Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Interessado: Ieda Alves Dos Santos Advogado: Diana Duraes De Carvalho (OAB:BA32863)
Interessado: Cassi-caixa De Assistencia Dos Funcionários Do Banco Do Brasil Advogado: Ticiano Boaventura Ferreira (OAB:BA24014) Advogado: Tarcisio Reboucas Porto Junior (OAB:CE7216) Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE BARRA DO MENDES Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8000590-59.2020.8.05.0021 Órgão Julgador: 1ª V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE BARRA DO MENDES
INTERESSADO: IEDA ALVES DOS SANTOS Advogado(s): DIANA DURAES DE CARVALHO registrado(a) civilmente como DIANA DURAES DE CARVALHO (OAB:BA32863)
INTERESSADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TICIANO BOAVENTURA FERREIRA (OAB:BA24014), TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR registrado(a) civilmente como TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR (OAB:CE7216) SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE BARRA DO MENDES INTIMAÇÃO 8000590-59.2020.8.05.0021 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Barra Do Mendes Vistos etc.,
Trata-se de AÇÃO INDENIZATÓRIA c/c OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, proposta por LUCCA ALVES DURÃES, representado por sua genitora IEDA ALVES DOS SANTOS, em face de CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. Em síntese, narra que “O Autor devidamente representado por sua genitora é consumidor dos serviços de plano de saúde fornecidos pela Ré, no plano Cassi Família sob o número 110 170367586 00 38, com validade, 30/09/2022 e adesão em 18/10/2017”. Assevera que “tem 3 anos de idade completados em 17/08/2020, apresenta quadro de atraso de linguagem na comunicação e socialização, interesses fixos e restritos, estereótipos e transtorno de percepção sensorial, características sugestivas de Transtorno do espectro autista”. Diz, ainda, que o Autor faz uso de três medicações, quais sejam: Olanzapina 5,0 mg/ 2 ml- 1ml (prescrito para acalmar o seu estado de agitação contínua e ansiedade); Super ômega-3 e Protovit gotas. Descreve, ainda, o seguinte: “conforme relatório médico anexo emitido pelo médico neurologista pediátrico especialista, Dr. Jadson Fraga, médico neuropediatra, CRM/BA 23.384, CRM/PE 25.227, RQE 14499, faz-se necessário acompanhamento com o médico acima referido, a realização dos seguintes procedimentos: - Consulta com o neurologista pediatra, Dr. Jadson Fraga, CRM/BA 23.384, CRM/PE 25.227, RQE 14499 - Exame denominado “PAINEL GENÉTICO PARA AUTISMO”; - Terapeuta ocupacional - 3 X por semana (trabalhar a modulação sensorial da criança, bem como autonomia, AVDs, motricidade fina); - Psicopedagoga com capacitada em ABA – 1 x por semana (interlocução com a escola, adaptações se necessárias); - Hidroterapia com fisioterapeuta especialista em ABA, BOBATH e psicomotricidade aquática – 2x por semana para trabalhar motricidade fina, equilíbrio, modulação do humor/irritabilidade, melhoria da interação social; - Psicóloga comportamental especialista em ABA – 2x por semana para trabalhar treino comportamental e orientação das Ats, ampliar interesses, diminuir comportamentos repetitivos ou ritualizados, aumentar intenção comunicativa, diminuir inflexibilidade com rotina e - Fonoaudiólogo com especialidade em ABA, PECS E PROMPT NIVEL 2 - 4 X por semana, tudo como medidas que visam redução do atraso neuropsicomotor”. Esclarece que a quantidade de sessões e procedimentos deve ser contínua e por tempo indeterminado, sendo que a falta de tratamento pode interferir diretamente no prognóstico e na qualidade de vida da criança e sua família. Diz que após a solicitação enviada para a Requerida, a mesma negou a cobertura dos procedimentos acima descritos, quais sejam: “- exame painel genético para autismo”, “- neurologista pediátrico”, “- terapeuta ocupacional”, “- psicopedagoga capacitada em ABA”, “- fisioterapeuta especialista em ABA”, “- Psicóloga comportamental especialista em ABA” e “- Fonoaudiólogo com especialidade em ABA”. Reforça que se trata da única forma de tratamento eficaz ao transtorno do espectro autista. Pleiteou antecipação dos efeitos da tutela nos seguintes termos: “Liminarmente seja determinado ao réu autorizar e custear, integralmente, os tratamentos prescritos pelo médico neuropediatra Dr. Jadson Fraga, quais sejam: - Consulta com