Cumprimento de sentença 8057929-65.2022.8.05.0001 - TJBA

Cumprimento de sentença 8057929-65.2022.8.05.0001 - TJBA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Autor: Jamile Nascimento Dos Santos Advogado: Marcelyna Da Silva Cipriano Marcelino (OAB:BA56112) Reu: Sul America Companhia De Seguro Saude Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB:PE29650) Custos Legis: Central De Mandados - Salvador Sentença: 8057929-65.2022.8.05.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: JAMILE NASCIMENTO DOS SANTOS REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA JAMILE SANTOS NASCIMENTO ajuizou a presente Ação Ordinária com pedido de tutela antecipada contra SULMAERICA COMPANHIA DE SEGUROS SAUDE, alegou que possui contrato de plano de saúde firmado com a acionada, encontra-se em dia com seus pagamentos mensais e que teve negada sua autorização para internamento em clínica especializada. Alega que esta pesando 127Kg, altura de 1,51 e IMC de 55,9 Kg/m2, a, revelando OBESIDADE SEVERA GRAU III. Associada a doença, o Autor apresenta seríssimas comorbidades e problema sociais, tais como Hipertensão Arterial Sistêmica, Resistência aumentada a insulina- histórico familiar para diabetes mellitus tipo II, Dislipidemia aterogênica e Esteatose hepática com esteatose hepatite associada. Conclui dizendo que se faz necessária sua internação na Clínica da Obesidade para ser submetida a um tratamento com equipe multidisciplinar que garanta a redução de peso e aumente sua qualidade de vida, uma vez que sofre risco de acidente cardiovascular, que pode lhe levar à morte. Pleiteia, pois, seja autorizado pelo acionado, o internamento e tratamento na Clínica da Obesidade por um período inicial de 320 (trezentos e vinte dias) dias ou até atingir massa corpórea abaixo ou igual a 30Kg/m. Juntou documentos. Foi deferida antecipação de tutela no ID 196939852. A parte ré apresentou contestação e documentos no ID 201425767, arguindo a preliminar de ausência de interesse de agir. No mérito, alegou a existência de clausula restritiva de atendimento em clinica de estética, com a exclusão de previsão, inclusive, no rol de procedimentos da ANS. Salienta que a clínica indica pelo autor não é especializada em serviço clinico e se trata de um SPA. Insistiu pela improcedência dos pedidos. Se réplica. Decisão de ID 226034202 determinou a realização de perícia judicial. Laudo pericial de ID 409525293. Manifestações ao laudo de ID 410062763 e 413126323. Decisão de ID 416806898 e 430326425, ampliou os efeitos da medida liminar e prorrogou a internação por mais 90 dias. As partes não manifestaram interesse na produção de outras provas. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. Arguiu o requerido preliminarmente de ausência de interesse de agir, a qual refuto porque o esgotamento da via administrativa não é pré-requisito para o ingresso da ação judicial, podendo a parte se valer desta via de imediato para obter o direito perseguido. No mérito, ressalte-se que as partes firmaram contrato de adesão, tratando-se, portanto, de relação consumerista, o que se verifica pelo fato de a ré atuar no mercado prestando serviços de assistência médico-hospitalar, mediante remuneração pelos usuários que contratam estes serviços, devendo ser regulamentada pelas disposições concernentes aos contratos em geral, bem como pela legislação consumerista. O negócio jurídico firmado entre as partes enquadra-se perfeitamente nos conceitos legais de consumidor e fornecedor, já que uma das partes assume a obrigação de prestar os serviços contratos e a outra a remunera. A segurada beneficiária é a consumidora, pois utiliza os serviços como destinatária final e a operadora do plano de saúde considera-se como fornecedora, uma vez que presta serviços de assistência à saúde mediante remuneração. Ademais, o próprio STJ já sumulou o entendimento quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde: Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Com efeito, o fato de existir uma legislação específica, Lei n. 9656/98, que disciplina os planos de saúde, não se pode mitigar a atuação do Código de Defesa do Consumidor no tocante às relações de consumo praticadas entre planos de saúde e consumidores, por advir de determinação constitucional, que erigiu a proteção do consumidor ao patamar de garantia fundamental, segundo preceitua o art. 5º, inc. XXXII da Carta Magna. Reconhecida a relação consumerista aplicável ao caso concreto, registre-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão, a teor do art. 47 c/c 54, § 4º do CDC. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CDC. Plano de saúde. Negativa de liberação de tratamento com toxina butolínica, sob alegação de exclusão da cobertura contratual. Procedimento indicado pelo médico responsável e não excluído expressamente do contrato. Contrato de adesão. Interpretação mais favorável ao consumidor. Abusividade das cláusulas que impliquem em limitação de direitos. Plano que prevê cobertura para tratamentos especializados, quando feitos por recomendação médica expressa e específica. Dever da seguradora custear o tratamento. Recurso conhecido e não provido. CDC (7652184 PR 0765218-4, Relator: Francisco Luiz Macedo Junior, Data de Julgamento: 14/07/2011, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 684, undefined). Aduz o requerido a legalidade da negativa em virtude de cláusula do contrato de saúde, ora em tela, que limita o atendimento ao usuário dos serviços contratados, sobretudo o internamento especializado solicitado na inicial. Bom, no que pertine a existência de cláusula contratual excludente de cobertura do internamento especializado solicitado na inicial, importa relevar que a obesidade é uma patologia caracterizada pelo excesso de peso e que, normalmente, traz diversas outras patologias associadas, tão graves quanto a própria obesidade, ao que se costuma chamar de co-morbidades. Não cabe ao magistrado questionar a terapêutica prescrita pelo médico, pois este possui a qualificação técnica necessária e conhece o histórico clínico do paciente, sendo forçoso concluir que o tratamento indicado é aquele que melhor se adequa à necessidade deste. Os pacientes com obesidade mórbida devem ser encarados como portadores de uma doença séria, que ameaça a vida, reduz a qualidade de vida e a auto estima, e que requer medidas eficientes para promover a perda de peso de forma definitiva. Assim, é incabível aventar-se que o tratamento indicado pelo médico tem fins estéticos e, portanto, a alegação de que o contrato de saúde celebrado entre as partes exclui o tratamento de emagrecimento estético não pode ser aplicado ao caso sub examine. Sobre o tema, cabe a transcrição da jurisprudência do nosso Tribunal: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. SENTENÇA JULGANDO PROCEDENTE A PRETENSÃO DA AUTORA. RECURSOS DE APELAÇÃO DO RÉU. 1. Inicialmente, cumpre esclarecer que Apelada aderiu ao contrato de seguro-saúde em 12.12.1998, consoante se pode observar na fotocópia da carteira de plano de saúde colacionada à fl. 07, portanto PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 5ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8057929-65.2022.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana trata-se de contrato não adaptado à Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; 2. Aplica-se ao instrumento contratual celebrado pelas partes, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, que, nos termos do art. 4º, inciso III, homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, não podendo o contrato de seguro-saúde desatender ao seu fim pretendido, quebrando a expectativa do consumidor. Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula de nº 469, cujo teor transcreve-se a seguir: "469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde"; 3. (...) Importante frisar que a jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que "(...) Cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente. Não cabe à seguradora limitar as alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena da colocar em risco a vida do consumidor. O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que garanta sua saúde por inteiro. Os riscos inerentes à tutela da saúde não podem ficar somente a cargo do consumidor segurado. REsp 1.053.810-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 17/12/2009" (Informativo de Jurisprudência nº 420/2009); 7. Assim, apesar do instrumento contratual, no Capítulo X ("Das Exclusões"), Cláusula 25ª, item, excluir da cobertura o "tratamento clínico, cirúrgico ou endocrinológico com finalidade estética", deve-se registrar que, em verdade, a Autora/Apelada não ajuizou a ação originária pleiteando um tratamento com finalidade meramente estética. Muito pelo contrário, sua ação objetiva um tratamento de emagrecimento fundamental para a manutenção de sua saúde e de sua vida, sendo o âmago da pretensão autoral a obtenção de êxito na perda de peso, pois assim conseguirá desvencilhar-se das comorbidades que lhe acometem, devendo ser considerada abusiva a referida cláusula do contrato de fls. 91/103, uma vez que coloca a Autora/Apelada em desvantagem exagerada e, segundo o art. 51, § 1º, II, do CDC, acima citado, "restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual"; 8. (...) RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-BA - APL: 00567758120048050001 BA 0056775-81.2004.8.05.0001, Data de Julgamento: 09/12/2013, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 18/12/2013) Lado outro, ainda que houvesse a referida cláusula, não poderia ser ela levada em consideração, na medida em que, conforme já salientado, o tratamento de obesidade mórbida não se enquadra no rol de procedimento estético, principalmente porque é está uma doença grave e que põe em risco a vida do portador. Com relação a necessidade do tratamento, o Relatório Médico de lavra da Dra. Taciane Pires Mega, endocrinologista, CRM 24155 (ID 196926271), em razão dos autos índices de peso/IMC e dos inúmeros problemas de saúde que já possui e o risco de vários outros (hipertensão, diabetes, etc) indica o internamento em