Procedimento Comum Cível 8004244-58.2024.8.05.0039 - TJBA

Procedimento Comum Cível 8004244-58.2024.8.05.0039 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Autor: Marli Dos Santos Lima Advogado: Vinicius Orleans Calmon De Passos Oliveira (OAB:BA32592) Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Andre Silva Araujo (OAB:BA62915) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS DE REL. DE CONSUMO, CIVEIS, COMERCIAIS E REG. PUBLICOS DA COMARCA DE CAMAÇARI Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8004244-58.2024.8.05.0039 Órgão Julgador: 1ª VARA DOS FEITOS DE REL. DE CONSUMO, CIVEIS, COMERCIAIS E REG. PUBLICOS DA COMARCA DE CAMAÇARI AUTOR: MARLI DOS SANTOS LIMA Advogado(s): VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA (OAB:BA32592) REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO registrado(a) civilmente como ANDRE SILVA ARAUJO (OAB:BA62915) DECISÃO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS DE REL. DE CONSUMO, CIVEIS, COMERCIAIS E REG. PUBLICOS DA COMARCA DE CAMAÇARI DECISÃO 8004244-58.2024.8.05.0039 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Camaçari Trata-se de Ação Cominatória c/c Indenização proposta por MARLI DOS SANTOS LIMA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED. O autor alega que todos os procedimentos solicitados estão dentro de sua cobertura contratual no plano de saúde de categoria Hospitalar, estando inclusos no ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS DE 2018; que a RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) torna explícita a obrigação das operadoras de planos de saúde em oferecer cobertura de cirurgias bucomaxilofaciais no plano hospitalar, que é o caso do autor. Segue alegando que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela Central Nacional Unimed, ora ré, com identificação nº 08650004037372008, plano coletivo adesão com abrangência nacional e cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, pagando regularmente as contraprestações exigidas; que após sentir fortes dores de cabeça e na ATM (articulação temporomandibular), bem como dificuldade respiratória, a autora buscou ajuda profissional especialista, tendo sido constatado que possui alteração óssea severa maxilo-madibular, protusão mandibular, discrepância esquelética facial. Aduz que no relatório atualizado consta a gravidade e o avanço da doença da autora, o que demonstra urgência; que somente os procedimentos cirúrgicos indicados OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA, OSTEOTOMIA LÊ FORT I, TURBINECTOMIA, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA, ENXERTO ÓSSEO, EPISTAXE – CAUTERIZAÇÃO, SEPTOPLASTIA, RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL, UVULO-PALATO-FARINGO-PLASTIA E RECONSTRUÇÃO PACRIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO proporcionarão melhor funcionamento das estruturas ósseas, musculares e articulares da região de cabeça e pescoço da autora. Informa que deu entrada na solicitação do procedimento no Hospital Santo Amaro, integrante da rede credenciada, tendo a ré apresentado negativa acerca de parte dos procedimentos, os quais são imprescindíveis para o êxito completo da cirurgia do autor e cura total de sua patologia. Diante disso, requer: a concessão da tutela de urgência, considerando o avanço irreversível de sua doença, a fim de obrigar a ré a autorizar, em 72 (setenta e duas) horas, a cirurgia para realização dos procedimentos de OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO; OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA; OSTEOTOMIA LÊ FORT I; TURBINECTOMIA; OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA; ENXERTO ÓSSEO; EPISTAXE – CAUTERIZAÇÃO; SEPTOPLASTIA; RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL; UVULO-PALATO-FARINGO-PLASTIA E RECONSTRUÇÃO PACRIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO, com utilização dos materiais indicados no relatório em anexo, arcando, por conseguinte, com os honorários da equipe cirúrgica de acordo com orçamento em apenso, bem como custeando o pagamento de anestesista, internação hospitalar, sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e acompanhamento por profissional de enfermagem, e tudo mais que se fizer necessário ao