o neurologista pediatra, Dr. Jadson Fraga, CRM/BA 23.384, CRM/PE 25.227, RQE 14499, sempre que necessário; - A realização do exame denominado “PAINEL GENÉTICO PARA AUTISMO”; - Consulta com Terapeuta ocupacional - 3 X por semana (trabalhar a modulação sensorial da criança, bem como autonomia, AVDs, motricidade fina); - Acompanhamento com Psicopedagoga capacitada em ABA – 1 x por semana (interlocução com a escola, adaptações se necessárias); - Fisioterapeuta especialista em ABA, BOBATH e psicomotricidade aquática (PARA REALIZAÇÃO DE HIDROTERAPIA) – 2x por semana para trabalhar motricidade fina, equilíbrio, modulação do humor/irritabilidade, melhoria da interação social; - Consulta com Psicóloga comportamental especialista em ABA – 2x por semana para trabalhar treino comportamental e orientação das Ats, ampliar interesses, diminuir comportamentos repetitivos ou ritualizados, aumentar intenção comunicativa, diminuir inflexibilidade com rotina, tudo como medidas que visam redução do atraso neuropsicomotor. -Requer ainda sejam todos os procedimentos realizados no Espaço CRESCER, com sede na cidade de Irecê -Bahia, por se tratar de instituição especializada em tratamento do transtorno do espectro autista, local mais próximo da residência do autor, sob pena de multa diária no valor de 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento”. Quanto ao mérito, pugnou pela confirmação da liminar em sentença, determinando que a Requerida arque com os custos dos procedimentos acima descritos, NO ESPAÇO CRESCER (IRECÊ-BAHIA), por tempo indeterminado, visto ser a única forma de tratamento para a criança parte autora. Também requereu que a parte ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Por fim, pleiteou a repetição do indébito em dobro no valor de R$ 2.780,00 (dois mil, setecentos e oitenta reais). Junta-se uma série de documentos. Certidão de nascimento do autor no evento 70059014. Laudo médico no id 70059131. Comprovantes da negativa da requerida nos ids 70059140 e 70059152. Carteira da CASSI em nome do autor no evento 70059164. Notas fiscais com pagamento de tratamento médico nos ids 70059184, 70059203 e 70059212. Decisão de id 70672817 concedeu em parte a medida liminar requestada, nos seguintes termos: “DEFIRO, EM PARTE, A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada, para determinar que a requerida, providencie o necessário para prover ou autorizar APENAS a realização dos seguintes tratamentos: 1) consulta com o neurologista; 2) acompanhamento com Terapeuta ocupacional; 3) tratamento com psicólogo comportamental; 4) tratamento com fonoaudiólogo. Ressalto, ainda, que a frequência das sessões e consultas será a indicada pelo profissional que acompanha o caso do requerente, pelo período de 180 (cento e oitenta) dias, após o qual a situação deverá ser reapreciada por este Juízo”. Contestação no id 75012574, sustentando que inexiste o dever da requerida em custear os procedimentos consulta com neurologista, exame denominado “PAINEL GENÉTICO PARA AUTISMO”, terapeuta ocupacional, acompanhamento com psicopedagoga, realização dos métodos ABA, BOBATH, PECS E PROMPT. Também assevera que os procedimentos de painel genético para autismo NGS, acompanhamento com Psicopedagogo, Hidroterapia, métodos ABA, BOBATH,PECS e PROMPT não possuem previsão de cobertura no rol de procedimentos da ANS, o que reforça a tese de improcedência do pleito autoral. Fala que os procedimentos solicitados não possuem previsão de cobertura em contrato, não cabe à requerida custeá-los, inexistindo, em razão desse fato, qualquer prática de ato ilícito pelo plano. Assevera, ademais, que descabido o ressarcimento de valores solicitados, ante a ausência de cobertura em contrato. Sobreveio a réplica no id 81168837. Na manifestação de id 122036532, a parte autora formulou o seguinte pedido: “Em função da deficiência acima descrita, bem como suas consequências, requer o autor que se digne Vossa Excelência em julgar TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos da exordial, inclusive as modalidades abaixo que não foram deferidas liminarmente e que se fazem urgentes, uma vez que a falha desta prescrição é danosa, podendo interferir no prognóstico e consequentemente na qualidade de vida do paciente, bem como de sua família ( tudo conforme relatório médico: - Exame “PAINEL GENÉTICO PARA AUTISMO; - PSICOPEDAGOGA (O) COM