clínica endocrinógica especializada para tratamento da obesidade que inclui equipe multidisciplinar. Pode-se apurar ainda do relatório lavrado pelo médico generalista, Caio Corrêa, CREMEB 35066, que a autora vem apresentando elevada disfunção, com reflexos cardíacos e respiratórios graves, condições estas que impedem a realização de procedimento cirúrgico bariátrico. Para além disso, na perícia judicial realizada (ID 40952593), concluiu-se que: “Considerando-se o exame médico pericial realizado, a paciente apresenta diagnostico de OBESIDADE GRAU 3 (IMC=52,81) sem incapacidades funcionais físicas no ato da pericia, observa-se também pressão elevada durante consulta o que corrobora com o diagnostico prévio de hipertensão arterial sistêmica, conforme relatórios e receita de tratamento anexo aos autos, analisando os autos, nota-se que a periciada apresentou perda significativa de 12,2% (15,200kg) após inicio de terapia multidisciplinar iniciado em maio de 2022, o que demonstra um efeito positivo do tratamento. No entanto, houve reganho expressivo de 8,32% (10,4kg) do peso inicial perdido por não dar continuidade ao tratamento estipulado. É preciso atentar que o tratamento da obesidade não tem como objetivo atingir um IMC correspondente à eutrofia. O critério para perda de peso bem-sucedida é a manutenção de uma perda ponderal igual ou superior a 10% do peso inicial após 1 ano. Este percentual já é suficiente para melhorias significativas nos parâmetros cardiovasculares e metabólicos “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Sobrepeso e Obesidade em Adultos/mistérios da saudade 2020.”. Devendo por tanto a periciada manter o tratamento anteriormente iniciado.” Em suma, as provas apresentadas pela autora, corroborada pela perícia judicial realizada, atestam tanto a obesidade quanto as comorbidades da autora e a imprescindibilidade do tratamento médico indicado de internamento em clinica especializada, principalmente porque o tratamento ambulatorial não surtiu efeito. No que pertine à unidade de tratamento indicada pela autora, não houve por parte da ré a comprovação de que esta não cumpra com a finalidade do tratamento pretendido e de que não esteja devidamente credenciada pelo Conselho Regional de Medicina, como clínica especializada no tratamento de obesidade mórbida e doenças correlatas, com comprovada efetividade, afastando, portanto, a alegada inaptidão para o internamento ofertado. Somado a isto, a perícia judicial constatou que o tratamento realizado na clinica indicada pela autora vem surtindo o efeito esperado, com redução expressiva do índice de massa corpórea, reforçando a capacidade técnica dos profissionais para o tratamento médico prescrito. Diante dos fatos relatados e das provas carreadas aos autos, não restam dúvidas que a autora corria risco de vida e que a internação em clinica de emagrecimento se fazia necessária, pois o quadro de obesidade da autora estava instável, com índices muito acima do aceitável, desencadeando inúmeras outras doenças. Com efeito, mostra-se visível a ilegalidade da negativa de autorização da ré para o internamento da autora em clínica de tratamento de obesidade mórbida, cabendo ao poder judiciário, enquanto guardião da lei e do Estado Democrático de Direito zelar pela proteção aos bens jurídicos tutelados e evitar práticas abusivas e atentatórias as garantias legais, ai incluídas a rescisão contratual unilateral e sem justa causa como meio de sanção ao contratante em virtude do ingresso de ação judicial por este em desfavor do contratado. Posto isto, rejeito a preliminar e, com fulcro no art.487, I do NCPC, rejeito as preliminares e JULGO PROCEDENTE os pedidos para: a) tornar definitiva a medida liminar em todos os seus termos; b) afastar cláusula restritiva de cobertura e determinar que o réu custeie o tratamento de obesidade mórbida na forma prescrita nos relatórios médicos; c) determinar que a ré se abstenha de rescindir o contrato unilateralmente em virtude da propositura da presente ação. Atendendo ao princípio da sucumbência, com fulcro no art. 85,§2º do NCPC, condeno o réu no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação. P. I. Após o trânsito em julgado, arquive-se e dê-se baixa na distribuição. Salvador/(BA), 4 de novembro de 2024. Assinado Eletronicamente MILENA OLIVEIRA WATT Juíza de Direito

13/11/2024, 00:00

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Partes do Processo(11)

Juntada de Petição de petição

Conclusos para despacho

Juntada de certidão

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 29/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 29/04/2026 23:59.

Juntada de Petição de petição

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 15/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 15/04/2026 23:59.

Juntada de Petição de petição

Publicado Ato Ordinatório em 06/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #(data)

Juntada de Petição de petição

Arquivado Definitivamente

Baixa Definitiva

Juntada de certidão

Todas as movimentações(206)

Todos os documentos(42)