seu pronto restabelecimento e cura total de sua patologia, até a alta médica da paciente, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais); que os pedidos sejam julgados procedentes, confirmando-se a tutela de urgência concedida liminarmente, condenando-se a ré a arcar com todos os custos da cirurgia descrita acima, inclusive reembolsando a autora pelos custos eventualmente suportados por ela no curso da lide, mediante apresentação das respectivas notas fiscais e/ou recibos, condenando ainda a ré ao pagamento de danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais); Eventualmente, requer que a CENTRAL NACIONAL UNIMED seja condenada, ao menos, a custear os honorários médicos da equipe cirúrgica no valor de tabela do plano de saúde com base no orçamento juntado; a inversão do ônus da prova. Junta documentos, dentre os quais: Rol de procedimentos, ID 439796167; Comprovação de regularidade do plano, ID 439796173; Contracheque, ID 439796174; Laudo, ID 439796176; Ressonância magnética, ID 439796179; Tomografia computadorizada, ID 439796180; Telerradiografia lateral, ID 439796181; Tabela com procedimento solicitados, ID 439796183; Relatório, ID 439796184; Orçamento equipe médica, ID 439796185. Decisão, ID 440075404, determina a intimação da parte autora para juntar o orçamento relativo aos materiais que seriam necessários para a realização da cirurgia. A autora junta contracheque, ID 443952577; Orçamento de material cirúrgico, ID 443952579; Sentença extintiva juizado, ID 443952576. Decisão, ID 444274127, indefere o benefício da gratuidade judiciária, contudo concede o direito ao desconto de 50% e parcelamento das custas processuais em 10 vezes de R$ 309,66 (trezentos e nove reais e sessenta e seis centavos). Indefere a liminar e determina a citação do réu. Em sede de Contestação, ID 459283976, o réu alega: 1 - DAS PRELIMINARES 1.1 DA IMPUGNAÇÃO A PRETENSÃO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DE TUTELA: alega que ao deferir a tutela antecipada no caso dos autos estar-se-á antecipando o próprio mérito da ação; que é necessária a instrução probatória no caso em tela. 1.2 DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA: alega que o valor atribuído à causa pelo autor R$ 100.000,00, se mostra equivocado, visto que a autora fixou valor ao pedido de danos morais em R$10.000,00, devendo o valor da causa corresponder ao valor atribuído. 2 - DO MÉRITO Alega que a parte autora figura em plano coletivo empresarial, firmado posteriormente à Lei nº 9656/98, estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; que foi solicitado autorização para cirurgia em caráter eletivo para o procedimento indicado na inicial, com requisição de materiais OPMES, tratando-se de cirurgia complexa. Segue alegando que a autora esta em acompanhamento de cirurgião dentista particular, realizando tratamento odontológico e não médico; que foi submetida à Junta odontológica de acordo com cobertura contratual e norma da ANS e houve validação parcial dos procedimentos; que os procedimentos principais e necessários foram autorizados e quanto aos materiais negados são dispensáveis e foram solicitados em excesso; que a Operadora não cometeu nenhuma irregularidade, uma vez que a conclusão do processo de perícia ocorreu dentro do prazo regulatório. Impugna o pedido de inversão do ônus da prova e os danos morais. No mérito, requer sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos iniciais. No caso da condenação ao custeio e autorização dos procedimentos, requer seja determinada a realização da cirurgia em local credenciado e por equipe médica referenciada à operadora, visto que o contrato não prevê livre escolha ou reembolsos. Requer ainda seja afastada a obrigação de custeio dos honorários do cirurgião dentista e dos materiais exclusivamente odontológico ante a ausência de previsão legal ou contratual. Junta consulta beneficiários, ID 459283980; Decisão da junta médica, ID 459283991; Guia de solicitação de internação, ID 459283981; Resumo de contratação, ID 459283983. Acórdão, ID 464589119, dá provimento parcial ao agravo de instrumento para tão somente conceder o benefício da gratuidade da justiça. Em sede de réplica, ID 465222184, o autor reitera os termos da inicial e pugna pelo julgamento antecipado do mérito. Junta novo relatório médico, ID 465222195; Laudo, ID 465222194; Relatório, ID 465222197; Ressonância, ID 465222193; Tomografia, ID 465222192. É O QUE BASTA RELATAR, DECIDO. 