Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Apelado: Joao Daniel Ribeiro Queiroz Advogado: Isaque Santos Da Silva (OAB:BA48850-A) Advogado: Nabila Praciano Leal Silva (OAB:BA48423-A)
Apelante: Sul America Seguro Saude S.a. Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB:PE29650-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007371-35.2019.8.05.0150 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA (OAB:PE29650-A)
APELADO: JOAO DANIEL RIBEIRO QUEIROZ Advogado(s): NABILA PRACIANO LEAL SILVA (OAB:BA48423-A), ISAQUE SANTOS DA SILVA (OAB:BA48850-A) DECISÃO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Des. Edmilson Jatahy Fonseca Júnior DECISÃO 8007371-35.2019.8.05.0150 Apelação Cível Jurisdição: Tribunal De Justiça
Trata-se de apelação interposta por Sul América Seguro Saúde S/A, em face da sentença de ID 68229609, proferida pelo M.M Juízo de Direito da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas/BA, que nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, proposta por J. A. R. Q, menor, neste ato representado por seu genitor JOÃO DANIEL RIBEIRO QUEIROZ, nos seguintes termos: “confirmo as tutelas de Id. 26958212 e Id. 46369084, com as ressalvadas do E. Tribunal em sede de agravo de instrumento, no Id. 381138464, excluindo-se os procedimentos de musicalização e equoterapia e JULGO PROCEDENTE EM PARTE, o pedido formulado por J. A. R. Q., menor, neste ato representado por seu genitor JOÃO DANIEL RIBEIRO QUEIROZ, em face da SUL AMÉRICA SEGUROS SAÚDE S/A, declarando extinto o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Caso a parte autora opte por continuar pela rede não credenciada, como deferida em tutela Id. 46369084, deve realizar o pedido de reembolso, nos termos do contrato com a ré. Ainda, condeno a ré, ao pagamento das custas processuais e dos honorários de advogado no importe de 20% (vinte por cento) do valor dado à causa”. Irresignado, o réu SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs apelação em ID 68229610, aduzindo, preliminarmente, a ausência de negativa, e logo, de pretensão resistida, entendendo existir no presente caso concreto, carência de ação. Desta forma, cita recente decisão do Supremo Tribunal Federal – STF, informando que a mesma se aplica ao caso por analogia - Recurso extraordinário, RE- 631240, agosto/2014. Aduziu também a ausência de documentos indispensáveis para a propositura da ação, arguindo a imprescindibilidade de comprovação documental do preenchimento dos requisitos previstos na lei 14.454/2022. No mérito, argumenta que “a Seguradora é favorável à cobertura de 40 sessões de psicologia NÃO HAVENDO, PORÉM, OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MÉTODO ESPECÍFICO, seja qualquer solicitados no caso deste Segurado” e que “algumas das “terapias” requeridas na exordial possuem natureza distinta da médica, são técnicas de ordem educacional, esportivas ou mesmo artísticas, para estimular a criança a desenvolver-se melhor e integrar-se à sociedade com mais facilidade. Tais tipos de tratamentos, pelas suas naturezas, não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde”. Assim, enfatiza que “à segurada assiste o direito de trafegar dentro da rede credenciada, optando pelo profissional/clínica que preencha suas expectativas e necessidades, não podendo simplesmente impor o custeio dos honorários de profissional/clínica estranho aos quadros conveniados, sob pena de envidar não só ruptura da isonomia frente aos demais segurados, assim como, até mesmo, inviabilizar a mantença do Plano de Saúde”. Pugnou pelo provimento do recurso. Preparo recursal (ID 68229612). Na petição de ID 68229616, o menor, devidamente representado, informou o descumprimento da liminar que foi confirmada em sede de sentença. Ao ID 68229672 o apelado apresentou contrarrazões, rebatendo as razões recursais e pugnando pela manutenção da decisão recorrida. A Procuradoria de Justiça apresentou parecer ao ID 69531821 opinando pelo conhecimento e não provimento do recurso de apelação interposto pela Sul América Seguro Saúde S/A, mantendo-se a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido. É o relatório. Decido.
