Procedimento Comum Cível 8002477-27.2022.8.05.0080 - TJBA

Procedimento Comum Cível 8002477-27.2022.8.05.0080 - TJBA | JusConsulta

Movimentações

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau

19/02/2025, 17:02

Decorrido prazo de ROBERTO MOREIRA CERQUEIRA em 13/12/2024 23:59.

17/01/2025, 17:29

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 13/12/2024 23:59.

17/01/2025, 05:10

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 13/12/2024 23:59.

17/01/2025, 04:53

Publicado Sentença em 22/11/2024.

16/01/2025, 03:36

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/11/2024

16/01/2025, 03:35

Juntada de Petição de contra-razões

11/12/2024, 12:20

Juntada de Petição de apelação

09/12/2024, 13:02

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 8002477-27.2022.8.05.0080. Reu: Caixa De Assistencia Dos Funcionarios Do Banco Do Brasil Advogado: Tarcisio Reboucas Porto Junior (OAB:CE7216) Autor: Roberto Moreira Cerqueira Advogado: Marcelo Pires Lima (OAB:BA47053) Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª VARA DOS FEITOS DE RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Telefone: (75) 3602.5929 E-mail: [email protected] Processo: 8002477-27.2022.8.05.0080 AUTOR: ROBERTO MOREIRA CERQUEIRA REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA SENTENÇA 8002477-27.2022.8.05.0080 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Feira De Santana Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, ajuizada por ROBERTO MOREIRA CERQUEIRA em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL – CENTRAL CASSI - SP. Em apertada síntese, alegou o autor que possui vínculo contratual com a ré, desde junho de 1971, e que foi diagnosticado com CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO (CID: C61), tendo o médico que o acompanha, Dr. Samuel Oliveira de Afonseca, solicitado, de forma expressa, autorização, baseada em estudo fase III com ganho de sobrevida global, para início de tratamento com bloqueio androgênico com Goserelina, na dose de 10,8 mg SC trimestral, associada a enzalutamida, na dose de 160 mg uma vez ao dia, de forma contínua. Aduziu que, no dia 31 de janeiro de 2022, ao entrar em contato com o réu, obteve a negativa do pedido (nº do código 0300086745000035), com o parecer informando que a medicação oncológica “ENZALUTAMIDA” não foi autorizada por estar fora da indicação do Rol nº 465/2021 da ANS. Desse modo, requereu a concessão da tutela de urgência para que fosse autorizado de forma imediata o tratamento, conforme solicitado pelo médico e, ao final, pleiteou a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais. Foi proferida decisão no id. 180467290, deferindo a gratuidade da justiça e concedendo a medida liminar pleiteada. No id. 186280200, a parte ré informou o cumprimento da obrigação e, posteriormente, apresentou contestação, no id. 190517491, defendendo a regularidade da negativa, haja vista a resolução da ANS. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. Foi apresentada réplica pelo autor no id. 193366239. Devidamente intimadas para especificarem as provas que ainda desejavam produzir, a parte ré requereu o envio de ofício à ANS, a fim de que a autarquia de saúde confirmasse se o medicamento pleiteado possui previsão no rol de procedimentos, bem como o envio dos autos ao NAT-JUS (id. 212994323), pedidos indeferidos na decisão de id. 437514345. A parte autora noticiou nos ids. 404849916 e 421450359, o descumprimento da medida liminar concedida e o custeio, às suas expensas, de medicamentos, suplementos e vitaminas, bolsa de colostomia, luvas, gazes etc. O requerido, intimado para se manifestar acerca do descumprimento, informou que o autor incorreu em erro, posto que as solicitações deveriam ser realizadas via e-mail e não pelo portal online (id. 440453712). O autor, por sua vez, juntou comprovantes de envio das solicitações através do email, conforme id. 441108766. É o relatório. Passo a decidir. Procederei, nos termos do art. 355, I, do CPC, ao julgamento conforme o estado do processo, observada a existência de material probatório suficiente para o exame do mérito da causa. Não havendo questões preliminares e sendo incontroversa a existência de contrato de seguro de assistência à saúde, firmado entre as partes, o cerne da discussão posta em Juízo refere-se ao dever de custeio do tratamento de câncer, através do medicamento enzalutamida, por parte da operadora de saúde. Inicialmente, em que pese a inaplicabilidade do CDC, haja vista tratar-se de contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, não se afasta a aplicação das normas gerais do direito contratual, principalmente a interpretação mais favorável ao aderente, a necessidade de observância da boa-fé e a função social do contrato. Ademais, o contrato de seguro-saúde em epígrafe é contrato de adesão, no qual não é assegurada ao aderente a discussão de suas cláusulas. Assim, o contrato deve ser examinado com base nas regras estipuladas no Código Civil, no tocante à teoria geral dos contratos, e na Constituição Federal, relativizando-se a aplicação do princípio do pacta sunt servanda, através de diálogo entre a autonomia privada, a boa fé e a função social do contrato. Compulsando-se o lastro probatório produzido, notadamente o relatório de atendimento médico, coligido no id. 180016744, constata-se que a parte autora é portadora de câncer de próstata metastático, necessitando, por indicação médica, submeter-se a tratamento médico de bloqueio androgênico com Goserelina na dose de 10,8 mg SC trimestral associado a enzalutamida na dose de 160 mg uma vez ao dia de forma contínua. A empresa requerida sustenta que o referido medicamento não consta no rol de medicamentos antineoplásicos passíveis de cobertura pela ANS constantes no item 64 da DUT da RN nº 465/2021. Todavia, não se pode olvidar que, à luz da nova concepção do contrato, a dignidade da pessoa humana é fundamento primevo das relações obrigacionais, assegurando-se, na interpretação dos pactos, a função social dos negócios jurídicos. Nessa esteira, a negativa da ré, cingindo-se à não inclusão do tratamento médico no contrato, não merece acolhimento, à luz do princípio da boa-fé, o qual orienta a interpretação dos contratos civis e consumeristas. Nesse caso, cumpre pontuar que, no dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."