Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Interessado: Defensoria Pública Do Estado Da Bahia
Autor: Angelica Gois Santos
Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Antonio Eduardo Goncalves De Rueda (OAB:PE16983) Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS DE REL. DE CONSUMO, CIVEIS, COMERCIAIS E REG. PUBLICOS DA COMARCA DE CAMAÇARI Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8000179-54.2023.8.05.0039 Órgão Julgador: 1ª VARA DOS FEITOS DE REL. DE CONSUMO, CIVEIS, COMERCIAIS E REG. PUBLICOS DA COMARCA DE CAMAÇARI
AUTOR: ANGELICA GOIS SANTOS Advogado(s):
REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE16983) SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS DE REL. DE CONSUMO, CIVEIS, COMERCIAIS E REG. PUBLICOS DA COMARCA DE CAMAÇARI SENTENÇA 8000179-54.2023.8.05.0039 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Camaçari Terceiro
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por ANGÉLICA GÓIS SANTOS em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED LTDA. A parte autora alega que é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial da ré, desde 01 de setembro de 2019, estando regular com relação às mensalidades dos planos e dos prazos de carência. Segue alegando que é portadora de giglantomastia bilateral associada a cistos mamários, cifose postural, sulcos nos ombros, dermatite de sulco submamário, o que lhe causaria dores nas costas e nos ombros e incapacidade laboral em razão da dor nas costas; que diante do seu quadro de saúde, vem desenvolvendo tendinites nos ombros e protusão nos discos vertebrais C4 e C5, possuindo indicação cirúrgica para a realização de correção da hipertrofia das mamas bilateral, correção cirúrgica da assimetria mamária, mamoplastia e reconstrução mamária com retalhos cutâneos. Indica que o relatório médico demonstra que o procedimento cirúrgico não se trata de procedimento de caráter estético, mas sim reparado, existindo urgência diante da sintomatologia dolorosa que a autora vem suportando diariamente. Diante disso, requer: a concessão da liminar para determinar a imediata realização da cirurgia de acordo com a necessidade da autora constante no relatório médico (correção cirúrgica da hipertrofia de mamas bilateral TUSS CBHPM 30602122 x 2; correção cirúrgica da assimetria mamária TUSS 30602033 x 2; mamoplastia TUSS 30602351 x 2; reconstrução mamária com retalhos cutâneos TUSS 30602246 x 2), às expensas da operadora; que os pedidos sejam julgados procedentes, para tornar definitiva a tutela e reconhecer a abusividade da atitude da ré em negar a realização do procedimento cirúrgico; determinar a consecução do mesmo e condená-la ao pagamento de danos morais estimados em R$ 15.000,00, sem prejuízo de revisão superveniente. Junta documentos, dentre os quais: carteira do plano de saúde réu (ID 349855517) e relatórios médicos, exames e negativa do plano (ID 349855534). Despacho, ID 353092272, defere o benefício da gratuidade judiciária, ao passo que indefere o pedido de tutela de urgência formulado no feito, determinando a citação da ré. Em sede de contestação, ID 373163171, a ré alega que os procedimentos realizados nas modalidades de plásticas mamárias, associados ou não ao uso de próteses, que constam no rol de procedimentos definidos pela ANS, possuem cobertura obrigatórias em caso de traumas e tumores, e, por não se tratar do caso, a solicitação realizada pela autora não tem cobertura. Afirma que sendo o procedimento de plástica para correção mamária, este não tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo classificado, portanto, como um procedimento estético; que a pretensão autoral restou prejudicada, tendo em vista que, apesar da existência de relatório médico indicando o procedimento cirúrgico, não existe nenhuma comprovação de situação de emergência/urgência médica; que por entender que o procedimento requerido nos autos não consta do rol da ANS, a ré não pode ser obrigada a custear procedimentos que além de não terem cobertura contratual, não estão no rol da ANS. Entende que não houve ato ilícito por parte da ré, pois a negativa ocorreu dentro dos limites jurídicos, bem como pela inexistência de dano moral e pelo não cabimento da inversão do ônus probatório. Ao fim, requereu o acolhimento das preliminares, e, caso não fosse o entendimento, pela improcedência total da ação. Junta documentos, dentre os quais: negativa do plano de saúde (ID 373163174), protocolo (ID 373163175), tela cadastral (ID 373163177) e acompanhamento da demanda (ID 373163178), aditamento do instrumento de comercialização de planos de saúde (ID 373163193). A parte autora apresenta réplica à contestação, ID 390087402. Alega que o primeiro o argumento trazido pela ré pela negativa do procedimento cirúrgico, precisaria de atualização legislativa, tendo em vista que fundamentou