Trata-se de apelação interposta por Sul América Seguro Saúde S/A, em face da sentença de ID 68229609, proferida pelo M.M Juízo de Direito da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas/BA, que nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, proposta por J. A. R. Q, menor, neste ato representado por seu genitor JOÃO DANIEL RIBEIRO QUEIROZ, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. Preliminarmente, o recorrente aduz a ausência de negativa, e logo de pretensão resistida, entendendo existir no presente caso concreto, carência de ação, inclusive citando recente decisão do Supremo Tribunal Federal – STF, informando que a mesma se aplica ao caso por analogia - Recurso extraordinário, RE- 631240, agosto/2014. Além disso, o apelante aduziu também a ausência de documentos indispensáveis para a propositura da ação, defendendo a imprescindibilidade de comprovação documental do preenchimento dos requisitos previstos na lei 14.454/2022. As preliminares arguidas não merecem acolhimento sob pena de se violar garantia de índole constitucional do apelado/demandante, qual seja, seu direito de petição e de não se excluir da apreciação jurisdicional ameaça ou lesão a direito. Além disso, deve ser destacado que não há necessidade de prévio esgotamento da via administrativa para ingresso da ação judicial, posto que a natureza processual desta demanda difere das intentadas contra o INSS, como fundamenta a parte recorrente ao citar o recente julgado do STF, em suas razões de apelo. No mérito, cinge a presente demanda recursal acerca do julgamento parcialmente procedente, em favor do apelado, ao determinar que o plano de saúde réu/apelante custeasse a realização dos procedimentos requeridos nos autos em prol do menor, que apresenta síndrome de Down (trissomia do 21 – CID: Q90). Insurge-se o recorrente contra a decisão aduzindo que as terapias prescritas caracterizam-se como não médicas e são estranhas ao contrato de plano de saúde firmado pelas partes, além de serem prestadas por rede estranha aos quadros conveniados, o que implica o custeio através de reembolso não integral, mas nos limites contratuais. Dos autos, de fato verifica-se que o menor apelado apresenta “atraso significativo da linguagem verbal expressiva, mas compreende alguns comandos, vem tendo boa evolução, demonstra boa interação social e empatia.” E conclui afirmando que “devido a fase escolar é imprescindível o acompanhamento com a psicopedagoga e psicóloga”, conforme relatório médico colacionado ao ID 68227913 dos autos. Como relatado pelo profissional médico que assiste o menor, mostra-se necessária a participação do apelado em atividades interdisciplinares, que incluem a terapia ocupacional, psicopedagogia, fonoaudiologia, musicalização, hidroterapia e equoterapia, e considerando os avanços alcançados, embora ainda apresente limitações, justifica-se a intervenção interdisciplinar, por tempo indeterminado. Como se verifica, os tratamentos se prestam a assegurar o mínimo de sobrevivência digna ao apelado, e o simples fato de não constar do rol de procedimentos da ANS não implica, necessariamente, que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado. Cumpre assinalar que a finalidade da operadora de saúde é cobrir as despesas com o tratamento da doença e, nesse aspecto, não pode recusar a cobertura do tratamento indicado, que se vislumbra necessário, acrescentando-se, ainda, que é o profissional da medicina quem define, por ser detentor do conhecimento técnico, quais as medicações, exames e procedimentos mais apropriados para o tratamento das moléstias apresentadas por seus pacientes, de modo a adotar o procedimento mais adequado. Em caso semelhante, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça (STJ), reconhecendo a abusividade da negativa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito pelo médico assistente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E POSSUIR CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Precedente. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. Agravo interno não provido”. (AgInt no REsp 1884387/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020) Observa-se que a relação jurídica em questão é de natureza consumerista, devendo ser norteada pelas regras do Código de Defesa do Consumidor, posto que o apelado se enquadra no conceito de consumidor e a parte apelante, por sua vez, no conceito de fornecedora, nos moldes dos artigos 2º e 3º da legislação. Inclusive, conforme bem salientando na decisão relativa ao agravo de instrumento anexo aos autos, No que concerne aos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional psicopedagogia, e hidroterapia, os quais consistem no atendimento multiprofissional prescrito para doença coberta no contrato de seguro saúde, entendo que, neste juízo de cognição não exauriente, não se afigura plausível qualquer negativa de cobertura por parte da acionada, ainda que não encontrem previsão no rol de procedimentos da ANS, sendo terapias conhecidas e utilizadas para tratamento de diversas patologias, especialmente em crianças e adolescentes que estão em fase de formação e desenvolvimento, como se pode perceber em diversos precedentes do STJ, como o seguir transcrito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 2. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE DA QUARTA TURMA EM SENTIDO CONTRÁRIO. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que, "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). 1.1. Além disso, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 2.1. Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente. 3. Agravo interno a que se nega provimento. AgInt no REsp 1886704/SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIA 2020/0190195-6 Relator(a) Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE (1150) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 23/11/2020 Data da Publicação/Fonte DJe 30/11/2020. Diferentemente dos tratamentos acima nominado, não foi demonstrado dos documentos trazidos ao processo até então que a estimulação do desenvolvimento em diversos aspectos através da musicalização e equoterapia, teriam comprovação de êxito e/ou é imprescindível ao desenvolvimento psicomotor da criança, de forma que parece prematura a ratificação da medida proferida pelo juízo primevo neste aspecto.
Diante do exposto, voto pelo conhecimento e provimento em parte do recurso para excluir a autorização e custeio dos procedimentos musicalização e equoterapia requeridos nesta demanda, confirmando-se os demais termos do r. julgado. À vista do delineado, abre-se a oportunidade ao próprio Relator de pôr fim a demanda recursal, consoante o disposto no verbete n.º 568 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o qual se amolda à situação ora versada: "O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema".
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A, mantendo integralmente os termos da sentença. Mesmo com o não provimento do recurso e com amparo no art. 85, do CPC, deixo de majorar os honorários sucumbenciais, tendo em vista que os mesmos foram fixados no máximo legal. Salvador, 31 de outubro de 2024. Desembargador Jatahy Júnior Relator 7