8009874-36.2022.8.05.0146

Publicação

3. Pois bem, recentemente, após vivenciar diversos episódios negativos em sua vida, dentre os quais divórcio conjugal, o Demandante tornouse uma pessoa melancólica e com aspecto depressivo, sendo que vem tendo diversas recaídas associadas ao uso ABUSIVO de cocaína, tendo inclusive, recentemente, reportado a utilização da droga sem parar, por mais de 36h. Estas circunstâncias, associadas ao seu grave quadro depressivo, resultam no comprometimento de funções psíquicas básicas, suprimindo o controle físico e moral do beneficiário, afastando-o do domínio dos atos por si praticados e acentuando riscos severos impelidos em seu próprio desfavor ou em face de terceiros.

4. In casu, inclusive, os genitores do Autor buscaram, por meio próprios, dificultar o acesso do seu filho às drogas, o que, entretanto, não surtiu o efeito almejado, tendo inclusive criado um cenário de conflitos familiares extremamente graves, expondo todos os integrantes de seu núcleo a um risco grave em função dos surtos frequentes. (...) Tais circunstâncias motivaram seus pais a procurarem ajuda médica especializada que pudesse promover assistência ao seu filho, momento em que este foi atendido na Clínica Recomeço, naquele momento "com crise psiquiátrica grave, com ideias altamente comprometidas e juízo prejudicado, tendo assumido postura de heteroagressividade, proporcionando riscos à si, sua família e sociedade", conforme descrito pelo médico, o Dr.

Leandro S. A. Valletta (CRM/PE 24.147 e CRM/BA 29.274), circunstâncias que motivaram a solicitação de internação do paciente, em caráter de urgência, tendo em vista a presença do "risco à sua integridade física, agitação psicomotora, sintomas psicóticos e incapacidade de manter o tratamento ambulatorial" do mesmo (...)" Ante a exposição fática, requereu em seu pleito autoral: "(i) a concessão da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional (tutela de urgência), nos termos do art. 300, CPC, para que este v.

Juízo, ante a inaptidão dos prestadores conveniados à ré, determine que a operadora Demandada arque com todos os custos necessários de forma a permitir a continuidade do tratamento emergencial na instituição "Clínica Recomeço", instituição com projeto terapêutico de longo prazo, de forma a proporcionar a recuperação física e estabilização psíquica do Demandante, permitindo, assim, a realização integral de um tratamento essencial para a preservação da vida e recuperação da saúde - física e psicológica - do Autor, nos termos do laudo médico exarado por Dr.

Leandro S. A. Valletta (CRM/PE 24.147 e CRM/BA 29.274); (ii) pela fixação de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo descumprimento da decisão liminarmente exarada; (iii) pela citação da parte infensa para, querendo, contestar os termos da peça atrial, sob pena de incorrer em revelia; iv) pela total procedência dos termos desta ação, com a confirmação da tutela antecipadamente concedida, declarando este(a) v.

Magistrado(a) a ilegalidade da conduta protagonizada pela empresa RÉ em desfavor da Autora, reconhecendo a responsabilidade pelos danos causados e, assim, fixando montante pecuniário de R$ 10.000,00 (dez mil reais), apto a ressarcir os abalos morais vivenciados pelo Demandante; (v) pela condenação da parte adversa no ônus sucumbencial, fixando-se os honorários advocatícios à razão de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação; e, quanto à obrigação de fazer (autorização e custeio do tratamento), que este MM.

Juízo fixe os honorários advocatícios com base nas diretrizes constantes no art. 85, §8º do CPC e súmula 199 do TJPE3; (vi) por fim, informa o Autor que não tem interesse na realização da audiência de conciliação ou de mediação tratada no art. 334, caput CPC, devendo a empresa ré ser, de logo, citada para responder à presente demanda. Pugna-se provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente a juntada posterior de documentos.