ESPECIALIDADE EM AUTISMO”. Com vista dos autos, o Ministério Público apresentou parecer no id 381179829, pugnando para que a ação seja julgada parcialmente procedente. Vieram os autos conclusos. É o que importa a relatar. DECIDO. A questão a ser decidida é meramente de direito, não havendo a necessidade da produção de outras provas, além das já existentes nos autos. Assim, passo ao julgamento antecipado da lide, conforme disposição do art. 355, I, do CPC. Não havendo preliminares a serem analisadas, passo ao enfrentamento do mérito. Pois bem. Em primeiro plano, é necessário frisar que, à luz do entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça, esboçado na Súmula 608, não se aplica as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica discutida nos autos, tendo em vista ser regida por contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. O cerne do caso diz respeito à obrigatoriedade da CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL autorizar e custear as terapias necessárias ao TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), que acomete o autor. Especificamente, a parte autora ajuizou a apresente ação pugnando que a empresa requerida seja compelida a custear os seguintes tratamentos: 1) consulta com o neurologista pediatra; 2) exame denominado “PAINEL GENÉTICO PARA AUTISMO”; 3) acompanhamento com Terapeuta ocupacional, três vezes por semana; 4) acompanhamento com psicopedagoga com capacitada em ABA; 5) hidroterapia com fisioterapeuta especialista em ABA, BOBATH e psicomotricidade aquática; 6) tratamento com psicóloga comportamental especialista em ABA; 7) tratamento com fonoaudiólogo com especialidade em ABA, PECS E PROMPT NÍVEL 2. Decisão de id 70672817 concedeu a tutela antecipada parcialmente, “para determinar que a requerida, providencie o necessário para prover ou autorizar APENAS a realização dos seguintes tratamentos: 1) consulta com o neurologista; 2) acompanhamento com Terapeuta ocupacional; 3) tratamento com psicólogo comportamental; 4) tratamento com fonoaudiólogo. Ressalto, ainda, que a frequência das sessões e consultas será a indicada pelo profissional que acompanha o caso do requerente, pelo período de 180 (cento e oitenta) dias, após o qual a situação deverá ser reapreciada por este Juízo”. Na manifestação de id 122036532, a parte autora reforçou o seguinte pedido: “Em função da deficiência acima descrita, bem como suas consequências, requer o autor que se digne Vossa Excelência em julgar TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos da exordial, inclusive as modalidades abaixo que não foram deferidas liminarmente e que se fazem urgentes, uma vez que a falha desta prescrição é danosa, podendo interferir no prognóstico e consequentemente na qualidade de vida do paciente, bem como de sua família ( tudo conforme relatório médico: - Exame “PAINEL GENÉTICO PARA AUTISMO; - PSICOPEDAGOGA (O) COM ESPECIALIDADE EM AUTISMO”. Por sua vez, a requerida afirmou que inexiste o dever dela em custear os procedimentos consulta com neurologista, exame denominado “PAINEL GENÉTICO PARA AUTISMO”, terapeuta ocupacional, acompanhamento com psicopedagoga, realização dos métodos ABA, BOBATH, PECS E PROMPT. Asseverou também que os procedimentos de painel genético para autismo NGS, acompanhamento com Psicopedagogo, Hidroterapia, métodos ABA, BOBATH, PECS e PROMPT não possuem previsão de cobertura no rol de procedimentos da ANS, o que legitimaria a tese de improcedência do pleito autoral. Em conclusão, a requerida fala que os procedimentos solicitados não possuem previsão de cobertura em contrato, não cabe à requerida custeá-los, inexistindo, em razão desse fato, qualquer prática de ato ilícito pelo plano. Ademais, descabido o ressarcimento de valores solicitado, ante a ausência de cobertura em contrato. Parcial razão tem a parte autora. A respeito do tema, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê, em seus artigos 2º, III; 3º, III, alíneas a, b; e 5º, o direito ao diagnóstico precoce e a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde: Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; (...) Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; (...) Art. 5º A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. No que diz respeito à possibilidade de reembolso ao beneficiário de plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 dispõe o seguinte: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. No caso em tela, a parte autora afirma que, em face da negativa da requerida e aliada à urgência do caso, teve que buscar atendimento em rede particular. Conforme atual entendimento jurisprudencial compartilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, o rol trazido como fundamento para negativa de tratamento é meramente exemplificativo. Além disso, estando a doença amparada pelo contrato, cabe somente ao médico definir qual o melhor tratamento a ser adotado. Vejamos entendimento nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1185690 SP 2017/0257117-6, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 21/03/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/03/2019) Ademais, é significativo ressaltar que, estando sob enfoque o direito à vida, postulado constitucional, ínsito no art. 5º da Constituição Federal, não é lícito à ré pretender apenas as vantagens do negócio que explora, eximindo-se dos ônus porventura decorrentes.
Cuida-se de assegurar ao cliente a efetiva proteção almejada ao ensejo da realização do contrato, de poder proteger sua vida, com os recursos que a medicina lhe oferece. Na medida em que no bojo dos autos resta explicitado a necessidade do tratamento por meio de multiprofissionais, em virtude da gravidade do transtorno, conforme relatório médico encarta aos autos (ID 70059131), inclusive, consta que, o menor apresenta diagnóstico compatíveis com CID F84, deve o aludido tratamento ser custeado pela empresa requerida. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 1. Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. 2. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) 3. Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 3. Reafirmação da jurisprudência desta Terceira Turma no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo Interno não provido"(AgInt no REsp 1911308/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/10/2021, DJe 07/10/2021). Nesse sentido, ainda que o rol seja meramente explicativo, conforme entendimento supramencionado, verifica-se que a Resolução Normativa - RN Nº 469, de julho de 2021, da ANS, dispõe sobre a cobertura ilimitada de sessões para pacientes com CID F84, in verbis: "2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." Além disso, temos também a Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS, que prevê a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos aos usuários portadores do transtorno, inclusive no método ou técnica indiciados pelo médico assistente, vejamos: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) Nessa lógica, sabe-se que as empresas seguradoras de saúde, e as empresas que prestam serviços de assistência médico-hospitalar, são obrigadas, por força da própria atividade que exploram, a dispor de mecanismos capazes de pôr em movimento todo o aparato médico-assistencial necessário para socorrer o segurado (ou assistido) no tempo oportuno e de acordo com a mais avançada técnica da medicina. Nesse diapasão, é abusiva a negativa da parte ré em autorizar o procedimento que foi indicado pelo médico da parte autora como necessário ao tratamento do beneficiário do plano de saúde, assim como impor limitações. Desse modo, imperiosa a necessidade de confirmação da liminar outrora concedida, pois é a medida cabível para preservação do bem estar do menor e respeito à dignidade da vida humana. Mais ainda, na presente decisão, entendo por bem ampliar os procedimentos a serem custeados pela requerida, como descritos na inicial, quais sejam: 1) consulta com o neurologista pediatra; 2) exame denominado “PAINEL GENÉTICO PARA AUTISMO”; 3) acompanhamento com Terapeuta ocupacional, três vezes por semana; 4) acompanhamento com psicopedagoga com capacitada em ABA; 5) hidroterapia com fisioterapeuta especialista em ABA, BOBATH e psicomotricidade aquática; 6) tratamento com psicóloga comportamental especialista em ABA; 7) tratamento com fonoaudiólogo com especialidade em ABA, PECS E PROMPT NÍVEL 2. DANO MATERIAL No que tange ao pleito relativo ao reembolso, observa-se que a negativa da requerida foi ilegítima. Observa-se, ainda, que a parte autora colacionou aos autos notas fiscais, comprovando o pagamento de tratamento médico nos ids 70059184, 70059203 e 70059212, perfazendo um total de R$ 1.390,00 (um mil trezentos e noventa reais).