1 - DAS PRELIMINARES 1.1 DA IMPUGNAÇÃO A PRETENSÃO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DE TUTELA: alega que ao deferir a tutela antecipada no caso dos autos estar-se-á antecipando o próprio mérito da ação; que é necessária a instrução probatória no caso em tela. Compulsando os autos, verifico que a decisão de ID 444274127 indeferiu a liminar. Sendo assim, REJEITO a presente preliminar. 1.2 DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA: alega que o valor atribuído à causa pelo autor R$ 100.000,00, se mostra equivocado, visto que a autora fixou valor ao pedido de danos morais em R$10.000,00, devendo o valor da causa corresponder ao valor atribuído. Compulsando os autos, verifico que a autora juntou na inicial o orçamento da equipe médica no valor de R$ 46.760,00, requereu a condenação do réu em danos morais no importe de R$ 10.000,00, e juntou o prçamento dos materiais (ID 443952579) no montante de R$ 213.592,50. Sendo assim, ACOLHO em parte a preliminar para retificar o valor da causa para R$ 270.352,50 (duzentos e setenta mil trezentos e cinquenta e dois reais e cinquenta centavos), correspondente ao proveito econômico. Considerando que a justiça gratuita foi concedida em sede de agravo, deixo de intimar a parte autora para recolhimento das custas complementares. 2 - DO ÔNUS DA PROVA O caso em análise tem como plano de fundo a relação jurídica firmada entre as partes, decorrente de um contrato de plano de saúde, ofertado pela ré. Nessa linha, é possível notar que a ré é uma empresa que atua no ramo de comercialização de planos de saúde, com a disponibilização destes para o público em geral, como é o caso dos autos. Assim, a relação acima descrita se enquadra perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor, ensinados pelo Código de Defesa do Consumidor, se consubstanciando, por assim dizer, em uma relação consumerista. Por conseguinte, considerando a natureza do instrumento contratual que criou a presente relação jurídica, que estabeleceu obrigações recíprocas, entendo que estão preenchidos os requisitos necessários para que o mesmo seja considerado um contato de cunho consumerista, estando o autor como consumidor e a ré como fornecedora, de um bem e/ou serviço. Uma vez verificado este vínculo jurídico, a incidência do Código de Defesa do Consumidor é medida que se impõe. Nesse sentido, esclarece Rizzatto Nunes: O CDC incide em toda relação que puder ser caracterizada como de consumo. Insta, portanto, que estabeleçamos em que hipóteses a relação jurídica pode ser assim definida. Conforme se verá na sequência, haverá relação jurídica de consumo sempre que se puder identificar num dos polos da relação o consumidor, no outro, o fornecedor, ambos transacionando produtos e serviços. (NUNES, Rizzatto. Curso de Direito do Consumidor. Rizzato Nunes – 12 ed. São Paulo: Saraiva Educação, 2018. p. 83) (destaquei) Para além disso, importa destacar aqui o teor dos arts. 2º e 3º da lei nº 8.078/1990, que dispõe sobre a proteção ao consumidor, a qual preceitua da seguinte forma: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo. Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (destaquei) Coadunando com o entendimento desenvolvido pela doutrina pátria, bem como guardando sintonia com a legislação especial em vigor, a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça indicou: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.665.698/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2017, DJe de 31/5/2017.) (destaquei) Assim, entendo que são plenamente aplicáveis, no caso em tela, as disposições previstas no Código de Defesa do Consumidor. Ademais, é forçoso destacar que a inversão do ônus probatório deriva de um mecanismo de facilitação da pretensão autoral, verificando, casuisticamente, a necessidade de adoção de tal mecanismo, efetivando, quando necessário, o caráter protetivo do Código. Nesse sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PROCEDIMENTO COMUM - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. Nos termos do artigo 6º, VIII do CDC, presente um dos requisitos de verossimilhança das alegações ou hipossuficiência técnica ou jurídica da parte, é possível a inversão do ônus da prova a fim de permitir a facilitação da defesa dos direitos do consumidor. No caso em tela, demonstrada a verossimilhança das alegações do consumidor, deve ser deferida a inversão do ônus da prova. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.105103-2/001, Relator(a): Des.(a) Maria das Graças Rocha Santos, 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/01/2022, publicação da súmula em 29/01/2022) (destaque nosso) Assim, sendo direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, art. 6º, VIII, CDC, determino a inversão do ônus da prova no caso em comento, atribuindo à ré o ônus de provar os fatos que entendam controversos. 3 - DO PONTO CONTROVERSO Da análise dos autos, verifico que o fato controverso reside na necessidade do tratamento prescrito para à autora, bem como sobre a necessidade dos materiais que foram indicados pelo médico assistente. Assim, entendo que a controvérsia fática só será dirimida com a realização de perícia técnica, tendo em vista que só a mesma terá o condão de delimitar o quadro clínico da autora, bem como a extensão da enfermidade e os cuidados/materiais necessários. Do exposto, nomeio como perito do juízo o Dr. Roberto Charles Silva Goes, CRM nº 14154. Isto posto, DETERMINO: 1 - A nomeação do perito Dr. Roberto Charles Silva Goes, CRM nº 14154, para que o mesmo indique o estado de saúde da autora, delimitando o quadro clínico da mesma, bem como a extensão da enfermidade, os cuidados necessários e o tratamento adequado, levando em conta a técnica e os insumos a serem utilizados, haja a vista a controvérsia fática residir no tratamento prescrito para à autora e do uso dos materiais que foram indicados pelo médico assistente; 2 - Em caso de aceite, dentro do prazo acima delineado, deverá encaminhar seus honorários periciais; 3 - Com a indicação dos honorários, intime-se a parte ré, em razão da inversão do ônus da prova, por meio do seu representante legal para que efetue o depósito referente aos honorários, conforme o que foi trazido pelo perito; 4 - Cumprida as determinações acima, intime-se o Sr. Perito para que proceda com o agendamento da perícia e sua respectiva realização; 5 - Com a juntada do referido laudo nos autos, ao cartório para que proceda com a expedição dos horários do Sr. Perito; 6 - Ato contínuo, intime-se a parte autora para que se manifeste nos autos sobre o laudo juntado, pelo prazo de 10 (dez) dias; 7 - Decorrido o prazo autoral, com ou sem manifestação da parte, intime-se o réu, para que se manifeste nos autos sobre o teor do laudo, pelo prazo de 10 (dez) dias; 8 - No caso de impugnação do laudo, por qualquer uma das partes, intime-se o perito para responder, pelo prazo de 15 (quinze) dias e; 9 - Com o cumprimento dos atos anteriormente listados, retornem os autos à conclusão. 4 - DOS DANOS MORAIS Em seus requerimentos iniciais, a parte autora pugnou pela condenação da ré em danos morais e, considerando que tais fatos são constitutivos de seu direito, determino a intimação da autora, por meio do seu representante legal, para que proceda com a comprovação de tais danos, com fundamento no art. 373, I, do Código de Processo Civil, pelo prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento. Apresentada a sua manifestação, intime-se a ré para que se manifeste, no prazo de 15 (quinze) dias. P.R.I. Cumpra-se. Após, voltem-me os autos conclusos. CAMAÇARI/BA, 16 de outubro de 2024. MARINA RODAMILANS DE PAIVA LOPES DA SILVA Juíza de Direito MR

21/10/2024, 00:00

—

Juntada de Petição de petição

Publicado Sentença em 04/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Expedição de intimação.

Expedição de sentença.

Julgado procedente em parte o pedido

Conclusos para julgamento

Conclusos para decisão

Decorrido prazo de MARLI DOS SANTOS LIMA em 13/06/2024 23:59.

Publicado Decisão em 21/05/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 09/10/2024 23:59.

Decorrido prazo de MARLI DOS SANTOS LIMA em 09/10/2024 23:59.

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 09/10/2024 23:59.

Todas as movimentações(130)

Todos os documentos(20)