Procedimento Comum Cível 8002085-23.2021.8.05.0145 - TJBA

Procedimento Comum Cível 8002085-23.2021.8.05.0145 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 036. Autor: Mario Mendes Pereira Advogado: Glenia Salum Cardoso Dourado (OAB:BA42423) Advogado: Nilson Salum Cardoso Dourado (OAB:BA30292) Advogado: Nilson Cardoso Dourado (OAB:BA6798) Reu: Planserv Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE JOÃO DOURADO Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8002085-23.2021.8.05.0145 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE JOÃO DOURADO AUTOR: MARIO MENDES PEREIRA Advogado(s): NILSON SALUM CARDOSO DOURADO registrado(a) civilmente como NILSON SALUM CARDOSO DOURADO (OAB:BA30292), GLENIA SALUM CARDOSO DOURADO registrado(a) civilmente como GLENIA SALUM CARDOSO DOURADO (OAB:BA42423), NILSON CARDOSO DOURADO (OAB:BA6798) REU: PLANSERV Advogado(s): SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS DE JOÃO DOURADO INTIMAÇÃO 8002085-23.2021.8.05.0145 Procedimento Comum Cível Jurisdição: João Dourado Vistos e examinados... Trata-se de ação de Indenização por Danos Materiais – Negativa na Prestação de serviços médicos – Reembolso, ajuizada por MÁRIO MENDES PEREIRA em desfavor de PLANSERV, ambos qualificados na exordial. Aduz o Autor que sua esposa, Sra. Miriam de Souza Mendes, realizou cirurgia reparadora de mamoplastia redutora plástica nos seios (mamoplastia) às expensas do Acionante, cujos custos totalizaram R$ 15.331,00 (quinze mil trezentos e trinta e um reais). Relata que referidos procedimentos possuíam caráter de urgência, conforme relatório médico anexado aos autos. Que não haviam profissionais conveniados ao PLANSERV, razão pela qual se viu obrigado a custear os exames e procedimento cirúrgico. Assevera que após a realização do procedimento, requereu administrativamente o reembolso dos valores, sendo indeferido o pedido. Sendo assim, busca a tutela jurisdicional a fim de que o Réu seja condenado a ressarcir o valor de R$ 15.331,00 (quinze mil trezentos e trinta e um reais). Juntou documentos aos autos. Decisão id 166770086 indeferiu o pedido liminar. Citado, o Réu apresentou contestação id 184233352 impugnando a concessão da gratuidade judiciária. No mérito, afirma a inexistência de relação de consumo, bem como a inexistência da obrigação de reembolso, haja vista que foi identificado referenciado exames laboratoriais do município onde reside o requerido e que o procedimento cirúrgico não foi caracterizado com URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. Pugnou pela improcedência do pedido. O autor apresentou réplica id 185842418. Em decisão id 416870941, a Douta Magistrada declarou-se suspeita para apreciar e julgar a presente ação. Voltaram os autos conclusos. É o breve relatório. DECIDO. IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE JUDICIÁRIA Quanto à impugnação à justiça gratuita concedida ao autor, verifico que tem ele, direito aos benefícios decorrentes da assistência judiciária gratuita, nos termos do art. 5º, LXXIV da Constituição Federal. De mais a mais, constato que o acionado, embora tenha alegado que a autora não faz jus a tal benesse, nada comprovou nesse sentido, ou seja, não se desincumbiu de seu ônus probatório, art. 373, I, do CPC, não sendo suficientes, portanto, meras alegações para embasar a tese jurídica de que a autora possui capacidade financeira para arcar com as custas do processo e os honorários advocatícios sem prejuízo de seu funcionamento, razões pelas quais REJEITO esta impugnação. DO MÉRITO. Pretende o Autor que o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, seja compelido a reembolsar os valores relativos às despesas médicas com a realização de procedimento cirúrgico. Inicialmente, impende-se destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações travadas entre o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, e os beneficiários deste plano de saúde, pois submetido à modalidade de autogestão. Com efeito, faz-se necessário observar o precedente vinculante firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Pois bem, é sabido que não há falar-se em abusividade de dispositivo contratual que preveja a realização dos serviços de assistência médica apenas nos estabelecimentos credenciados ao plano de saúde, principalmente, na hipótese de haver previsão expressa neste sentido. Com efeito, destacam-se tais previsões nos instrumentos normativos que disciplinam o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV, especificamente, o art. 1º da Lei Estadual nº 9.528/2005 e o art. 1º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que estabelecem: Art. 1º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais, organizado por esta Lei, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas, na forma que dispuser o Regulamento a ser aprovado por Decreto do Governador do Estado. Art. 1º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais - PLANSERV, reorganizado pela Lei nº 9.528, de 22 de junho de 2005, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas. Parágrafo único - Entende-se por instituições credenciadas os hospitais, clínicas, maternidades, casas de saúde e laboratórios públicos, privados ou filantrópicos, bem como profissionais da área médica, todos qualificados junto à Secretaria da Administração do Estado da Bahia – SAEB, para prestação de serviços de assistência à saúde dos beneficiários do PLANSERV, e que estejam sujeitos, por força