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO FUNDAMENTAL A SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MAMOPLASTIA REDUTORA REPARADORA NÃO ESTÉTICA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OS ENTES FEDERATIVOS RECONHECIDA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO SUS. REALIZAÇÃO DA CIRURGIA QUE SE IMPÕE. PRECEDENTES DO TJBA. SENTENÇA MANTIDA EM REEXAME NECESSÁRIO. I –
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA INTIMAÇÃO 0809219-21.2015.8.05.0080 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Feira De Santana
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, com pedido de tutela de urgência, cumulada com AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, proposta por RAFAELLE AZEVEDO DE OLIVEIRA SILVA em face de MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA, pelo fatos e fundamentos constantes da exordial. Narrou a autora ser beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, com quitação atualizada das mensalidades, e que, tendo-lhe sido prescrita cirurgia de redução de mamas (Mamoplastia Redutora), para correção de desvios da coluna e supressão de dores decorrentes, houve negativa de autorização do procedimento, por alegação de ausência de cobertura no plano contratado. Afirmou, ainda, que a situação vivenciada perante o plano agravou o seu abalo psicológico, reputando a omissão voluntária do réu como causadora de danos morais. Requereu a determinação da obrigação do plano de saúde a autorizar/custear a cirurgia prescrita pelo médico que a acompanha, bem como requereu indenização pelos danos morais que alega ter sofrido, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A gratuidade da justiça à autora foi deferida, no id. 119520134, e a tutela de urgência foi concedida, no id. 119520229. Devidamente citada, a empresa ré ofertou a contestação de id. 119520157, alegando que a negativa de cobertura decorre do contrato entre as partes, reputando o procedimento como de caráter estético. Sustentou ainda a inocorrência de danos morais passíveis de indenização, por ausência de nexo causal e ausência de dolo na negativa de cobertura. Em sua peça contestatória, a ré impugnou os documentos apresentados pela autora, reputando-os como apenas comprobatórios de seu estado de saúde, não do direito vindicado, e alegadamente imprestáveis à solução do litígio. No id. 119520238, a autora informou o cumprimento da liminar pela ré, com a realização da cirurgia. Realizada audiência de saneamento (id. 119520256), a parte autora requereu execução de multa por descumprimento da liminar e a designação de audiência de instrução para oitiva de suas testemunhas. A parte ré, na mesma assentada, requereu o depoimento pessoal da autora e a produção de prova pericial, refutando o descumprimento da medida liminar e a incidência de multa. No id. 396529776, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide, modificando o intento de produzir provas. A ré também modificou o seu desejo de produção de provas e requereu o julgamento antecipado da lide (id. 418009118). É o relato, DECIDO. A pretensão deduzida em juízo comporta julgamento no estado em que se encontra, à luz do art. 355, inciso I, do CPC, visto que se trata de questão unicamente de direito, não sendo necessária a produção de provas em audiência, e tendo em vista o requerimento expresso das partes neste sentido. Assim, procedo ao julgamento antecipado do pedido. I – Das Preliminares. A ré suscitou apenas uma preliminar, na qual impugnou os documentos apresentados pela autora juntamente à sua petição inicial, sob o argumento de serem imprestáveis como meio de prova e produzidos de forma unilateral. A impugnação em tela confunde-se com o exame de mérito da demanda, quando serão os documentos apreciados para verificação dos direitos alegados pela autora. Ademais, as alegações do réu para impugnar os documentos são meramente genéricas. Por tais motivos, REJEITO a preliminar suscitada. II – Do Mérito. Incontroversa a existência de contrato de seguro de assistência à saúde firmado entre as partes (id. 119520121 c/c não contestação deste ponto), dois restam os pontos centrais da lide e que devem ser apreciados para o seu julgamento: i) a obrigação de fazer acerca da existência de direito da autora em ter coberto procedimento de redução de mama, conforme prescrito por profissional de saúde, sendo incidental a análise de se tratar ou não de procedimento cirúrgico meramente estético; ii) a ocorrência ou não de danos morais passíveis de indenização no caso concreto, em virtude da negativa de cobertura promovida pela empresa ré. II.1 – Da obrigação de fazer. Observo, inicialmente, que as relações jurídicas entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os contratantes dos serviços são regidas pela Lei 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, dada a caracterização dos elementos subjetivos (fornecedor e consumidor) e objetivo (prestação de serviço). Nesse sentido, a Súmula n. 908, do STJ, traz a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No caso sub examine, a parte ré alegou que houve negativa de cobertura da cirurgia, ante a apólice que vincula as partes não incluir cirurgias plásticas