À causa atribui-se o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)." Juntou documentos comprobatórios. Devido ao elevado valor da causa, foi deferido provisoriamente a gratuidade judicial requerida (ID. 295266353). Em Decisão de ID. 331757385, foi concedida a antecipação da tutela determinando o Estado a arcar imediatamente com todos os custos necessários de forma a permitir a continuidade do tratamento emergencial do Autor na instituição "Clínica Recomeço".

O Estado, devidamente citado, apresentou contestação (ID. 346114324) refutando os seguintes tópicos: "4. PRELIMINARES DE MÉRITO 4.1. FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL", "5. MÉRITO 5.1. AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO", "5.2. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO SÚMULA 608 DO STJ", "5.3. DOS DANOS MORAIS". Por fim, requereu que a demanda seja julgada totalmente improcedente, caso não seja extinta sem resolução de mérito face à ausência de interesse processual.

Na oportunidade, juntou documentos (ID. 346114325). O Autor juntou petição (ID. 349879125) requerendo que sejam BLOQUEADOS OS VALORES ATRAVÉS DO SISTEMA SISBAJUD, NAS CONTA DE TITULARIDADE DA RÉ, no montante de R$47.628,00 (quarenta e sete mil seiscentos e vinte e oito reais), montante referente à integralidade do tratamento do Autor, conforme orçamento já apresentado, permitindo assim a continuidade do tratamento do paciente.

Foi juntado réplica reiterando os argumentos apresentados na exordial (ID. 352580183). O Estado requereu a juntada das informações prestadas pelo PLANSERV segundo as quais informam que foram iniciados os trâmites imprescindíveis ao devido cumprimento, contudo, até 21/02/2023 não conseguiu qualquer retorno do prestador sobre a possibilidade de atender ao caso, bem como pactuar valores (ID. 366445703).

O Autor solicitou a continuação do tratamento (ID. 367029300). Posteriormente, juntou Nota Fiscal referente ao tratamento realizado no período de 05/09/2022 a 03/12/2022 (ID. 371744539). Em Despacho de ID. 376247190, o pedido de bloqueio foi deferido, com base no orçamento inserto nos autos, para o período de 3 meses. O Demandante juntou Nota Fiscal referente ao período de 04/12/2022 a 03/03/2023 (ID. 384695739).

O feito foi saneado (ID. 384695739). Vieram-me os autos conclusos. DAS PRELIMINARES DA FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL Dispõe a Constituição Federal que "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito". Destarte, a provocação ao Judiciário não está condicionada ao esgotamento das vias administrativas, bastando para tanto que se verifiquem indícios de lesão ou ameaça de lesão a direito que justifiquem a proposição de demanda.

Neste sentido é o posicionamento da jurisprudência pátria, conforme se demonstra: "(…) O STJ pacificou o entendimento de que o esgotamento da instância administrativa não é condição para o ingresso na via judicial.

4. Agravo regimental não provido" (STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgRg no AREsp 166322 PR 2012/0076100-9; Processo: AgRg no AREsp 166322 PR 2012/0076100-9; Relator(a): Ministro CASTRO MEIRA; Julgamento: 05/03/2013; Órgão Julgador: T2 - SEGUNDA TURMA; Publicação: DJe 12/03/2013). Portanto, rejeito a preliminar suscitada. DO MÉRITO Trata-se de ação ordinária proposta para assegurar o cumprimento forçado das obrigações contratuais e legais da operadora Demandada, visando obrigá-la a custear integralmente o tratamento psiquiátrico do Autor em clínica especializada ("Clínica Recomeço").

O objetivo é garantir a continuidade do tratamento de urgência e emergência já iniciado, diante do risco de morte evidenciado, considerando que o Demandante foi diagnosticado com "transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína - transtorno psicótico" (CID-10 F14.5), além de transtorno misto ansioso e depressivo (CID-10 F41.2). Ressalte-se que o acompanhamento médico vem sendo realizado por profissionais externos à rede da operadora, uma vez que a RÉ não possui, em seu quadro credenciado, estrutura capaz de oferecer a assistência adequada ao beneficiário.

