Cumprimento de sentença 8159860-43.2024.8.05.0001 - TJBA

Cumprimento de sentença 8159860-43.2024.8.05.0001 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 8044301-46.2021.8.05.0000. Autor: Brunna Silva De Bulhoes Advogado: Andre Luiz De Oliveira Machado (OAB:BA26200) Reu: Amil Assistencia Medica Internacional S.a. Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 6ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof. Orlando Gomes - 3º andar, Nazaré, Salvador/BA - CEP 40040-380, Fone: 3320-6980, E-mail: [email protected] Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) nº 8159860-43.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 6ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: BRUNNA SILVA DE BULHOES Advogado do(a) AUTOR: ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO - BA26200 REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Foram observadas as exigências dos artigos 319 e 320 do CPC. Deixo de designar a audiência prevista no artigo 334, caput do CPC, pois, caso surja interesse de ambas as partes, a conciliação poderá ocorrer a qualquer tempo, independentemente de audiência designada especificamente para este fim. Determino a citação da parte ré, por carta com aviso de recebimento ou citação por domicílio eletrônico, dando-lhe ciência da demanda e a fim de que apresente resposta no prazo de 15 (quinze) dias. O prazo para resposta será contado nos termos do art. 231, inciso I do CPC, e a ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. Havendo possibilidade de acordo entre as partes, deverá eventual manifestação nesse sentido se dar nos autos do processo, viabilizando-se a via conciliatória. A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contêm a íntegra da petição inicial e dos documentos. Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC. Caberá a antecipação dos efeitos da tutela pretendida na inicial quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A urgência alegada foi documentada pelo relatório de ID 471467742. À vista da prova documental acostada, constato que a situação narrada na preambular evidencia a probabilidade do direito, pois, via de regra, o procedimento solicitado conta com a cobertura dos planos-referência, dos hospitalares sem obstetrícia e hospitalares com obstetrícia, segundo disposto na Lei 9.656/98 e na atualizada Resolução 465/2021 da ANS. O cartão de associada ao plano (ID n. 471467740) faz prova suficiente do vínculo contratual e da cobertura solicitada, pois não se trata de plano odontológico ou de segmentação ambulatorial. Por derradeiro, os procedimentos elencados pelo médico especialista estão previstos expressamente no rol de cobertura obrigatória da Resolução Normativa 465/2021 da ANS e, mesmo que alguns destes não estejam expressamente previstos no aludido rol, não estão excluídos de cobertura, cabendo ao médico assistente a indicação de melhor técnica. O regramento legal de suporte ao deferimento do pedido segue transcrito abaixo: Art. 5º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista. § 2º Os procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando a adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010 e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.950, de 10 de junho de 2010. Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 5° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; No que concerne ao aspecto quantitativo, negar ou limitar a cobertura quanto aos materiais necessários implica em negar a própria cobertura já autorizada, conduta contraditória, limitadora do direito da consumidora. Outrossim, a indicação do procedimento que melhor atende ao caso concreto é feita pelo médico assistente. Não obstante, a Resolução n. 115/2012 do Conselho Federal de Odontologia veda a indicação de fornecedor ou marca exclusiva, nos termos do seu art. 3º, portanto deverá a ré observar os materiais indicados pelo médico assistente, porém resta facultada a possibilidade da seguradora disponibilizar os materiais de menor custo, mesmo que não seja da marca ou do fornecedor indicados pelo segurado, a fim de preservar o equilíbrio contratual e evitar a imposição de obrigação desproporcional ao acionado. No mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC. DISCUSSÃO QUANTO À POSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA DE MARCAS ESPECÍFICAS DE MATERIAIS. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. RECURSO PROVIDO EM PARTE. No caso dos autos, a documentação colacionada pela agravada/autora, notadamente os relatórios médicos e laudos de exames, atestam a necessidade da realização do procedimento cirúrgico no ambiente hospitalar. Examinando o relatório médico emitido pelo cirurgião que assiste a agravada é possível perceber que o procedimento que deve ser realizado está inserido no Rol de Procedimentos da ANS. Deste modo, resta evidenciada, à primeira vista, a necessidade de cobertura obrigatória da cirurgia. Assim, mesmo que o paciente não seja usuário de plano odontológico, resta caracterizada exceção que garante a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais pelos planos de segmentação hospitalar. Além disso, da ponderação entre os direitos aparentemente colidentes no caso em apreço, tenho que, nesse momento processual, o direito à saúde deve prevalecer, sobretudo porque há, no caso dos autos, um claro risco que ameaça a integridade física da agravada. Desta sorte, realizada ponderação entre os valores em conflito nos autos, deverá prevalecer o bem maior da saúde da Recorrida, bem como da dignidade da pessoa humana, em detrimento, neste momento, de eventual prejuízo à Recorrente. A Resolução 115/2012, do Conselho Federal de Odontologia, veda a exigência de fornecedor ou marca comercial exclusiva, bem como estipula procedimento para indicação de que o material fornecido é deficitário. Assim sendo, a fim de preservar o equilíbrio contratual e evitar a imposição de obrigação desproporcional ao recorrente, faz-se necessário garantir a possibilidade da seguradora disponibilizar os materiais de menor custo, mesmo que não seja da marca ou do fornecedor indicados pela segurada. Saliente-se que, ao fornecer material diverso, a recorrida assume integralmente a responsabilidade pela sua eficiência e segurança. Tendo em vista que a agravante é uma das maiores operadoras de plano de saúde nacionais, presume-se capacidade econômica de vulto, razão pela qual não é possível reduzir o valor da multa, sob pena de não servir para o cumprimento de sua função coercitiva. Ademais, não se pode olvidar que a decisão que se busca efetivar trata de direito fundamental, inerente à qualidade de vida da paciente, o que torna mais acentuada a necessidade de se preservar o poder coercitivo da medida executiva. Portanto, diante das especificidades do caso vê-se que a redução do valor da multa é injustificável, haja vista que o montante de R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais), para o caso de não cumprimento da decisão, não se mostra excessivo, tampouco, incompatível com a obrigação. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 6ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR DECISÃO 8159860-43.2024.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8044301-46.2021.8.05.0000 em que figura como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e agravada DANIELA FERNANDA DE OLIVEIRA LIMA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao agravo, nos termos do voto do relator. Salvador,.(TJBA Agravo de Instrumento,Número do , Órgão Julgador Primeira Câmara Cível Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em: 07/06/2022 ) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. Insurgência do Plano de Saúde em relação ao deferimento de tutela de urgência para custeio de procedimentos e materiais de osteomatia, osteoplastia e artroplastia. Parcial divergência da junta médica. Acolhimento. Ausência de configuração da probabilidade do direito. Controvérsia relevante quanto à pertinência do procedimento e dos materiais solicitados. Necessária a instauração da dilação probatória, sob o crivo do contraditório. Precedentes desta Câmara. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2223286-86.2023.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/09/2023; Data de Registro: 27/09/2023) INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS. PLANO DE SAÚDE. Cirurgia odontológica de osteotomia para prognatismo mandibular. Preliminar de cerceamento de defesa acolhida. Necessidade de prova pericial. Análise da cobertura contratual dos materiais utilizados no procedimento. Resolução 115/2012, do Conselho Federal de Odontologia. Requisição de materiais de fornecedor ou marca comercial exclusiva. Vedação expressa. Observância dos Enunciados 27 e ss. da I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA. RECURSO PROVIDO, PARA ANULAR A SENTENÇA E DETERMINAR A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. (TJSP; Apelação Cível 1012504-17.2014.8.26.0071; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/02/2015; Data de Registro: 03/07/2015) PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com artrose nos joelhos. Prescrição de "artroplastia total dos joelhos". Negativa de cobertura da prótese importada. Não comprovação, pelo autor, de que a prótese importada era imprescindível. Autor que optou pela prótese importada. Existência de outras opções de próteses. Perícia que concluiu pela inexistência de justificativas para a solicitação de marca específica. Requisição de prótese de marca ou fornecedor comercial exclusivos vedada pelo Conselho Federal de Medicina. Resolução 1.956/2010. Plano de saúde que não é obrigado a fornecer a prótese importada, nesse caso. Obrigação, contudo, de custear a prótese, pois é imprescindível à cirurgia. Limitação da condenação ao valor da prótese nacional. Sentença parcialmente reformada, para limitar a condenação ao valor da prótese nacional. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1003146-59.2015.8.26.0114; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/08/2017; Data de Registro: 06/08/2017) Tendo em conta que o procedimento cirúrgico é coberto pelo plano, pois está previsto no rol de procedimentos da ANS vigente à época da solicitação, a seguradora tem a obrigação de prestar o atendimento através de profissionais credenciados e o direito de limitar a cobertura ao reembolso das despesas no valor da tabela do contrato, caso a acionante utilize da faculdade de realizar a cirurgia com profissional não vinculado ao plano. Por outro lado, havendo cobertura contratual, profissionais e hospitais integrantes da rede referenciada, sendo o procedimento prescrito pelos médicos e profissionais que acompanham o autor, caso este opte por realizar a cirurgia com o profissional indicado na exordial, fará jus ao reembolso, na forma contratada. No mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA - POSSIBILIDADE - A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NÃO IMPORTA NA NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, MAS TÃO SOMENTE, LIMITA O REEMBOLSO AO VALOR QUE SERIA PAGO AO ESTABELECIMENTO COOPERADO - VALOR, NO ENTANTO, QUE DEVE SER APURADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA POR ARTIGOS - DANO MORAL INEXISTENTE - AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - PROCEDIMENTO REALIZADO DOIS MESES APÓS CONTRANOTIFICAÇÃO DA RÉ OFERECENDO CLÍNICA CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DO MESMO - DETERMINAÇÃO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIOS AO MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO PARANÁ, AO CRM-PR E À OAB-PR - DESNECESSIDADE - AUSÊNCIA DE INDÍCIOS DE CRIME OU VIOLAÇÃO ÉTICO-DISCIPLINAR - DECISÃO POR MAIORIA NESTE PARTICULAR - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, COM A CONSEQUENTE REDISTRIBUIÇÃO DAS VERBAS DE SUCUMBÊNCIA - APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - AC - 990883-4 - Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba - Rel.: Domingos José Perfetto - Unânime - - J. 06.06.2013) Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para: a) determinar que o réu promova a cobertura contratual integral para os procedimentos indicados no relatório médico de ID 471467742, a serem feitos por profissionais credenciados (especializados) e em hospital credenciado ao plano, arcando com os honorários da equipe médica, se credenciada, ou por meio de reembolso no limite do contrato, se não for credenciada e houver médico credenciado ao plano nesta especialidade, habilitado a fazer o procedimento cirúrgico específico; b) determinar a cobertura das despesas com anestesistas e anestesias, além de toda a medicação e materiais necessários ao procedimento, incluindo a consulta pré anestésica, vedada a indicação de marca e fornecedor específicos, devendo o réu custear os materiais indicados no relatório médico não adstrito à marca, nem ao fornecedor mencionado. Caso a autora opte pela realização da cirurgia com médico não referenciado, fará jus ao reembolso das despesas, pelo valor da tabela de honorários e serviços da Amil, conforme disposto no contrato. Intimem-se. Faculto ao plano indicar os profissionais e o hospital no prazo de dez dias. Não havendo profissionais e hospital credenciados, ou não indicando o réu no prazo ora fixado, a autora será atendida pelo profissional e no hospital relacionados na vestibular. Intimem-se. Arbitro multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) para a hipótese de descumprimento desta decisão, limitada inicialmente em R$ 29.000,00. O descumprimento injustificado da medida constitui ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c art.77,§ 2º do CPC) podendo ser aplicada ao responsável multa de até 20% do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta. Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, comprovar o preenchimento dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade requerida, sob pena de indeferimento do benefício, juntando um dos seguintes documentos: a- a última declaração do imposto de renda; b- o contracheque e a cópia da carteira de trabalho; c - cópias dos extratos de cartão de crédito dos últimos três meses. Deverá também a autora, no mesmo prazo, acostar ao autos procuração devidamente assinada, vez que, após verificação de validade da assinatura digital via link indicado ao final do documento, constatou-se inconsistência. Salvador/BA, data registrada no sistema. Daniela Guimarães Andrade Gonzaga Juíza de Direito

07/11/2024, 00:00

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Juntada de Petição de petição

Publicado Ato Ordinatório em 07/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Ato ordinatório praticado

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Evoluída a classe de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) para CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)

Juntada de certidão dd2g

Recebidos os autos

Juntada de Petição de #Não preenchido#

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau

Juntada de Petição de contra-razões

Juntada de Petição de petição

Publicado Ato Ordinatório em 15/09/2025.

Disponibilizado no DJEN em 12/09/2025

Ato ordinatório praticado

Todas as movimentações(46)

Todos os documentos(16)