(NR) Desta forma, descabe o argumento do recorrente com relação à taxatividade do rol da ANS. Nesse sentido: APELAÇÃO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ENZALUTAMIDA" (XTANDI). PACIENTE ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA ESTÁDIO IV (CID 61). PRESCRIÇÃO E RELATÓRIOS MÉDICOS ATESTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM RAZÃO DE FALHA NA QUIMIOTERAPIA. DANO MORAL VERIFICADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Em se tratando de contratos de planos de saúde, e em não se tratando a apelante de entidade de autogestão, incidem os princípios e normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, destacando-se, a presunção de boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor, de acordo com o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A boa-fé contratual deverá ser observada quando da análise dos contratos firmados entre as partes, para que se faça valer a expectativa das partes que firmaram contratos dessa espécie, com o intuito de receber atendimento adequado e eficaz, quando necessário. Portanto, as cláusulas firmadas entres as partes, e principalmente por se tratar o presente caso de contrato de adesão, devem ser interpretadas sob a ótica da boa-fé objetiva, de forma que, ao consumidor, parte hipossuficiente da relação, não se pode impor desvantagem exagerada, nos termos dos arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor. 3. O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não pode delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade objeto da cobertura, considerando, ainda, que o rol da ANS é exemplificativo. Precedentes do STJ e desta Corte de Justiça. 4. A negativa injustificada em fornecer o tratamento médico necessário e adequado, passível de cobertura contratual, violou de modo inequívoco direito fundamental da suplicante, quando em vida. Ao recursar indevidamente cobertura ao tratamento requerido pelo segurado, a apelante, na qualidade de prestadora de seu plano de saúde contrato, causou-lhe constrangimento indevido, aumentando sobremaneira seu sofrimento e de seus familiares. 5. Levando-se em consideração a condição econômica do autor, o potencial econômico da ré, além das peculiaridades do caso em concreto, sem perder de vista o princípio que veda o enriquecimento ilícito da parte lesada, bem como tomando por base precedentes deste Tribunal de Justiça, conclui-se que a indenização pelo dano moral sofrido, arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo juízo a quo, deve ser mantida. 6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza,8 de junho de 2021 RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator (TJ-CE - AC: 01694783920158060001 CE 0169478-39.2015.8.06.0001, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 08/06/2021, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2021) APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REJEITADAS AS PRELIMINARES RECURSAIS DE CERCEAMENTO DE DEFESA E IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. NEOPLASIA MALIGNA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENZALUTAMIDA. ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. HIPÓTESE DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. 1. NÃO HÁ FALAR EM CERCEAMENTO DE DEFESA, PORQUANTO O JUIZ É DESTINATÁRIO DA PROVA E A ELE INCUMBE DECIDIR SOBRE A NECESSIDADE OU NÃO DE SUA PRODUÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 370 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AINDA, A PROVA DOS AUTOS AUTORIZA A CONCESSÃO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA AO AUTOR. 2. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. NAS CAUSAS EM QUE SE BUSCA A COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, AFIGURA-SE CABÍVEL ATRIBUIR À CAUSA - OU CONSIDERAR NO MONTANTE A SER ATRIBUÍDO - O VALOR REFERENTE AO CUSTO DO TRATAMENTO, COM FULCRO NO ART. 292, § 2º, DO CPC. 3. NO MÉRITO, INCIDE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO, CONSOANTE DISPOSIÇÃO DO ARTIGO 3º, § 2º, BEM COMO PELO QUE DISPÕE A SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E O ARTIGO 35 DA LEI Nº 9.656/1998.4. AS COBERTURAS DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS POR PLANOS DE SAÚDE SE SUJEITAM A UM ROL MÍNIMO EDITADO PELA ANS, O QUAL NÃO PODE PREVER AS HIPÓTESES DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98 E NÃO PODE EXCLUIR OU MITIGAR AS HIPÓTESES DO ART. 12 DA MESMA LEI. NÃO OBSTANTE, EVIDENTEMENTE QUE OS CONTRATOS FIRMADOS PODEM ALARGAR O ESPECTRO MÍNIMO DE COBERTURA, INCLUSIVE COBRINDO AS HIPÓTESES DO CITADO ART. 10.4. COM EFEITO, O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DE USO ORAL ENCONTRA-SE ENQUADRADO NA LEGISLAÇÃO VIGENTE COMO HIPÓTESE DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA, A TEOR DO QUE PRECEITUA O ART. 12, INCISO I, ALÍNEA C, E INCISO II, ALÍNEA G, DA LEI Nº 9.656/98.5. ADEMAIS, O E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA POSSUI ENTENDIMENTO RECENTE NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE É DEVIDA INDEPENDENTEMENTE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.6. EM FACE DE TAIS CONSIDERAÇÕES, TEM-SE COMO DEVIDA A COBERTURA DO MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO POSTULADO, DESIMPORTANDO O FATO DE O USO INDICADO FÁRMACO NÃO PREENCHER OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO À EXPRESSA IMPOSIÇÃO LEGAL DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA, BEM COMO CONSIDERANDO A RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, CONHECEDOR DAS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO DEMANDANTE.7. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS, EM ATENÇÃO AO PRECONIZADO PELO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.PREFACIAIS RECURSAIS REJEITADAS. APELO DESPROVIDO. (TJ-RS - AC: 50080595620218210013 ERECHIM, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 30/11/2022, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 30/11/2022) Importante ressaltar que há, nos presentes autos, tanto o diagnóstico da paciente, cliente do plano de saúde, quanto a recomendação médica para o tratamento com a medicação que lhe foi negada. Sublinhe-se, lado outro, que quem tem a expertise necessária à aferição das reais necessidades do paciente, e dos recursos necessários para preservação de sua saúde, é o médico responsável pela indicação do diagnóstico, o qual, inclusive, responde civilmente pelos danos causados ao paciente em caso de erro ou negligência médica. No caso concreto, o relatório acostado à inicial, tornou patente a necessidade da parte autora de utilizar o tratamento com enzalutamida, descrevendo, o médico responsável, que “(...) O uso da enzalutamida em doença hormônio sensível está fundamentada nos estudos clínicos fase III, não é off-label e tem indicação em bula aprovada pela ANVISA nos para este fim específico sob o Registro MS-1.7717.0006. Paciente necessita da medicação com urgência. O não uso pode acarretar risco de morte”. Outrossim, o art. 12, da Lei 9.656/98, estabelece um rol de cobertura mínima obrigatória, a ser garantida, compreendidos os serviços de apoio de diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, “in verbis”: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) I – quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio de diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...)”