a negativa no denominado rol da ANS e que com a publicação da lei nº 14.454/2022, o debate foi encerrado, ao acrescentar os §§12 e 13 ao art. 10º da lei nº 9.656, estabelecendo que o rol é exemplificativo. Com isto, entende que o rol da ANS serve apenas como referência básica para os planos de saúde privados de assistência à saúde, e, quando o tratamento prescrito por médico assistente não tiver incluído na referida lista, mas exista comprovação de sua eficácia, deverá ser fornecido ao contratante. Decisão saneadora, ID 406555594, inverte o ônus da prova e defere a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e realizasse o procedimento médico recomendado, qual seja, correção cirúrgica da hipertrofia de mamas bilateral x 2, correção cirúrgica da assimetria mamária x 2; mamoplastia x 2 e reconstrução mamária com retalhos cutâneos x 2. O procedimento deverá ser realizado por médico credenciado ao plano, em unidade hospitalar também credenciada ao plano. Na mesma oportunidade, determinou que a ré juntasse uma relação de profissionais e unidades cadastradas para a realização do procedimento cirúrgico, bem como determinou a intimação da autora para comprovar a existência dos danos morais suscitados na inicial. A parte autora peticiona, ID 410426538, indica que o Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que a recusa indevida/injustificada, por parte da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, ensejaria a reparação a título de dano moral. Com relação a tutela de urgência, indicou que a ré não trouxe aos autos a relação de profissionais e unidades hospitalares cadastradas para realização do procedimento, requerendo a certificação do decurso do prazo e indicou o Hospital São Rafael como referência no procedimento. Indicou ainda o Hospital Agenor Paiva, que atenderia pelo plano réu, onde o Dr. Edimilson Lopes atenderia e seria referência no procedimento cirúrgico requerido. A parte ré interpôs agravo de instrumento, ID 411182976. Decisão do agravo de instrumento, ID 411292982, nega o efeito suspensivo requerido pela ré. Despacho, ID 411639756, manifesta ciência quanto à interposição do agravo e determina que a ré traga a relação de profissionais e unidades hospitalares cadastradas para realização do procedimento, bem como se manifeste sobre o pedido da parte autora. A ré peticiona, ID 417445641, indica que já tinha disponibilizado a rede credenciada para realização do procedimento, sendo que a autora teria realizado a avaliação na rede credenciada no dia 10 de outubro de 2023. Informa cumprimento da obrigação de fazer, ID 424166385. Junta cópias de e-mails, IDs 424166387/424166390. A parte autora alega que não houve cumprimento da liminar. Indica que o Dr. Edmilson Lopes Pereira, não realiza o procedimento cirúrgico junto ao plano de saúde réu, de modo que autora precisou ser atendida por um novo médico, indicado pelo próprio plano; que dentre os médicos encaminhados pela ré, existia o Dr. Jiuseppe Greco Junior, o qual foi escolhido pela autora e após tentativa, conseguiu uma consulta com o médico escolhido no 10 de outubro de 2023, oportunidade na qual foi solicitado os seguintes procedimentos a serem autorizados pela ré, não incluídos na liminar supracitada:: 30602238 - Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo – unilateral; 30101522 - Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região; e 30101557 - Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial. Afirma que a solicitação foi encaminhada para o setor responsável e que após várias cobranças, foi mandada uma guia de internamento com diversos pedidos negados; que teria encaminhado o documento para que a assistente do médico marcasse a cirurgia, todavia, teria sido informada da impossibilidade de efetuar a marcação em razão dos procedimentos negados e que ao ser questionada, a ré teria dito que a liberação ocorreu de acordo com o que foram pleiteados. Diz ainda que todos os procedimentos apareciam como “autorizados” pelo aplicativo da ré; que em 19 de dezembro de 2023, realizou consulta com o médico para verificar a possibilidade da realização da cirurgia nos termos da liminar já obtida, o que lhe foi negado, com a justificativa de que os procedimentos eram imprescindíveis para a realização do procedimento cirúrgico. Requer a fixação de multa por descumprimento e uma vez configurados os requisitos da tutela antecipada, requer a concessão de tutela provisória e/ou ampliação ou extensão da medida de urgência concedida para determinar que o réu garanta os seguintes procedimentos: o fornecimento dos procedimentos solicitado por Dr. Jiuseppe, quais sejam: 30602238 - Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo – unilateral; 30101522 - Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região; e 30101557 - Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial. Junta