Procedimento Comum Cível 8024158-37.2022.8.05.0150 - TJBA

Procedimento Comum Cível 8024158-37.2022.8.05.0150 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Autor: Nubia Regina De Santana Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Antonio Eduardo Goncalves De Rueda (OAB:PE16983) Intimação: ESTADO DA BAHIA - PODER JUDICIÁRIO - TRIBUNAL DE JUSTIÇA COMARCA DE LAURO DE FREITAS-BA 2ª Vara de Feitos de Rel. de Cons. Cível e Comerciais Rua da Saúde, Nº 52, Centro - CEP 42700-000, Fone: 71 3283-1917, Lauro De Freitas-BA - e-mail: [email protected] PROCESSO Nº 8024158-37.2022.8.05.0150 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Planos de saúde] AUTOR: NUBIA REGINA DE SANTANA REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA //Em 16.12.2022, NÚBIA REGINA DE SANTANA, qualificada e assistida pela Defensória Pública do Estado da Bahia, propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNU), também qualificada, alegando, em síntese, que possui plano de saúde coletivo por adesão com a ré, código de identificação nº 08650000882679003, tipo plano AMB+HOSP.C/OBS e que em setembro de 2022 foi submetida a uma cirurgia para retirada do ovário e do útero; que após o procedimento, lhe foi indicada a realização do exame de estadiamento sistêmico PET CT oncológico, o qual foi indeferido pela ré sem qualquer justificativa. Por fim, requer, em suma, que: 1. seja autorizado pela ré a realização do exame de estadiamento sistêmico PET CT oncológico, nos termos dos relatórios médicos de Id. 339248003; 2. seja a ré condenada ao pagamento de indenização por danos morais; 3. seja a ré condenada ao pagamento de honorários advocatícios em favor do Fundo de Assistência Jurídica da Defensoria Pública do Estado da Bahia; 4. seja deferido o benefício da assistência judiciária gratuita. A autora juntou documentos no Id 339248003. O pedido liminar foi deferido na decisão Id 339875885, para determinar à Ré que autorize e promova, em favor da Autora, a realização do Exame de Estadiamento Sistêmico PET CT Oncológico, nos termos dos relatórios médicos colacionados, no prazo máximo de 24 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento desta decisão, bem como foi deferido provisoriamente o benefício da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova. A ré apresentou contestação no Id 363046052, informando que as solicitações da autora para a realização do exame, foram negadas por ausência de cobertura, nos termos da RN nº 465 (art. 3º, inciso II) da ANS, pois o atendimento do pleito está condicionado ao atendimento da DUT 60, o que, no caso, não ocorre. Por fim, requer que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes. A parte ré juntou documentos do Id 363046054 ao Id 363047760. A parte ré juntou e-mail informando a autorização para a realização do exame (Id 363050710), bem como a guia de serviço profissional (Id 363050711). A autora juntou réplica com alegações reiterativas e remissivas no Id 380894237. A autora apresentou alegações finais no Id 414900006 pelo julgamento antecipado. A parte ré não apresentou alegações finais. É o breve relatório. DECIDO. Inicialmente verifico que a ré informou na contestação Id 363046052 e na petição Id 363047808 que houve alteração em seu endereço. Ao cartório, para proceder com a alteração no rosto dos autos e demais registros, se ainda não fez. Cinge-se a controvérsia em virtude da negativa de fornecimento do exame de estadiamento sistêmico PET CT oncológico à autora pelo plano réu. O relatório médico acostado no id 339248003 - pág. 4, emitido pela médica MILA CRUZ OLIVEIRA (CRM 23787), em 25/10/2022, informa que a autora foi diagnosticada com neoplasia maligna de ovário, sendo-lhe solicitada, após a cirurgia, o exame de estadiamento sistêmico PET-CT. Ocorre que houve negativa de cobertura do exame pelo plano réu em duas oportunidades 14/11/2022 (Id 339248003 - pág. 19) e 23/11/2022 (Id 339248003 - pág. 18). Pois bem. Da análise dos autos resta incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré (id 363047760), que se recusou a disponibilizar o exame vindicado sob a alegação de que o procedimento, nos termos da RN n. 465 (art. 3º, inciso II) da ANS, está condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização nº 60. Em relação ao fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª VARA DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS E ACIDENTE DE TRABALHO DE LAURO DE FREITAS INTIMAÇÃO 8024158-37.2022.8.05.0150 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Lauro De Freitas trata-se de rol exemplificativo, dessa forma, sua negativa implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, diante da veemente e comprovada necessidade de se submeter ao exame médico indicado, violando, por conseguinte, a Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde) e o art. 51, § 1º, da Lei nº 8.078/90 (código de defesa do consumidor), aplicáveis in caso Considerando ainda que a realização do exame de estadiamento sistêmico PET-CT oncológico é capaz de auxiliar na investigação da extensão da doença que acomete a autora no pós-operatório, bem como contribuir na escolha do tratamento mais adequado à paciente acaso necessário, não há razões para o plano de saúde colocar óbices para a realização do procedimento indicado pelo médico especialista, vez que dará conhecimento da existência, localização e dimensão de células mutantes, facilitando assim, a aplicação da terapia correta e direcionada. Ora, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os exames e tratamentos a serem realizados, desde que devidamente recomendados pelos médicos que assistem os pacientes, pois compete a eles decidir sobre todos os exames e procedimentos necessários a fim de direcionar para o tratamento que melhor se apresenta ao caso. Por essa razão, a jurisprudência é pacífica no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura de exames quando existe expressa indicação médica para o tratamento. Vejamos o entendimento jurisprudencial: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PET CT ONCOLÓGICO - EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE - NEGATIVA DE COBERTURA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA - REEMBOLSO DO VALOR PAGO - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA - TERMO INICIAL - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura do exame PET CT oncológico, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o acompanhamento do seu quadro de saúde e verificação da progressão da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. É devida a restituição do valor pago para a realização do exame, cuja cobertura foi indevidamente negada. A negativa indevida gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. Sobre o valor dos danos materiais, deve incidir correção monetária desde o efetivo prejuízo, ou seja, data do desembolso, nos termos da Súmula 43 do STJ. Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação. Deve ser mantido o valor dos honorários advocatícios arbitrados de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC. (TJ-MG - AC: 10000212045702001 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, Data de Julgamento: 02/12/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/12/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1442296 - SP (2019/0037741-0), MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO, STJ.) Assim, a negativa/limitação pelo plano de saúde de cobertura do exame indicadas pelo médico sob o fundamento de que não se encontra no rol da ANS e que não possuir cobertura obrigatória pelo plano de saúde, é abusiva. DANOS MORAIS Hodiernamente, o Judiciário tem acordado e percebido a frenética corrida do ouro "DANO MORAL". Os sujeitos do processo, sejam partes ou advogados, têm transformado as ações com pedidos de indenização como tábua de salvação econômica, a ponto de pessoas se colocarem na posição de vítimas de danos morais, visando lograr uma indenização. O dano moral é algo profundo. Simples mal-estar, dissabores contratuais, desconfortos simples e ocasionais não geram reparação por danos morais. Mister a ofensa deve ter relevância, caracterizada pela grandeza, sendo algo importante e grave. Antônio Geová Santos, no livro Dano Moral Indenizável. Salvador, JusPODIVM, 2015, p.76, escreve: "O que caracteriza o dano moral é a consequência de algum ato que cause dor, angústia, aflição física ou espiritual ou qualquer padecimento infligido à vítima em razão de algum evento danoso. É o menoscabo a qualquer direito inerente à pessoa, como a vida, a liberdade, a honra, a vida privada e a vida de relação. A perda de algum bem em decorrência de ato ilícito, que viole interesse legítimo de natureza imaterial e que acarrete, em sua origem, profundo sofrimento, dor, aflição, angústia, desânimo, desespero, perda da satisfação de viver, também caracteriza o dano moral." À página 81, ele esclarece: "O dano moral somente ingressará no mundo jurídico, com a subsequente obrigação de indenizar, havendo alguma grandeza no ato considerado ofensivo a direito personalíssimo. Se o ato tido como gerador do dano extrapatrimonial não possui virtualidade para lesionar sentimentos ou causar dor e padecimento íntimo, não existiu dano moral passível de ressarcimento." Desta forma, as vicissitudes da vida moderna, apesar de causarem contratemos de toda ordem, se não prejudicar de forma grave, não devem ser indenizáveis, porque o enriquecimento ilícito não merece o beneplácito da justiça, mas a veemente desaprovação. Por essas razões, não entendo cabível a condenação por indenização por danos morais, tendo em vistas que, em que pese a negativa de cobertura do exame pelo plano ré, ela foi devidamente fundamentada, não deixando a autora desamparada e desinformada da recusa, consoante se verifica na peça de defesa (id 363046052 - pág. 3). Assim, REJEITO o pleito de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. DISPOSTIVO Posto isso, confirmando a liminar de Id 339875885, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados por NÚBIA REGINA DE SANTANA contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CNU), ambos qualificados, e o faço pelos motivos sobejamente mencionados linhas acima, EXTINGUINDO o processo com apreciação de mérito, a teor do artigo 487, I, do CPC. DEVIDO à sucumbência recíproca, CONDENO a parte ré a arcar com 70% e o autor em 30% (pela sucumbência mínima) das custas e demais despesas processuais, bem como honorários advocatícios em favor do patrono adverso, estes arbitrados em 10%, sobre o valor dado à causa. Os honorários advocatícios pagos para a parte autora será convertido em favor do Fundo de Assistência Jurídica da Defensoria Pública do Estado da Bahia. O pagamento das custas e honorários advocatícios pela autora será suspensa em razão da gratuidade outrora concedida, conforme previsão do art. 98, § 3º, CPC. DOU por prequestionados os argumentos trazidos no bojo destes autos para os fins tão só de evitar embargos aclaratórios protelatórios (arts. 77 e 1.025 do CPC) e força de mandado/ofício/comunicado a esta. Expeça-se COMUNICADO, OFÍCIO, MANDADO, necessários e requeridos. Sendo opostos Embargos de Declaração, dê-se ciência à parte embargada para oferecer resposta no prazo de 05 (cinco) dias (CPC, art. 1.023, § 2º). Após, à conclusão em fila própria do PJE. Vislumbrando-se a interposição de recurso, dê-se ciência à parte recorrida para oferecer resposta no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 1.010). Caso seja interposto recurso adesivo, intime-se o recorrido para apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1010, § 2º). Nesse caso, apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo in albis, certifique-se e remetam-se os autos à Superior Instância, com as nossas homenagens de estilo para apreciação do recurso de apelação interposto, independente de nova conclusão. P.R.I. e, após o trânsito em julgado, arquive-se com baixa. Lauro de Freitas (BA), data da assinatura digital. Maria de Lourdes Melo Juíza de Direito Roberto da Silva Viana Estagiário de Pós-Graduação

14/10/2024, 00:00

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Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 04/11/2024 23:59.

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 04/11/2024 23:59.

Publicado Intimação em 11/10/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 07/05/2025 23:59.

Publicado Intimação em 09/04/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/04/2025

Decorrido prazo de DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA BAHIA em 02/09/2025 23:59.

Publicado Intimação em 19/08/2025.

Disponibilizado no DJEN em 18/08/2025

Arquivado Definitivamente

Baixa Definitiva

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Juntada de intimação

Expedição de intimação.

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