. Ressalte-se que o art. 10 da supracitada lei faculta a exclusão de cobertura em determinadas hipóteses, as quais não se aplicam ao caso em questão, a saber: Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII - (Revogado) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. É oportuno destacar, ainda, que o tratamento em questão consta no rol de procedimento da ANS (Resolução Normativa da ANS – RN nº 388, de 21 de outubro de 2013), de modo que, sobre a clareza e precisão dos termos das leis de regência, quanto à cobertura do tratamento de câncer, não podem, obviamente, prevalecer as restrições contratuais invocadas pela acionada. Some-se a isto, o fato de não ter a parte ré indicado procedimento diverso daquele que foi recomendado à parte autora, capaz de atingir a mesma finalidade do tratamento com a prescrição do medicamento enzalutamida. Quedou-se inerte a empresa acionada em seu mister, não se desincumbindo do ônus processual previsto no art. 373, inciso II, do CPC/15. No que tange à configuração do dano moral, é certo que o dever de indenizar decorre da própria conduta lesiva evidenciada. Em se tratando de negativa de tratamento, essencial à cura da doença, caracteriza-se a afetação de atributos da personalidade, na medida em que qualquer pessoa acometida de doença, que exige imediata e séria intervenção, já se encontra em situação de fragilidade emocional, a qual é enormemente agravada pela conduta reticente do plano de assistência à saúde que se recusa a conceder o amparo contratual devido. A hipótese, decisivamente, não é de simples aborrecimento ou desassossego, mas de angústia e incerteza quanto à possibilidade de agravamento do quadro clínico, que se refletem indiscutivelmente no equilíbrio emocional e psíquico do paciente. Em decisão que espelha o consenso jurisprudencial sobre a matéria, decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC/73. ARGUMENTAÇÃO GENÉRICA. SÚMULA 284/STF. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A alegação genérica de violação a dispositivo de lei, no âmbito especial, configura deficiência de fundamentação recursal. Incidência da Súmula 284/STF. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, em que a autora, portadora de câncer de mama, teve negado atendimento em situação de urgência e emergência, é assente a caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Não se mostra exorbitante a condenação da recorrente no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação moral em virtude dos danos sofridos pela agravada em decorrência de recusa à realização de procedimento médico necessário. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1001663/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/02/2017, DJe 07/03/2017) (destaquei) No mesmo sentido, encontra-se julgado do TJPE: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENZATULAMIDA (X-TANDI). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO NA INSTÂNCIA INFERIOR. APELO IMPROVIDO. 1. As chamadas máximas de experiência, prevista no artigo 375 do CPC/2015, não permitem ao juiz atribuir credibilidade à alegação da parte ré quando advoga que não houve recusa de cobertura no âmbito administrativo, máxime quando há nos autos documentos que comprovam que o autor arcou, de forma particular, com o custeio do tratamento. 2. O plano de saúde não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver negativa ou qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico assistente para a patologia que acomete o paciente. 3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamentos necessários ao tratamento da doença ou patologia coberta pelo plano de saúde, na medida em que a cláusula, imposta em contrato de adesão, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, o que importa excessiva onerosidade ao usuário. 4. A negativa de cobertura contratual quando o segurado se encontra acometido de doença de notória gravidade e impacto emocional, é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, caracterizando o dano moral. 5. A indenização em face do dano moral tem caráter ressarcitório e punitivo-pedagógico. De um lado, visa reparar, ainda que de forma paliativa, a angústia experimentada pelo lesado. De outro, objetiva impulsionar o ofensor a cercar-se de novos cuidados a fim de não mais incidir em condutas ilícitas da mesma natureza, vale dizer, visa impedir a repetição de fatos idênticos ou assemelhados. 6. O arbitramento da indenização por dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde de medicamento essencial para preservar a saúde e a vida do paciente doente, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda. 7. Apelo improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0001587-41.2015.8.17.2990, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0001587-41.2015.8.17.2990, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 20/06/2019, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (Processos Vinculados - 2ª CC)) Nesses casos, o valor da indenização deve representar, para o ofendido, uma satisfação psicológica que possa, ao menos, diminuir os dissabores que lhe foram acarretados, sem causar, evidentemente, o chamado enriquecimento sem causa. Entretanto, deve impingir ao causador do dano, um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos de igual natureza. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Resp. 259.816, do Rio de, Janeiro, DJU 27.11.2000, p. 171, salientou que o "(...) arbitramento deve ser feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico da parte autora e, ainda, ao porte econômico da ré, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso". Observadas as condições da ofensora (operadora de plano de saúde de considerável porte econômico), do ofendido (idoso) e do bem jurídico lesado (direito à saúde), fixo, a título de danos morais, o montante indenizatório de R$ 12.000,00 (doze mil reais). Registre-se, ainda, que restou configurado o descumprimento da tutela de urgência pela parte ré, pois o autor precisou adquirir, com seus próprios recursos financeiros, bolsas de colostomia no montante de R$ 522,28, conforme nota fiscal de id. 421450361. Ressalte-se que, segundo o art. 10-B da Lei nº 9.656 /1998, cabe às operadoras de plano de saúde, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, razão pela qual deve o autor ser restituído pelo valor pago. Quanto ao fornecimento de gazes, luvas e suplementos nutricionais, não há obrigação do plano de saúde de custear os referidos itens, sobretudo quando não há relatório médico indicando expressamente a necessidade do seu uso. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES, EM PARTE, OS PEDIDOS, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para: a) confirmar os efeitos da tutela de urgência concedida na decisão de id. 180467290; b) condenar a acionada a restituir a quantia de R$ 522,28, corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescida de juros de mora simples a serem calculados pela taxa SELIC deduzida do IPCA, a partir da data do desembolso; c) condenar a acionada ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais), que deverá ser corrigido monetariamente, pelo IPCA, a partir da data desta sentença, na forma da Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros moratórios mensais a serem calculados pela taxa SELIC deduzida do IPCA, a contar da data da citação, tudo nos termos da Lei nº 14.905/2024. Ante a sucumbência mínima do autor, condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Verificado o trânsito em julgado, não havendo requerimento de cumprimento de sentença, no prazo de 30 (trinta) dias, e recolhidas as custas pertinentes, arquivem-se, com baixa. Feira de Santana/BA, data registrada no sistema. Marco Aurélio Bastos de Macedo Juiz de Direito