que não decorressem exclusivamente de tratamento para acidente pessoal ou doença neoplásica. Sustentou, assim, a ré que a autora pretendia a cobertura para fins estéticos e que, nessa hipótese, incidia a “cláusula de exclusão contratual” prevista na apólice. Reiterou a ré que a mamoplastia é “um procedimento cirúrgico de caráter estético” e que as dores de coluna, problemas posturais e mais apontados pela autora poderiam ter origem em causa distinta do volume de suas mamas. Entretanto, a parte ré não apresentou a apólice da cobertura de saúde. A autora, por ser turno, trouxe relatórios médicos (id. 119520121, fls. 7 e 8) que apontam nexo causal entre o volume de suas mamas e dores na coluna cervical e dorsal, nos ombros, além de “dermatite de difícil tratamento em região submamária”, consequência de ordem psicológica pelos problemas relatados, denominando a cirurgia de “reparadora de mamoplastia redutora”. Os laudos supracitados deixam patente não se tratar a cirurgia de uma mera questão estética ou decorrente de anseios apenas desta natureza pela paciente. Em verdade, a cirurgia foi determinada pelo médico assistente como reparadora, para trazer solução às dores várias, dermatite e transtornos de ordem emocional às quais submetida a paciente autora. O Poder Judiciário, por inúmeras vezes, apreciou a natureza médica da mamoplastia reparadora em casos concretos, com o próprio TJBA e também outros tribunais reconhecendo o seu propósito reparador ou de saúde e refutando ser eminentemente estético, senão vejamos: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL n. 8000973-10.2019.8.05.0106 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível JUÍZO
Cuida-se de ação de obrigação de fazer em que se objetiva a realização, com urgência, da cirurgia de mamoplastia redutora reparadora da autora, uma vez que esta apresenta Gigantomastia com Dorsalgia e Maustaria importantes, sendo certo que requereu administrativamente ao Estado da Bahia e ao Município de Ipirá a realização do procedimento cirúrgico, oportunidade em que o primeiro atribuiu a responsabilidade ao segundo, o qual quedou-se inerte. II – Sentença que julgou procedente os pedidos da interessada, condenando o Estado da Bahia e o Município de Ipirá a providenciarem, solidariamente, a realização da cirurgia da demandante. III - Documentos acostados nos autos que demonstram que a interessada apresenta hipertrofia de mamas bilateral e evolui com dorsalgia importante, obtendo, dessa forma, limitação nas atividades diárias, razão pela qual a cirurgia de mamoplastia redutora não estética é imprescindível para preservar a integridade física desta. IV – Direito fundamental à saúde. Art. 6º c/c art. 196 da Constituição Federal. Responsabilidade solidária dos entes federativos. Precedentes do Supremo Tribunal Federal e deste Egrégio Tribunal de Justiça. V – Remessa Necessária não conhecida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de remessa necessária nº 8000973-10.2019.8.05.0106, em que figuram como remetente o JUÍZO DE DIREITO DA VARA DOS FEITOS DE RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DA COMARCA DE IPIRÁ/BA e como interessados MUNICÍPIO DE IPIRÁ, ESTADO DA BAHIA, MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DA BAHIA E ELIANE JESUS DOS SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONFIRMAR A SENTENÇA EM REMESSA NECESSÁRIA, nos termos do voto do relator. (TJ-BA - REEX: 80009731020198050106, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/07/2021, g.n.). Apelação cível. Direito do consumidor. Ação ordinária. Plano de saúde. Indicação de mamoplastia redutora. Negativa de autorização. Sentença de procedência. Abusividade. Escolha do melhor procedimento/tratamento a ser ministrado ao paciente que cabe unicamente ao médico assistente. Aplicação das Súmulas 211 e 340 deste Tribunal de Justiça. Rol de procedimentos estabelecidos pela ANS que é meramente exemplificativo. Responsabilidade objetiva. Art. 14 do CDC. Dano moral caracterizado. Quantum indenizatório que, fixado em R$ 5.000,00, está em consonância com as peculiaridades da causa. Acerto da sentença. Recurso a que se nega provimento. (TJ-RJ - APL: 00005529220198190066 202300102019, Relator: Des(a). WAGNER CINELLI DE PAULA FREITAS, Data de Julgamento: 01/03/2023, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/03/2023, g.n.). Outrossim, a alegação da ré de que o procedimento não consta de rol obrigatório da ANS, conforme exclusão prevista em contrato, não se presta a afastar a cobertura, haja vista o já sedimentado entendimento, no STJ, de que eram admitidos tratamentos fora do rol de procedimentos da ANS (discussão superada para novos casos em virtude da Lei nº 14.454/22). Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL Nº 2102613 - SP (2023/0356825-7). CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE PERÍCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DEVER DE COBERTURA. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. O recurso não merece prosperar. (1) […] Ademais, o Tribunal foi claro ao concluir que a cirurgia é o meio curativo comumente empregado para patologias como a da autora, e se mostra especialmente indicada para casos como o dela, em que já se verifica comprometimento da coluna cervical. […] (2) Da cobertura do tratamento. Em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Verifico que o Tribunal de origem, ao decidir a controvérsia, amparou seu entendimento nas circunstâncias fático-probatórias inerentes à causa, concluiu pela abusividade da negativa de cobertura do procedimento, considerando estar comprovado nos autos que a cirurgia de redução mamária foi devidamente prescrita por médico para correção de patologia que acomete a ora recorrida, causando-lhe lesões na coluna vertebral, razão pela qual não haveria dúvida de que a cirurgia é o tratamento indicado para a patologia de lombalgia crônica. Tais circunstâncias, aliás, revelam a existência de excepcional necessidade de cobertura do procedimento requerido. […] Nessas condições, NÃO CONHEÇO do recurso especial. […] (STJ - REsp: 2102613, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: 08/11/2023, g.n.). Uma vez comprovada a necessidade da cirurgia e a sua natureza reparadora não meramente estética, decorre da vinculação contratual entre as partes a obrigatoriedade da ré de custear o procedimento indicado por médico assistente, deferido na tutela de urgência (id. 119520229) e já realizado (id. 119520238), confirmando-se a tutela de urgência na presente sentença. Nota-se, portanto, ilegalidade da ré em negar a cobertura ao procedimento, justificando-se o manejo da presente ação de obrigação de fazer pela autora. Importa, agora, avaliar a configuração de dano moral e eventual quantum indenizatório. II.2 - Do dano moral. Conforme demonstrado, a autora necessitava de procedimento cirúrgico denominado de cirurgia “reparadora de mamoplastia redutora” para minorar dores na coluna cervical e dorsal, nos ombros, além de servir para combater “dermatite de difícil tratamento em região submamária” e problemas de ordem social e psicológica. Entretanto, teve o seu justo pleito (legítima obrigação de fazer) negado pelo plano de saúde ao qual se vincula e ao qual remunera em prestações mensais, vendo-se, de forma inesperada, sem a assistência contratada. Logo, a parte autora faz jus à indenização pelos danos morais vivenciados, vez que teve a sua urgência e necessidade tratada como mera cirurgia estética, enquanto experimentava dores e as outras consequência acima reportadas. A conduta abusiva da ré atingiu diretamente a integridade psíquica e física da autora e o seu bem-estar, quebrando a confiança depositada na empresa contratada. A negativa do procedimento, como sabido, inaugura uma longa burocracia para tentar reverter a negativa e impõe ao consumidor prazo dilatado para solução da sua questão de saúde. Portanto, mostra-se devida a indenização pelos danos morais causados pela acionada à autora. No que se refere ao quantum da indenização, como reiterado em diversos precedentes do STJ, o valor do dano moral deve ficar ao prudente critério do Juiz, considerando as circunstâncias concretas do caso. Não pode gerar enriquecimento ilícito de uma parte em detrimento de outra, possuindo verdadeiro caráter reparador da ofensa, proporcional ao dano causado, servindo ainda de reprimenda à parte ofensora e desestímulo à prática de novo ato ilícito, levando-se ainda em conta a capacidade econômica das partes. Deste modo, o valor da indenização deve ser avaliado com balizamento em critérios subjetivos existentes no caso concreto, ponderado pelo órgão jurisdicional que, subministrado por elementos de experiência comum (CPC, art. 335), avaliará e graduará o quantum de acordo com a intensidade e a duração do sofrimento da vítima, bem como do grau de culpabilidade com que agiu o ofensor, na prática do ato ocasionador do dano reparável. Na hipótese, considerando que o plano de saúde negou indevidamente essencial procedimento cirúrgico de caráter reparador e crucial para solução de diversas adversidades enfrentadas pela autora, entendo justo que o valor da indenização seja no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais).
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora, e extingo o processo, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: 1) confirmar a decisão liminar, reconhecendo a obrigação da acionada MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA em custear o procedimento e materiais da cirurgia “reparadora de mamoplastia redutora”, conforme prescrito pelo médico assistente, nos termos da petição inicial; e 2) condenar a parte ré a pagar à autora o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, montante que deverá ser corrigido monetariamente, pelo IPCA, a partir da data desta sentença, na forma da Súmula 362 do STJ, e acrescidos de juros moratórios mensais correspondentes à taxa SELIC deduzida do IPCA, a contar da citação. Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes no importe de 10% do valor da condenação. Intimem-se as partes, por meio de seus advogados. Transitada em julgado a sentença, promovam-se as diligências necessárias à cobrança das custas processuais e, não havendo requerimento de cumprimento de sentença no prazo de 30 (trinta) dias, arquivem-se os autos. Feira de Santana-BA, data registrada no sistema. Marco Aurélio Bastos de Macedo Juiz de Direito