cópia de e-mail (ID 428470087), relatório médico (ID 428470088), foto de aplicativo que seria do plano réu (ID 428470089), cópia de consulta sobre médico (ID 428470090) e guia de solicitação de internacional com autorização parcial (ID 428470091). Decisão, ID 435457327, entende que estão presentes os requisitos necessários para a modificação da tutela e defere a realização dos seguintes procedimentos: 30602238 - Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo – unilateral; 30101522 - Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região; e 30101557 - Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial. Assim, a tutela deferida ficou estabelecida da seguinte forma: Assim, determino que a ré autorize e realize o procedimento médico recomendado, qual seja, correção cirúrgica da hipertrofia de mamas bilateral x 2, correção cirúrgica da assimetria mamária x 2; mamoplastia x 2, reconstrução mamária com retalhos cutâneos x 2, reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo – unilateral x 2; extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região x 2; e - extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial x 2. Determina a intimação do plano réu para autorizar e realizar o procedimento cirúrgico com todos os itens requeridos pelo médico, bem como, comprovar a autorização e realização do procedimento sob pena de multa. A parte autora peticiona, ID 455933735, informa que conseguiu realizar o procedimento de saúde e pugna pelo prosseguimento do feito e julgamento procedente da ação, confirmando-se a tutela provisória deferida. Junta guia de solicitação de internação, ID 455933741; Ficha de pré internamento, ID 455933743. O réu peticiona, ID 458125031, informa o cumprimento da obrigação de fazer, tendo sido autorizado a realização do procedimento cirúrgico de acordo com a decisão judicial proferida. Requer que seja afastada qualquer alegação de descumprimento. Junta guia de autorização, ID 458125036; Comunicação de internação e alta, ID 458125037; guia de solicitação de internação, ID 458125038. A autora peticiona, ID 460643181, reitera o quanto já informado na última petição, na qual informou que conseguiu realizar o procedimento de saúde objeto desta demanda. Afirma que apesar de não ter sido fixada multa pelo descumprimento da decisão liminar, foi constatada e comprovada a demora injustificada para a realização da cirurgia necessária à saúde da paciente/autora, bem como os diversos empecilhos opostos pela ré. É O QUE BASTA RELATAR, DECIDO. A autora alega que é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial da ré, desde 01 de setembro de 2019 e é portadora de giglantomastia bilateral associada a cistos mamários, cifose postural, sulcos nos ombros, dermatite de sulco submamário, o que lhe causaria dores nas costas e nos ombros e incapacidade laboral em razão da dor nas costas; que diante do seu quadro de saúde, vem desenvolvendo tendinites nos ombros e protusão nos discos vertebrais C4 e C5, possuindo indicação cirúrgica para a realização de correção da hipertrofia das mamas bilateral, correção cirúrgica da assimetria mamária, mamoplastia e reconstrução mamária com retalhos cutâneos; que o relatório médico demonstra que o procedimento cirúrgico não se trata de procedimento de caráter estético, mas sim reparado, existindo urgência diante da sintomatologia dolorosa que a autora vem suportando diariamente. Em contrapartida, o réu alega que os procedimentos realizados nas modalidades de plásticas mamárias, associados ou não ao uso de próteses, que constam no rol de procedimentos definidos pela ANS, possuem cobertura obrigatórias em caso de traumas e tumores, e, por não se tratar do caso, a solicitação realizada pela autora não tem cobertura; que sendo o procedimento de plástica para correção mamária, este não tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo classificado, portanto, como um procedimento estético; O autor junta: Carteira do plano de saúde réu (ID 349855517) e relatórios médicos; Exames e negativa do plano (ID 349855534). O réu junta: Negativa do plano de saúde (ID 373163174); Protocolo (ID 373163175); Tela cadastral (ID 373163177); Acompanhamento da demanda (ID 373163178); Aditamento do instrumento de comercialização de planos de saúde (ID 373163193). A decisão saneadora, ID 406555594, inverteu o ônus da prova e deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e realizasse o procedimento médico recomendado, qual seja: correção cirúrgica da hipertrofia de mamas bilateral x 2, correção cirúrgica da assimetria mamária x 2; mamoplastia x 2 e reconstrução mamária com retalhos cutâneos x 2. Determinou que a ré juntasse uma relação de profissionais e unidades cadastradas para a realização do procedimento cirúrgico, bem como determinou a intimação da autora para comprovar a existência dos danos