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO Processo: 8002477-27.2022.8.05.0080. Reu: Caixa De Assistencia Dos Funcionarios Do Banco Do Brasil Advogado: Tarcisio Reboucas Porto Junior (OAB:CE7216) Autor: Roberto Moreira Cerqueira Advogado: Marcelo Pires Lima (OAB:BA47053) Intimação: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª VARA DOS FEITOS DE RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Telefone: (75) 3602.5929 E-mail: [email protected] Processo: 8002477-27.2022.8.05.0080 Parte autora: Nome: ROBERTO MOREIRA CERQUEIRA Endereço: Rua Comandante Almiro, 1159, - de 1010/1011 a 1435/1436, Serraria Brasil, FEIRA DE SANTANA - BA - CEP: 44003-078 Parte ré: Nome: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Endereço: Edifício Santa Maria, 228 4 andar, R XV DE NOVEMBRO, Centro, SãO PAULO - SP - CEP: 01013-902 DESPACHO Tendo em vista a justificativa apresentada pelo requerido na petição retro (id. 439307003), no sentido de que as solicitações feitas pelo autor, pela via administrativa, deram-se através da plataforma do aplicativo (Portal de Serviços), embora tivesse ciência de que o requerimento deveria ser realizado diretamente à Unidade CASSI BA, via e-mail, por se tratar de autorização decorrente de decisão judicial, Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA INTIMAÇÃO 8002477-27.2022.8.05.0080 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Feira De Santana INTIME-SE a parte autora para se manifestar, em 05 (cinco) dias. Após, voltem conclusos para julgamento. Feira de Santana-BA, data registrada no sistema. Marco Aurélio Bastos de Macedo Juiz de Direito

