Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0025106-90.2016.8.05.0000.
Agravante: Sul America Companhia De Seguro Saude Advogado: Antonio Eduardo Gonçalves Rueda (OAB:PE16983-A)
Agravado: Cristiano Santos Antunes De Jesus Advogado: Isabel Helena Strobel Becker Pereira (OAB:BA25996-A)
Agravado: Eliene Barbosa Dos Santos Advogado: Isabel Helena Strobel Becker Pereira (OAB:BA25996-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8001274-71.2024.8.05.9000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA (OAB:PE16983-A)
AGRAVADO: CRISTIANO SANTOS ANTUNES DE JESUS e outros Advogado(s): ISABEL HELENA STROBEL BECKER PEREIRA (OAB:BA25996-A) DECISÃO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Des. Edmilson Jatahy Fonseca Júnior DECISÃO 8001274-71.2024.8.05.9000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça
Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da decisão de ID 459277077, proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos da ação ordinária proposta por CRISTIANO SANTOS ANTUNES DE JESUS e OUTRA, deferiu a tutela de urgência, determinando que “a parte Acionada, no prazo de 48h, expeça as autorizações necessárias para Internação da Autora para o tratamento indicado no Relatório Médico, com acompanhante, até que possa atingir o IMC 30Kg/m³, em local credenciado pela Ré especializado, na abordagem clínica multidisciplinar, no caso de não existir clínica adequada, deverá ser internado na clínica indicada pelo Autor, arcando com todas as despesas pertinentes, inclusive exames indispensáveis para o tratamento da obesidade mórbida, até decisão em contrário deste Juízo, sob pena de multa diária de R$1.000,00, até o montante de R$60.000,00.”. Em suas razões, a recorrente combate a decisão agravada apontando a ausência de verossimilhança das alegações autorais, vez que o tratamento de internação em clínica de emagrecimento não possui previsão legal nem mesmo contratual, tampouco está inserido no rol de tratamento da ANS. Ademais, alega inexistir risco atual ou iminente, alegando que a questão requer melhor análise, considerando que o internamento postulado é de valor excessivo portanto inquestionável a inviabilidade. Aponta a inexistência da urgência e/ou emergência, ante a natureza eletiva do tratamento, havendo risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Afirma que o tratamento de obesidade em SPA não se restringe ao tratamento médico da obesidade, mas envolve também outras atividades, não possuindo previsão de cobertura. Destaca que, em caso de utilização de rede particular não referenciada, deverá ocorrer o reembolso nos limites contratuais e que,“na hipótese de haver condenação ao pagamento de reembolso, em consonância ao contrato e à legislação, possa exigir prova do efetivo desembolso, e, na ausência de comprovação, possa negar o pagamento.” Defende que é imprescindível a realização de perícia técnica para a devida análise dos pontos controvertidos. Rechaça, ainda, a determinação para que o agravado proceda com o tratamento com acompanhante. Requereu a concessão do efeito suspensivo. É o relatório. Passo a decidir.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da decisão de ID 459277077, proferida pelo Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos da ação ordinária proposta por CRISTIANO SANTOS ANTUNES DE JESUS e OUTRA, deferiu a tutela de urgência, determinando que“a parte Acionada, no prazo de 48h, expeça as autorizações necessárias para Internação da Autora para o tratamento indicado no Relatório Médico, com acompanhante, até que possa atingir o IMC 30Kg/m³, em local credenciado pela Ré especializado, na abordagem clínica multidisciplinar, no caso de não existir clínica adequada, deverá ser internado na clínica indicada pelo Autor, arcando com todas as despesas pertinentes, inclusive exames indispensáveis para o tratamento da obesidade mórbida, até decisão em contrário deste Juízo, sob pena de multa diária de R$1.000,00, até o montante de R$60.000,00.”. Destarte, a concessão do efeito suspensivo depende da presença concomitante de dois requisitos: a relevância das alegações, consubstanciada na probabilidade de provimento do recurso, e o perigo de lesão grave em decorrência da demora. Em juízo de cognição sumária e perfunctória do feito recursal, próprio do momento processual em que é apreciado, não vislumbro o preenchimento dos requisitos autorizadores do efeito suspensivo pleiteado. No caso, o agravado possui obesidade, acompanhada de outras comorbidades, consoante relatório de fls. 06/10 do ID 457378136 dos autos originais. Assim, denota-se, prima facie, que a patologia justifica, nesse momento processual, a imediata autorização e custeio de internamento em Hospital especializado para tratamento de obesidade. Ademais, a RN nº 465/21 da ANS, no parágrafo único do art. 17, exclui apenas tratamentos com finalidade estética, o que não se vislumbra no caso concreto. Art. 17, RN nº 465/21 da ANS. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (…) IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; Aliado ao exposto, impende assinalar que o princípio da dignidade da pessoa humana merece ser respeitado, especialmente quando em jogo direitos fundamentais, tais como a saúde e a vida, assegurados constitucionalmente. É cediço, também, que os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e §1°, II), assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida do paciente. Na hipótese dos autos, verifico que o agravado carreou aos autos prova inequívoca do seu estado clínico, demonstrando a necessidade do tratamento solicitado, através dos exames e relatórios médicos. É pertinente ressaltar que o estado de saúde da paciente foi avaliado por médicos especializados, devendo a operadora de plano de saúde assumir a responsabilidade e autorizar o procedimento prescrito, consoante atestado nos relatório de fls. 06/10 do ID 457378136 dos autos principais, prova suficiente para demonstrar a pertinência do tratamento, sobretudo, em virtude das possíveis sequelas da obesidade mórbida que acomete o postulante. Deste modo, considerando que a saúde do cidadão é matéria de ordem pública, e priorizando a efetividade à tutela dos direitos à vida e à saúde, constitucionalmente garantidos, o beneficiário, pelo menos em tese, deve ter assegurado a cobertura do tratamento indispensável à manutenção da sua integridade física, e o eventual restabelecimento de sua saúde. Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, destaca-se que a gravidade do quadro clínico do agravado aponta para a urgência no seu deferimento, sendo o caso, portanto, dotado de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ao Agravado. Vigora o posicionamento de que a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, assegurando o direito à vida, saúde e dignidade humana, sob pena de danos irreparáveis ou de difícil reparação. A propósito, os precedentes deste Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. ASSISTÊNCIA MÉDICA. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE TRATAMENTO ENDOCRINOLÓGICO. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A OUTRAS PATOLOGIAS. SPA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DE OBESIDADE EM CLÍNICA. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida através de internamento em clínica de emagrecimento, ou spa, não cabe à seguradora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento estaria excluído das hipóteses de cobertura do contrato. Clínica de Obesidade regularmente inscrita no Conselho Regional de Medicina. Limitação do tratamento inicial por 90 dias, ressalvada a possibilidade de prorrogação devidamente comprovada por relatórios médicos. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJ-BA - AI: 80055124120228050000, Relator: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE. REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS. OBESIDADE MÓRBIDA. COMORBIDADES. NECESSIDADE COMPROVADA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. A Seguradora de Saúde deve prestar os serviços de assistência necessária, quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar o tratamento, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde, à proteção da vida, sobretudo quando há verossimilhança quanto ao direito à internação reivindicada. Presentes os requisitos exigidos para o deferimento da antecipação de tutela, imperiosa é a reforma da decisão agravada para determinar ao Plano de Saúde que autorize a internação da agravante em clínica especializada no tratamento da obesidade mórbida na Clínica de Obesidade Ltda, ou outra Clínica Especializada. (TJBA - Agravo de Instrumento, Número do , Relator (a): Moacyr Montenegro Souto, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 13/03/2018). Sendo evidente a necessidade de diminuição dos riscos à saúde da parte recorrente e concluindo que estes ainda não foram afastados, justifica-se a autorização e custeio de internamento em Hospital especializado para tratamento de obesidade. Especificamente no que diz respeito à inclusão do custeio das despesas de acompanhante permanente, o Juízo de 1º Grau deferiu o pedido, haja vista que o agravado é comprovadamente incapaz, conforme o relatório médico de ID 457378141 dos autos principais. No caso, o agravado faz acompanhamento médico no hospital Sarah/Salvador, uma vez que é portador da patologia Síndrome Prader-Willi/atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, mostrando a necessidade de acompanhante permanente, emitido pela médica endocrinologista assistente, em que justifica tal necessidade no “Devido a síndrome de Prader Willi, solicito também a presença de acompanhante durante todo o seu período de internamento” (fls. 06/10 do ID 457378136). Diante desse quadro, deve prevalecer o art. 21 da Lei da pessoa com deficiência, que garante o direito ao acompanhante em casos de tratamento fora do domicílio, in verbis: Art. 21. Quando esgotados os meios de atenção à saúde da pessoa com deficiência no local de residência, será prestado atendimento fora de domicílio, para fins de diagnóstico e de tratamento, garantidos o transporte e a acomodação da pessoa com deficiência e de seu acompanhante A propósito, o precedente deste Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO CLÍNICA. TRATAMENTO DE OBESIDADE. TUTELA ANTECIPADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO À SAÚDE E À VIDA. NÃO PREVISÃO DO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. FALTA DE ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL. PREMISSA INCABÍVEL. PRECEDENTES DO STJ. LOCAL DE TRATAMENTO SEM NATUREZA MÉDICA. ALEGAÇÃO NÃO VEROSSÍMEL. INSCRIÇÃO CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71. LIMITAÇÃO DOS CUSTOS COM ACOMPANHANTE. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA DO ART. 12, INCISO II, F), DA LEI N. 9.656/98. CUSTEIO DE CONSULTAS PÓS TRATAMENTO. POSSIBILIDADE. PREVENÇÃO A RECIDIVA DA DOENÇA. REDUÇÃO DO PRAZO DE INTERNAMENTO DE 150 PARA 90 DIAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo (ID. 9504759) interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, contra decisão proferida pelo MM Juízo da 3ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador que, nos autos da ação originária nº 8074232-28.2020.8.05.0001, movida por M. A. P. O., atualmente com 15 anos, representada por sua Genitora RITA DE CASSIA PIRES DE OLIVEIRA, concedeu a liminar requerida que, em síntese, determinou a internação da Agravada em clínica especializada para tratamento da obesidade, pelo prazo de 150 dias ou até atingir IMC igual ou inferior a 30KG/m2, e ainda, duas consultas por mês, ao fim do tratamento, pelo prazo de 12 meses. 2. Da análise dos autos, verifica-se que a Agravada: “apresenta quadro de obesidade importante IMC atual (36.5kg/m2), muito acima do percentil 97, esteatose hepática, síndrome de apnéia obstrutiva do sono, transtorno de ansiedade e compulsão alimentar” (ID. 9504846, p. 01). Razão pela qual, foi recomendado pelo médico assistente internação “[…] por um período inicial ininterrupto de 150 dias, prazo este prescrito com base no IMC, idade e sexo da paciente, com acompanhante, em virtude da menoridade, e após a alta retornar 2 dias consecutivos mensalmente pelo período de 12 meses para manutenção do peso perdido e evitar recidiva do quadro”. (ID. 9504846, p. 03). 3. No mais, o quadro clínico que foi corroborado pelo relatório médico de ID. 66942076, que sinalizou não ser recomendável a realização de cirurgia bariátrica pela tenra idade da Agravada, e pela falta de dados científicos que comprovem eficácia do procedimento cirúrgico em crianças e adolescentes, ao fim, em razão da urgência, recomendou o internamento em clínica especializada para tratamento da obesidade. 4. Não é condizente, portanto, com o direito fundamental à saúde, a negativa de concessão do tratamento necessário ao paciente pela Agravante, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, especialmente por informar que possui cobertura para o tratamento da obesidade, discordando apenas da metodologia prescrita pelo médico assistente. Com efeito, a probabilidade do direito e o risco de dano, no presente caso, militam em favor da segurada, revelando-se acertada a decisão do MM Juízo a quo. 5. Igualmente, não merece guarida a alegação de que o estabelecimento onde a Agravada irá realizar o tratamento, não seria instituição médica, posto que a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2.1-BA-4326-09 e CNES 60173-71. 6. De igual modo, cumpre afastar o pedido de custeio parcial dos custos com acompanhante da Autora, que ainda é menor, limitando-se apenas ao pernoite e ao café da manhã, pois, a previsão legal normativa, ao assegurar cobertura mínima, não impõe qualquer limitação, na forma do art. 12, inciso II, f), da Lei n. 9.656/98. 7. Por fim, descabe a alegação de que deve ser reformada a determinação do custeio de 02 (duas) consultas mensais ao término do tratamento, na medida em que o relatório do médico que assiste a paciente deixa claro a necessidade para se evitar a recidiva da doença (ID. 9504846, p. 03). Nota-se que o juízo a quo determinou a limitação pelo período de 12 (doze) meses, o que não implica em tratamento por tempo indeterminado, e mais, a necessidade curativa deve ser vista sob o olhar clínico e não da operadora do plano de saúde, cabendo ao médico assistente as decisões sobre a necessidade ou não de mantença da medida. 8. Assim, cumpre dar parcial provimento ao recurso da operadora de plano de saúde, a fim de que o prazo inicial de internamento da Agravada seja de 90 dias, condicionando a sua continuidade a relatórios médicos que justifiquem fundamentadamente a prorrogação deste pelo lapso inicialmente solicitado, e ainda, para determinar a exclusão de custeio de procedimentos recreativos e meramente estéticos, na forma da tutela antecipada recursal de ID. 9785888, mantendo-se os demais termos da decisão hostilizada. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (TJ-BA - AI: 80238668520208050000, Relator: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/09/2021) Aliado a isso, cabe assinalar que o caso em análise possui urgência necessária à antecipação da tutela recursal para dar efetividade e resguardar o direito à saúde do agravado, ante a necessidade de se iniciar e manter os tratamentos com brevidade. Saliento, ainda, que o periculum in mora reverso, porventura existente, deve ser sopesado com os muito mais graves riscos que poderão ser ocasionados ao agravado, tendo em vista as patologias que lhe acometem em razão da obesidade, cujo tratamento depende, por expressa indicação médica, da presença de acompanhante. Assim, diante do preenchimento dos requisitos da tutela de urgência pela parte agravada, conforme insculpido no art. 300 do CPC, a reforma da decisão interlocutória guerreada para autorizar que o agravado faça o tratamento com acompanhante, nos moldes prescritos pelo médico assistente, é medida que se impõe. À vista do delineado, verifica-se que o comando judicial fustigado se encontra também em consonância com entendimento jurisprudencial dominante desta Corte Local sobre a matéria, por tal razão, abre-se a oportunidade ao próprio Relator de pôr fim à demanda recursal apreciando, monocraticamente, o seu mérito. É o quanto disposto na Súmula 568 da Corte Especial, que estabelece: "O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". (Súmula 568, CORTE ESPECIAL, julgado em 16/03/2016, DJe 17/03/2016). Ex positis, com fulcro no art. 932, do CPC, NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se inalterada a decisão recorrida. Publique-se. Intime-se. Salvador, 16 de outubro de 2024. Desembargador Jatahy Júnior Relator 54