morais suscitados na inicial. Posteriormente, a decisão de ID 435457327, entendeu que estavam presentes os requisitos necessários para a modificação da tutela e deferiu a realização dos seguintes procedimentos: 30602238 - Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo – unilateral; 30101522 - Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região; e 30101557 - Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial. O réu interpôs agravo de instrumento, cujo acordão negou provimento ao recurso (ID 436163930). Destaco que no presente caso havia uma controvérsia de direito no tocante a cobertura ou não da cirurgia. Ressalto que no ID 349855534 foi juntado relatório médico, no qual consta que a autora é “portadora de gigantomastia bilateral associada a cistos mamários, dores nas costas e ombros, cifose postural, sulcos nos ombros, dermatite de sulco submamário e incapacidade laboral pela dor nas costas. Suspeita de hernia discal com dor intensa. Necessita submeter-se a correção cirurgia da hipertrofia de mamas bilateral tuss...” (grifo nosso). Em outro relatório médico juntado ainda no ID 349855534, consta que a paciente foi avaliada com fortes dores em região cervical e ombros e ao exame físico foi constatada marcas de sobrecarga do sutiã em ombros, mamas hipertróficas; que no USG mostra tendinites em ombros e RNM mostra protusão discal em C4-C5; que tem indicação ortopédica na cirurgia redutora das mamas para melhora do quadro álgico em ombros e coluna cervical. Na ressonância magnética da coluna cervical constou: Retificação com discreta inversão da curvatura fisiológica cervical na posição do exame; espondilose incipiente; discopatia degenerativa de C2-C3 a C5-C6; protusão discal de base larga posteromediana em C4-C5. (grifo nosso) Diante disso, é possível constatar que a cirurgia solicitada não é estética, é reparadora, visa resguardar a saúde da autora e está, nesse caso, coberta pelo contrato. No que se refere ao dano moral, observo que o réu fundamentou a sua contestação com alegações de que o tratamento não possuía cobertura e que tratava-se de cirurgia estética. Observo ainda que a autora informou que já realizou o seu procedimento. Embora reconheça-se a procedência do pedido para que a ré custeie a cirurgia reparadora, entendo que o simples atraso na autorização não é suficiente para caracterizar o dano moral. A demora, por si só, não configura violação dos direitos da autora, uma vez que houve dúvida razoável quanto à natureza do procedimento, se meramente estético ou de caráter reparador. Dessa forma, a negativa inicial da operadora do plano de saúde não se configura como ato ilícito, mas como exercício regular do seu direito de questionar e analisar a solicitação médica apresentada. Ausente, portanto, comprovação de conduta abusiva ou negligente, não há elementos que justifiquem a condenação em danos morais. Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS da inicial para tornar definitiva a liminar que determina a ré autorize e realize o procedimento médico recomendado, qual seja, correção cirúrgica da hipertrofia de mamas bilateral x 2, correção cirúrgica da assimetria mamária x 2; mamoplastia x 2, reconstrução mamária com retalhos cutâneos x 2, reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo – unilateral x 2; extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região x 2; e - extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial x 2, ao passo que julgo extinto o feito com resolução de mérito, com fundamento no art. 487, I, do CPC. Noutro giro, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de condenação do réu em danos morais. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da causa atualizada, em atenção ao disposto no artigo 85, 2º, do NCPC. 1. Publiquem-se. Intimem-se. 2. Caso alguma das partes apresente embargos de declaração com efeito modificativo, determino ao Cartório que intime a parte contrária para resposta. 5 dias. Art. 1023, CPC. Voltem conclusos em seguida. 3. Caso alguma das partes apresente recurso de apelação, determino ao Cartório que intime a parte contrária para resposta. 15 dias. 3.1 Constando os autos já com a apelação e a resposta ao recurso e não havendo outras providências a serem adotadas por este Juízo, deixo determinada desde logo a remessa destes autos ao TJBA para apreciar o recurso de apelação. 4. Decorrido o prazo de publicação desta sentença sem a interposição de recurso, determino desde já ao Cartório que certifique o trânsito em julgado. 5. Transitado em julgado e não havendo novos requerimentos, ARQUIVEM-SE os autos. Rememoro ao Cartório que, em havendo participação da Defensoria ou do Ministério Público nestes autos, as intimações de ambos ocorrerão sempre VIA PORTAL. CAMAÇARI/BA, 25 de outubro de 2024. MARINA RODAMILANS DE PAIVA LOPES DA SILVA Juíza de Direito MR