25/11/2024, 00:00

Juntada de certidão

21/11/2024, 07:28

Julgado procedente em parte o pedido

19/11/2024, 09:25

Conclusos para julgamento

30/10/2024, 16:20

Juntada de certidão

24/07/2024, 13:49

Juntada de Petição de petição

23/04/2024, 11:12

Documentos

Sentença

•19/11/2024, 10:16

Sentença

•19/11/2024, 09:25

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 8002477-27.2022.8.05.0080. Reu: Caixa De Assistencia Dos Funcionarios Do Banco Do Brasil Advogado: Tarcisio Reboucas Porto Junior (OAB:CE7216) Autor: Roberto Moreira Cerqueira Advogado: Marcelo Pires Lima (OAB:BA47053) Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª VARA DOS FEITOS DE RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Telefone: (75) 3602.5929 E-mail: [email protected] Processo: 8002477-27.2022.8.05.0080 AUTOR: ROBERTO MOREIRA CERQUEIRA REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DE FEITOS DE REL DE CONS. CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA SENTENÇA 8002477-27.2022.8.05.0080 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Feira De Santana Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, ajuizada por ROBERTO MOREIRA CERQUEIRA em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL – CENTRAL CASSI - SP. Em apertada síntese, alegou o autor que possui vínculo contratual com a ré, desde junho de 1971, e que foi diagnosticado com CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO (CID: C61), tendo o médico que o acompanha, Dr. Samuel Oliveira de Afonseca, solicitado, de forma expressa, autorização, baseada em estudo fase III com ganho de sobrevida global, para início de tratamento com bloqueio androgênico com Goserelina, na dose de 10,8 mg SC trimestral, associada a enzalutamida, na dose de 160 mg uma vez ao dia, de forma contínua. Aduziu que, no dia 31 de janeiro de 2022, ao entrar em contato com o réu, obteve a negativa do pedido (nº do código 0300086745000035), com o parecer informando que a medicação oncológica “ENZALUTAMIDA” não foi autorizada por estar fora da indicação do Rol nº 465/2021 da ANS. Desse modo, requereu a concessão da tutela de urgência para que fosse autorizado de forma imediata o tratamento, conforme solicitado pelo médico e, ao final, pleiteou a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais. Foi proferida decisão no id. 180467290, deferindo a gratuidade da justiça e concedendo a medida liminar pleiteada. No id. 186280200, a parte ré informou o cumprimento da obrigação e, posteriormente, apresentou contestação, no id. 190517491, defendendo a regularidade da negativa, haja vista a resolução da ANS. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. Foi apresentada réplica pelo autor no id. 193366239. Devidamente intimadas para especificarem as provas que ainda desejavam produzir, a parte ré requereu o envio de ofício à ANS, a fim de que a autarquia de saúde confirmasse se o medicamento pleiteado possui previsão no rol de procedimentos, bem como o envio dos autos ao NAT-JUS (id. 212994323), pedidos indeferidos na decisão de id. 437514345. A parte autora noticiou nos ids. 404849916 e 421450359, o descumprimento da medida liminar concedida e o custeio, às suas expensas, de medicamentos, suplementos e vitaminas, bolsa de colostomia, luvas, gazes etc. O requerido, intimado para se manifestar acerca do descumprimento, informou que o autor incorreu em erro, posto que as solicitações deveriam ser realizadas via e-mail e não pelo portal online (id. 440453712). O autor, por sua vez, juntou comprovantes de envio das solicitações através do email, conforme id. 441108766. É o relatório. Passo a decidir. Procederei, nos termos do art. 355, I, do CPC, ao julgamento conforme o estado do processo, observada a existência de material probatório suficiente para o exame do mérito da causa. Não havendo questões preliminares e sendo incontroversa a existência de contrato de seguro de assistência à saúde, firmado entre as partes, o cerne da discussão posta em Juízo refere-se ao dever de custeio do tratamento de câncer, através do medicamento enzalutamida, por parte da operadora de saúde. Inicialmente, em que pese a inaplicabilidade do CDC, haja vista tratar-se de contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, não se afasta a aplicação das normas gerais do direito contratual, principalmente a interpretação mais favorável ao aderente, a necessidade de observância da boa-fé e a função social do contrato. Ademais, o contrato de seguro-saúde em epígrafe é contrato de adesão, no qual não é assegurada ao aderente a discussão de suas cláusulas. Assim, o contrato deve ser examinado com base nas regras estipuladas no Código Civil, no tocante à teoria geral dos contratos, e na Constituição Federal, relativizando-se a aplicação do princípio do pacta sunt servanda, através de diálogo entre a autonomia privada, a boa fé e a função social do contrato. Compulsando-se o lastro probatório produzido, notadamente o relatório de atendimento médico, coligido no id. 180016744, constata-se que a parte autora é portadora de câncer de próstata metastático, necessitando, por indicação médica, submeter-se a tratamento médico de bloqueio androgênico com Goserelina na dose de 10,8 mg SC trimestral associado a enzalutamida na dose de 160 mg uma vez ao dia de forma contínua. A empresa requerida sustenta que o referido medicamento não consta no rol de medicamentos antineoplásicos passíveis de cobertura pela ANS constantes no item 64 da DUT da RN nº 465/2021. Todavia, não se pode olvidar que, à luz da nova concepção do contrato, a dignidade da pessoa humana é fundamento primevo das relações obrigacionais, assegurando-se, na interpretação dos pactos, a função social dos negócios jurídicos. Nessa esteira, a negativa da ré, cingindo-se à não inclusão do tratamento médico no contrato, não merece acolhimento, à luz do princípio da boa-fé, o qual orienta a interpretação dos contratos civis e consumeristas. Nesse caso, cumpre pontuar que, no dia 21/09/2022, foi publicada a Lei nº 14.454, que tornou o rol da ANS exemplificativo, alterando o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passaram a ter a seguinte redação: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."