de contrato ou convênio, às normas, regulamentos e controles estabelecidos pelo Estado. Neste passo, de acordo com o disposto no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, diploma legal que rege os planos de saúde, onde há previsão acerca do direito ao reembolso pela utilização de serviços fora da área de cobertura da empresa seguradora, desde que preenchidos os seguintes requisitos: que se trate de situação de urgência ou emergência; assim como, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelo plano de saúde. Por seu turno, no âmbito de regulamentação do PLANSERV, tal previsão foi inserta no art. 17, caput, do Decreto Estadual nº 9.552/2005. Eis a dicção dos aludidos enunciados normativos, respectivamente: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV. § 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS. § 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS. No caso em comento, em que pese a situação delicada em que se encontrava a dependente do Autor, não consta nenhum relatório médico ou qualquer outro documento que comprove a situação de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA alegada pelo Autor. Cumpre ponderar, por cautela, que ao aderir ao PLANSERV o beneficiário aceita seu regulamento ciente da necessidade de buscar, em princípio, uma clínica dentro do rol de seus credenciados, não sendo possível uma escolha particular às expensas do Réu. Desta forma, o Autor não se desincumbiu do ônus da prova do fato constitutivo do seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil: Art. 373. O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Logo, conclui-se pela impossibilidade de condenação do Estado da Bahia ao reembolso das despesas arcadas pelo Autor. A corroborar com o exposto acima, deve-se destacar o seguinte entendimento jurisprudencial, mudando-se o que deve ser mudado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO. BENEFICIÁRIA DO PLANSERV. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO AO PLANO. DIREITO DE REEMBOLSO. NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Opção por realizar tratamento por médico e em hospital não credenciados, restando demonstrada a existência de hospital autorizado pelo PLANSERV para realização do tratamento indicado. Não incidência das hipóteses previstas para reembolso. Art. 17, Dec. 9552 de 21/09/2005. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJBA, Classe: Apelação, Número do XXXX-81.2013.8.05.0001, Relator (a): Moacyr Montenegro Souto, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 24/02/2016) EMBARGOS INFRINGENTES. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA ÁREA DE COBERTURA, AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. 1. Inexiste abusividade na celebração de contrato de plano de saúde com previsão contratual expressa no sentido de que a cobertura ca limitada aos hospitais credenciados, salvo se comprovado que não há local capacitado para realização da cirurgia. 2. Assim, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares relativamente à utilização de hospital localizado fora da área de abrangência do plano, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, ou de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede, hipóteses todas inocorrentes no caso concreto. EMBARGOS INFRINGENTES DESACOLHIDOS. MAIORIA. (Embargos Infringentes Nº 70067504332, Terceiro Grupo de Câmaras Cíveis, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 11/03/2016) Nesta senda, é imprescindível lembrar que o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV consiste em plano de saúde cuja fonte de custeio é, essencialmente, contributiva, não tendo nenhum fim lucrativo, conforme se infere da modicidade dos valores mensais cobrados dos seus beneficiários. Isto posto e por tudo o mais que consta dos autos, nos termos do art. 487, I do CPC, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, por entender não ser devido o reembolso ao Autor, uma vez que a situação tratada não está inserta nas hipóteses do art. 17 do Decreto nº 9.552/2005. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Suspensa a exigibilidade em razão do benefício da justiça gratuita deferido ao autor. Não havendo recurso voluntário, arquivem-se. Em caso de recurso, intime(m)-se para contrarrazões e, independentemente de novo despacho, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. Após o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao arquivo com baixa definitiva. Em observância aos princípios da economia e celeridade processual, atribuo força de mandado/ofício ao presente decisum. Publique-se. Registre-se. Intimem-se as partes. João Dourado – Ba, data da assinatura no sistema. MARIANA MENDES PEREIRA Juíza de Direito

27/09/2024, 00:00

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Partes do Processo(12)

Decorrido prazo de PLANSERV em 01/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de MARIO MENDES PEREIRA em 01/04/2026 23:59.

Publicado Ato Ordinatório em 10/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/03/2026

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Ato ordinatório praticado

Recebidos os autos

Juntada de Petição de Petição (outras)

Juntada de certidão dd2g

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau

Juntada de termo de remessa

Juntada de Petição de Petição (outras)

Juntada de Petição de contra-razões

Expedição de intimação.

Ato ordinatório praticado

Todas as movimentações(52)