No caso vertente, entendo pela obrigatoriedade em efetuar o respectivo reembolso. Este, inclusive, é o entendimento do E. TJBA, vejamos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DA TUTELA, REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SEGURADA, MENOR DE IDADE, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COMPROVADA A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. NEGATIVA DO PLANO SOB A ALEGAÇÃO DE ALCANCE DO LIMITE CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DEVER DA SEGURADORA DE COBRIR AS DESPESAS COM O TRATAMENTO DA DOENÇA. DIREITO À SAÚDE. OFENSA À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO, DENTRO DOS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NO ART. 85, § 2º, DO CPC. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJBA. Apelação nº 0500756- 87.2018.8.05.0039. Relatora: Des. Pilar Célia Tobio de Claro. Data de Publicação: 15/09/2021) Ocorre que a restituição não será em dobro, como pretende a parte requerente. Primeiro, porque, para o caso, não tem aplicação o disposto no art. 940 do Código Civil, que dispõe “Aquele que demandar por dívida já paga, no todo ou em parte, sem ressalvar as quantias recebidas ou pedir mais do que for devido, ficará obrigado a pagar ao devedor, no primeiro caso, o dobro do que houver cobrado e, no segundo, o equivalente do que dele exigir, salvo se houver prescrição”. Observem que o dispositivo citado fala em “DEMANDAR”, ou seja, quando a cobrança é realizada judicialmente. Além disso, para a aplicação da referida sanção civil - pagamento em dobro por cobrança judicial de dívida já adimplida, é imprescindível a aferição do aspecto subjetivo do credor. A condenação deste ao dobro do valor cobrado em excesso somente é admitida quando demonstrada a má-fé da cobrança indevida. Esse é o entendimento consolidado pelo STJ, inclusive em enunciado de súmula e em precedente de caráter vinculante, consoante art. 927, III, do CPC. Vejamos: Súmula 159/STJ: Cobrança excessiva, mas de boa-fé, não dá lugar às sanções do art. 1.531 do Código Civil. Tema repetitivo 622/STJ: A aplicação da sanção civil do pagamento em dobro por cobrança judicial de dívida já adimplida (cominação encartada no artigo 1.531 do Código Civil de 1916, reproduzida no artigo 940 do Código Civil de 2002) pode ser postulada pelo réu na própria defesa, independendo da propositura de ação autônoma ou do manejo de reconvenção, sendo imprescindível a demonstração de má-fé do credor. (REsp 1111270/PR). Segundo, porque não se trata de relação consumerista, não se aplicando, portanto, o disposto no parágrafo único do art. 42 do CDC, nem o entendimento fixado pelo STJ no sentido de que para que haja a devolução em dobro não mais se exige a demonstração da culpa ou má-fé do fornecedor -“A restituição em dobro do indébito (parágrafo único do artigo 42 do CDC ) independe da natureza do elemento volitivo do fornecedor que realizou a cobrança indevida, revelando-se cabível quando a referida cobrança consubstanciar conduta contrária à boa-fé objetiva” (EAREsp 676.608/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, CORTE ESPECIAL, julgado em 21/10/2020, DJe 30/3/2021). DANO MORAL Quanto ao alegado dano moral, de início é preciso trazer à baila o que dispõe o art. 5º, inciso X, da Constituição Federal: “São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra, a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”. Portanto, o dano moral resulta de ofensa aos direitos da personalidade (intimidade, privacidade, honra e imagem). Nessa trilha, convém mencionar a lição de PABLO STOLZE e RODOLFO PAMPLONA: O dano moral consiste na lesão de direitos, cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro. Em outras palavras, podemos afirmar que o dano moral é aquele que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos da personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente (Manual de Direito Civil: volume único. São Paulo: Saraiva, 2017, p. 907). Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito (art. 186 do Código Civil). Por sua vez, aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo (art. 927 do CC). Ademais, conforme art. 944 do Código Civil, “a indenização mede-se pela extensão do dano”. No caso em apreço, a parte requerida impôs indesejável constrangimento à parte requerente, que precisou ajuizar a presente ação para fazer cessá-la. Inequívoca, portanto, a lesão extrapatrimonial sofrida pela parte autora, cuja configuração está comprovada, em razão da recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde. A jurisprudência sedimentada no STJ se inclina no sentido de cabimento de indenização por danos morais como no caso em apreço. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) Assim, quanto ao valor da indenização reparatória, deve esta atender aos fins a que ela se presta, considerando a condição econômica da vítima e do ofensor, o grau de culpa, a extensão do dano, a finalidade da sanção reparatória e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, proporcionando-lhe a devida compensação financeira pelos sofrimentos experimentados, sem que venha constituir fonte indevida de enriquecimento. Ademais, uma das principais razões para a valoração da condenação de indenização por dano moral é o seu caráter pedagógico e inibitório. Assim, considerando os parâmetros acima mencionados e o caso posto, fixo, a título de danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Neste sentido, a jurisprudência é tranquila: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) Por fim, não há notícias de descumprimento da decisão liminar anteriormente deferida parcialmente.
ANTE O EXPOSTO, com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgo a ação parcialmente procedente, para determinar que a requerida, providencie o necessário para prover ou autorizar a realização dos seguintes tratamentos ao autor desta ação, por prazo indeterminado, enquanto prescritos por profissional médico capacitado e mantida a relação contratual: 1) consulta com o neurologista pediatra; 2) exame denominado “PAINEL GENÉTICO PARA AUTISMO”; 3) acompanhamento com Terapeuta ocupacional, três vezes por semana; 4) acompanhamento com psicopedagoga com capacitada em ABA; 5) hidroterapia com fisioterapeuta especialista em ABA, BOBATH e psicomotricidade aquática; 6) tratamento com psicóloga comportamental especialista em ABA; 7) tratamento com fonoaudiólogo com especialidade em ABA, PECS E PROMPT NÍVEL 2. O prazo para cumprimento da presente decisão é de até 10 (dez) dias, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). CONDENO parte ré a título de danos materiais no importe de R$ 1.390,00 (um mil trezentos e noventa reais), ref. ao reembolso dos valores despendidos pelo Autor para seu tratamento, devido à recusa injustificada por parte da requerida, acrescidos de correção monetária e juros de mora, contados da data de cada desembolso. CONDENO a parte ré no pagamento da importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescido de correção monetária a partir do presente arbitramento, e juros de mora contados da citação. - Índice de Correção Monetária aplicável é o IPCA (art. 389, p. único, do Código Civil). - Juros com base na SELIC, deduzida a correção monetária do período, medida pelo IPCA, considerada como zero, se negativa (art. 406, § 1º, do Código Civil). CONDENO a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Dê-se vista dos autos ao representante do Ministério Público. RETIFIQUE-SE a autuação do feito, para que o autor da ação e sua representante legal figurem na capa dos autos de forma adequada. Dou à (ao) presente força de mandado/ofício. Após o trânsito em julgado, sem outros requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. BARRA DO MENDES/BA, datado e assinado eletronicamente. JURANDIR CARVALHO GONÇALVES Juiz Substituto