(NR) Desta forma, descabe o argumento do recorrente com relação à taxatividade do rol da ANS. Nesse sentido: APELAÇÃO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ENZALUTAMIDA" (XTANDI). PACIENTE ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA ESTÁDIO IV (CID 61). PRESCRIÇÃO E RELATÓRIOS MÉDICOS ATESTANDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM RAZÃO DE FALHA NA QUIMIOTERAPIA. DANO MORAL VERIFICADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Em se tratando de contratos de planos de saúde, e em não se tratando a apelante de entidade de autogestão, incidem os princípios e normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, destacando-se, a presunção de boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor, de acordo com o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A boa-fé contratual deverá ser observada quando da análise dos contratos firmados entre as partes, para que se faça valer a expectativa das partes que firmaram contratos dessa espécie, com o intuito de receber atendimento adequado e eficaz, quando necessário. Portanto, as cláusulas firmadas entres as partes, e principalmente por se tratar o presente caso de contrato de adesão, devem ser interpretadas sob a ótica da boa-fé objetiva, de forma que, ao consumidor, parte hipossuficiente da relação, não se pode impor desvantagem exagerada, nos termos dos arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor. 3. O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não pode delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade objeto da cobertura, considerando, ainda, que o rol da ANS é exemplificativo. Precedentes do STJ e desta Corte de Justiça. 4. A negativa injustificada em fornecer o tratamento médico necessário e adequado, passível de cobertura contratual, violou de modo inequívoco direito fundamental da suplicante, quando em vida. Ao recursar indevidamente cobertura ao tratamento requerido pelo segurado, a apelante, na qualidade de prestadora de seu plano de saúde contrato, causou-lhe constrangimento indevido, aumentando sobremaneira seu sofrimento e de seus familiares. 5. Levando-se em consideração a condição econômica do autor, o potencial econômico da ré, além das peculiaridades do caso em concreto, sem perder de vista o princípio que veda o enriquecimento ilícito da parte lesada, bem como tomando por base precedentes deste Tribunal de Justiça, conclui-se que a indenização pelo dano moral sofrido, arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo juízo a quo, deve ser mantida. 6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza,8 de junho de 2021 RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator (TJ-CE - AC: 01694783920158060001 CE 0169478-39.2015.8.06.0001, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 08/06/2021, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2021) APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REJEITADAS AS PRELIMINARES RECURSAIS DE CERCEAMENTO DE DEFESA E IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. NEOPLASIA MALIGNA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENZALUTAMIDA. ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. HIPÓTESE DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. 1. NÃO HÁ FALAR EM CERCEAMENTO DE DEFESA, PORQUANTO O JUIZ É DESTINATÁRIO DA PROVA E A ELE INCUMBE DECIDIR SOBRE A NECESSIDADE OU NÃO DE SUA PRODUÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 370 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AINDA, A PROVA DOS AUTOS AUTORIZA A CONCESSÃO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA AO AUTOR. 2. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. NAS CAUSAS EM QUE SE BUSCA A COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, AFIGURA-SE CABÍVEL ATRIBUIR À CAUSA - OU CONSIDERAR NO MONTANTE A SER ATRIBUÍDO - O VALOR REFERENTE AO CUSTO DO TRATAMENTO, COM FULCRO NO ART. 292, § 2º, DO CPC. 3. NO MÉRITO, INCIDE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO, CONSOANTE DISPOSIÇÃO DO ARTIGO 3º, § 2º, BEM COMO PELO QUE DISPÕE A SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E O ARTIGO 35 DA LEI Nº 9.656/1998.4. AS COBERTURAS DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS POR PLANOS DE SAÚDE SE SUJEITAM A UM ROL MÍNIMO EDITADO PELA ANS, O QUAL NÃO PODE PREVER AS HIPÓTESES DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98 E NÃO PODE EXCLUIR OU MITIGAR AS HIPÓTESES DO ART. 12 DA MESMA LEI. NÃO OBSTANTE, EVIDENTEMENTE QUE OS CONTRATOS FIRMADOS PODEM ALARGAR O ESPECTRO MÍNIMO DE COBERTURA, INCLUSIVE COBRINDO AS HIPÓTESES DO CITADO ART. 10.4. COM EFEITO, O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DE USO ORAL ENCONTRA-SE ENQUADRADO NA LEGISLAÇÃO VIGENTE COMO HIPÓTESE DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA, A TEOR DO QUE PRECEITUA O ART. 12, INCISO I, ALÍNEA C, E INCISO II, ALÍNEA G, DA LEI Nº 9.656/98.5. ADEMAIS, O E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA POSSUI ENTENDIMENTO RECENTE NO SENTIDO DE QUE A COBERTURA PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE É DEVIDA INDEPENDENTEMENTE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.6. EM FACE DE TAIS CONSIDERAÇÕES, TEM-SE COMO DEVIDA A COBERTURA DO MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO POSTULADO, DESIMPORTANDO O FATO DE O USO INDICADO FÁRMACO NÃO PREENCHER OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO À EXPRESSA IMPOSIÇÃO LEGAL DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA, BEM COMO CONSIDERANDO A RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, CONHECEDOR DAS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO DEMANDANTE.7. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS, EM ATENÇÃO AO PRECONIZADO PELO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.PREFACIAIS RECURSAIS REJEITADAS. APELO DESPROVIDO. (TJ-RS - AC: 50080595620218210013 ERECHIM, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 30/11/2022, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 30/11/2022) Importante ressaltar que há, nos presentes autos, tanto o diagnóstico da paciente, cliente do plano de saúde, quanto a recomendação médica para o tratamento com a medicação que lhe foi negada. Sublinhe-se, lado outro, que quem tem a expertise necessária à aferição das reais necessidades do paciente, e dos recursos necessários para preservação de sua saúde, é o médico responsável pela indicação do diagnóstico, o qual, inclusive, responde civilmente pelos danos causados ao paciente em caso de erro ou negligência médica. No caso concreto, o relatório acostado à inicial, tornou patente a necessidade da parte autora de utilizar o tratamento com enzalutamida, descrevendo, o médico responsável, que “(...) O uso da enzalutamida em doença hormônio sensível está fundamentada nos estudos clínicos fase III, não é off-label e tem indicação em bula aprovada pela ANVISA nos para este fim específico sob o Registro MS-1.7717.0006. Paciente necessita da medicação com urgência. O não uso pode acarretar risco de morte”. Outrossim, o art. 12, da Lei 9.656/98, estabelece um rol de cobertura mínima obrigatória, a ser garantida, compreendidos os serviços de apoio de diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, “in verbis”: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) I – quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio de diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...)”. Ressalte-se que o art. 10 da supracitada lei faculta a exclusão de cobertura em determinadas hipóteses, as quais não se aplicam ao caso em questão, a saber: Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII - (Revogado) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. É oportuno destacar, ainda, que o tratamento em questão consta no rol de procedimento da ANS (Resolução Normativa da ANS – RN nº 388, de 21 de outubro de 2013), de modo que, sobre a clareza e precisão dos termos das leis de regência, quanto à cobertura do tratamento de câncer, não podem, obviamente, prevalecer as restrições contratuais invocadas pela acionada. Some-se a isto, o fato de não ter a parte ré indicado procedimento diverso daquele que foi recomendado à parte autora, capaz de atingir a mesma finalidade do tratamento com a prescrição do medicamento enzalutamida. Quedou-se inerte a empresa acionada em seu mister, não se desincumbindo do ônus processual previsto no art. 373, inciso II, do CPC/15. No que tange à configuração do dano moral, é certo que o dever de indenizar decorre da própria conduta lesiva evidenciada. Em se tratando de negativa de tratamento, essencial à cura da doença, caracteriza-se a afetação de atributos da personalidade, na medida em que qualquer pessoa acometida de doença, que exige imediata e séria intervenção, já se encontra em situação de fragilidade emocional, a qual é enormemente agravada pela conduta reticente do plano de assistência à saúde que se recusa a conceder o amparo contratual devido. A hipótese, decisivamente, não é de simples aborrecimento ou desassossego, mas de angústia e incerteza quanto à possibilidade de agravamento do quadro clínico, que se refletem indiscutivelmente no equilíbrio emocional e psíquico do paciente. Em decisão que espelha o consenso jurisprudencial sobre a matéria, decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC/73. ARGUMENTAÇÃO GENÉRICA. SÚMULA 284/STF. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A alegação genérica de violação a dispositivo de lei, no âmbito especial, configura deficiência de fundamentação recursal. Incidência da Súmula 284/STF. 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, em que a autora, portadora de câncer de mama, teve negado atendimento em situação de urgência e emergência, é assente a caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4. Não se mostra exorbitante a condenação da recorrente no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação moral em virtude dos danos sofridos pela agravada em decorrência de recusa à realização de procedimento médico necessário. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1001663/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/02/2017, DJe 07/03/2017) (destaquei) No mesmo sentido, encontra-se julgado do TJPE: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENZATULAMIDA (X-TANDI). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO NA INSTÂNCIA INFERIOR. APELO IMPROVIDO. 1. As chamadas máximas de experiência, prevista no artigo 375 do CPC/2015, não permitem ao juiz atribuir credibilidade à alegação da parte ré quando advoga que não houve recusa de cobertura no âmbito administrativo, máxime quando há nos autos documentos que comprovam que o autor arcou, de forma particular, com o custeio do tratamento. 2. O plano de saúde não pode se substituir aos médicos na opção terapêutica. Se a patologia está prevista no contrato, não pode haver negativa ou qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo médico assistente para a patologia que acomete o paciente. 3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamentos necessários ao tratamento da doença ou patologia coberta pelo plano de saúde, na medida em que a cláusula, imposta em contrato de adesão, restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato, o que importa excessiva onerosidade ao usuário. 4. A negativa de cobertura contratual quando o segurado se encontra acometido de doença de notória gravidade e impacto emocional, é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, caracterizando o dano moral. 5. A indenização em face do dano moral tem caráter ressarcitório e punitivo-pedagógico. De um lado, visa reparar, ainda que de forma paliativa, a angústia experimentada pelo lesado. De outro, objetiva impulsionar o ofensor a cercar-se de novos cuidados a fim de não mais incidir em condutas ilícitas da mesma natureza, vale dizer, visa impedir a repetição de fatos idênticos ou assemelhados. 6. O arbitramento da indenização por dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde de medicamento essencial para preservar a saúde e a vida do paciente doente, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda. 7. Apelo improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0001587-41.2015.8.17.2990, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0001587-41.2015.8.17.2990, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 20/06/2019, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (Processos Vinculados - 2ª CC)) Nesses casos, o valor da indenização deve representar, para o ofendido, uma satisfação psicológica que possa, ao menos, diminuir os dissabores que lhe foram acarretados, sem causar, evidentemente, o chamado enriquecimento sem causa. Entretanto, deve impingir ao causador do dano, um impacto capaz de desestimulá-lo a praticar novos atos de igual natureza. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Resp. 259.816, do Rio de, Janeiro, DJU 27.11.2000, p. 171, salientou que o "(...) arbitramento deve ser feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico da parte autora e, ainda, ao porte econômico da ré, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso". Observadas as condições da ofensora (operadora de plano de saúde de considerável porte econômico), do ofendido (idoso) e do bem jurídico lesado (direito à saúde), fixo, a título de danos morais, o montante indenizatório de R$ 12.000,00 (doze mil reais). Registre-se, ainda, que restou configurado o descumprimento da tutela de urgência pela parte ré, pois o autor precisou adquirir, com seus próprios recursos financeiros, bolsas de colostomia no montante de R$ 522,28, conforme nota fiscal de id. 421450361. Ressalte-se que, segundo o art. 10-B da Lei nº 9.656 /1998, cabe às operadoras de plano de saúde, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, razão pela qual deve o autor ser restituído pelo valor pago. Quanto ao fornecimento de gazes, luvas e suplementos nutricionais, não há obrigação do plano de saúde de custear os referidos itens, sobretudo quando não há relatório médico indicando expressamente a necessidade do seu uso. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES, EM PARTE, OS PEDIDOS, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para: a) confirmar os efeitos da tutela de urgência concedida na decisão de id. 180467290; b) condenar a acionada a restituir a quantia de R$ 522,28, corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescida de juros de mora simples a serem calculados pela taxa SELIC deduzida do IPCA, a partir da data do desembolso; c) condenar a acionada ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 12.000,00 (doze mil reais), que deverá ser corrigido monetariamente, pelo IPCA, a partir da data desta sentença, na forma da Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros moratórios mensais a serem calculados pela taxa SELIC deduzida do IPCA, a contar da data da citação, tudo nos termos da Lei nº 14.905/2024. Ante a sucumbência mínima do autor, condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Verificado o trânsito em julgado, não havendo requerimento de cumprimento de sentença, no prazo de 30 (trinta) dias, e recolhidas as custas pertinentes, arquivem-se, com baixa. Feira de Santana/BA, data registrada no sistema. Marco Aurélio Bastos de Macedo Juiz de Direito

25/11/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau

Decorrido prazo de ROBERTO MOREIRA CERQUEIRA em 13/12/2024 23:59.

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 13/12/2024 23:59.

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 13/12/2024 23:59.

Publicado Sentença em 22/11/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/11/2024

Juntada de Petição de contra-razões

Juntada de Petição de apelação

Juntada de certidão

Julgado procedente em parte o pedido

Conclusos para julgamento

Juntada de certidão

Juntada de Petição de petição

Todas as movimentações(72)