Tal circunstância atrai a aplicação da RN nº 259/2011 da ANS e impõe à operadora o custeio direto do tratamento em favor do paciente. A Constituição Federal dispõe que: "Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." O Sistema SUS formado solidária e internamente pelos Entes Públicos é responsável pelos serviços de saúde, de forma que não há o que se falar em repartição de atribuições.

Neste sentido: "STJ - REsp 661821 / RS RECURSO ESPECIAL - Ministra ELIANA CALMON (1114) 2004/0069004-8 PROCESSO CIVIL E ADMINISTRATIVO - TUTELA ANTECIPADA CONTRA A FAZENDA PÚBLICA - SERVIÇO ÚNICO DE SAÚDE - SISTEMÁTICA DE ATENDIMENTO (LEI 8.080/90)

1. A jurisprudência do STJ caminha no sentido de admitir, em casos excepcionais como, por exemplo, na defesa dos direitos fundamentais, dentro do critério da razoabilidade, a outorga de tutela antecipada contra o Poder Público, afastando a incidência do óbice constante no art. 1º da Lei 9.494/97.

2. Paciente tetraplégico, com possibilidade de bem sucedido tratamento em hospitais da rede do SUS, fora do seu domicílio, tem direito à realização por conta do Estado.

3. A CF, no art. 196, e a Lei 8.080/90 estabelecem um sistema integrado entre todas as pessoas jurídicas de Direito Público Interno, União, Estados e Municípios, responsabilizando-os em solidariedade pelos serviços de saúde, o chamado SUS. A divisão de atribuições não pode ser argüida em desfavor do cidadão, pois só tem validade internamente entre eles.

4. Recurso especial improvido." No presente caso é responsabilidade do Acionado assegurar-lhe o direito à vida e à saúde, providenciando a internação compulsória em Hospital Especializado para tratamento de sua saúde. A propósito calha invocar algumas manifestações jurisprudenciais sobre o assunto: "AGRAVO. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA PARA TRATAMENTO CONTRA DROGADIÇÃO REQUERIDA PELA COMPANHEIRA DO DEPENDENTE.

MUNICÍPIO. LEGITIMIDADE PASSIVA.

1. Em casos como o dos autos, em que o dependente químico encontra-se em surto psicótico, é responsabilidade do Município assegurar-lhe o direito à vida e à saúde, providenciando a internação compulsória em Hospital Psiquiátrico para tratamento contra drogadição.

2. Manifesta improcedência do recurso que autoriza julgamento monocrático. Art. 557 do CPC. NEGADO PROVIMENTO EM JULGAMENTO MONOCRÁTICO." (Agravo de Instrumento nº 700.***.***-40, Sétima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RX, Relator: Luiz Felipe Brasil Santos, Julgado em 04/09/2007). (grifo nosso). APELAÇÕES CIVEIS. DIREITO Á SAÚDE. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA PARA TRATAMENTO DE ESQUIZOFRENIA. LEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTADO E DO MUNICÍPIO.

INOCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E LEGALIDADE. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE CUSTAS E DESPESAS PROCESSUAIS. ISENÇÃO.

1. A Constituição Federal (art. 196) preceitua que "saúde é direito de todos e dever do Estado", aí entendido em sentido amplo, contemplando os entes federados União, Estados e Municípios.

2. Estado e Município são sabidamente partes legítimas passivas em demandas que versem sobre internações... (TJ-RS - AC: 700.***.***-76 RS , Relator: Luiz Felipe Brasil Santos, Data de Julgamento: 04/08/2011, Oitava Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 10/08/2011) Relator(a): Des.(a) Albergaria Costa. Data de Julgamento: 12/03/0018. Data da publicação da súmula: 27/03/2018. Ementa:

EMENTA: REEXAME NECESSÁRIO. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA. USUÁRIO DE DROGAS. LEI 10.216/2001. LAUDO MÉDICO. ESPECIFICIDADE DO CASO. PROCEDÊNCIA. Segundo os requisitos traçados pela Lei nº 10.216/2001, a internação psiquiátrica de dependente químico será realizada mediante laudo médico que caracterize os seus motivos e desde que os recursos extra-hospitalares tenham se mostrado insuficientes. Sentença confirmada no reexame necessário." QUANTO AOS DANOS MORAIS Os danos morais, no dizer do Professor Yussef Said Cahali, dano moral “é a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos, classificando-se desse modo, em dano que afeta a parte social do patrimônio moral (honra, reputação, etc.) e dano que molesta a parte afetiva do patrimônio moral (dor, tristeza, saudade, etc.), dano moral que provoca direta ou indiretamente dano patrimonial (cicatriz deformante, etc.) e dano moral puro (dor, tristeza, etc.)" (Editora Revista dos Tribunais, SP, 1998, 2ª edição.) Quanto à sua quantificação, os doutrinadores entendem que a condição da impossibilidade matematicamente exata da avaliação só pode ser tomada em benefício da vítima e não em seu prejuízo.

Não é razão suficiente para não indenizar, e assim beneficiar o responsável, o fato de não ser possível estabelecer equivalente estado, porque, em matéria de dano moral, o arbítrio é até da essência das coisas.. (JOSÉ DE AGUIAR DIAS, Da Responsabilidade Civil. 8ª ed, p.863). JÁ Hermenegildo de Barros, invocado por Pontes de Miranda, deixará acentuado que, embora o dano moral seja um sentimento de pesar íntimo da pessoa ofendida, para o qual se não encontra estimação perfeitamente adequada, não é isso razão para que se lhe recuse em absoluto uma compensação qualquer.

Essa será estabelecida, como e quando possível, por meio de uma soma, que não importando uma exata reparação, todavia representará a única salvação cabível nos limites das forças humanas. O dinheiro não os extinguirá de todo: não os atenuará mesmo por sua própria natureza; mas pelas vantagens que o seu valor permutativo poderá proporcionar, compensando, indiretamente e parcialmente embora, o suplício moral que os vitimados experimentam. (in RTJ 57, págs. 789–790, voto do Ministro Thompson Flores).

Essa mesma advertência é formulada por Wilson Melo da Silva ('O Dano Moral e sua Reparação', 2ª ed. pág. 368,), por Yussef Said Cahali, ob. citada, pág. 26, e pelo Desembargador Amílcar de Castro (Rev. Forense, vol. XCIII, pág. 528). A reparação faz-se, pois, através de uma compensação, via indireta do dinheiro. No pertinente aos danos morais não dá para avaliar a frustração, a indignação, a revolta, a dor e a mágoa causadas pelos atos lesivos aos sentimentos íntimos, que ante a indignação parece não ter reparação.

Todavia, admitindo-se que a dor não pode ser substituída ou mesmo medida por um valor econômico, trata-se de assegurar alguma satisfação ou mesmo uma gratificação que, ao menos, sirva como lenitivo à dor que não pode ser suprimida, já que o objetivo da indenização é tão somente compensar o lesado pelo sofrimento, e não a recomposição do seu patrimônio. Assim, o valor da indenização deve ser suficiente para reparar a dor moral sofrida pela Requerente e, ao mesmo tempo, obstar o agente de cometer novamente a conduta ilícita.

O caráter pedagógico deve, também, considerar a capacidade econômica das partes envolvidas. A indenização não deve causar enriquecimento sem causa da vítima, contrapondo-se com a injusta depreciação do patrimônio da empresa ao ponto até mesmo de excluí-la do meio produtivo, e deixar ao desemprego a totalidade dos seus trabalhadores, em manifesto desequilíbrio entre o sofrimento da vítima e o montante fixado a título de reparação, sob pena de se incentivar a indústria do dano moral.

Para tanto, deve ser considerada a gravidade da ofensa e sua repercussão no ambiente socioeconômico cultural da vítima, assim como o caráter compensatório da indenização, obedecendo-se aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Farta é a jurisprudência sobre este assunto. Vejamos os casos idênticos: "AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA. DANO MORAL. CABIMENTO.A agravante não trouxe argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada, razão que enseja a negativa de provimento ao agravo regimental. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento contratual não enseja o direito ao ressarcimento dos danos morais, a jurisprudência desta Corte é assente no sentido de que, considerada injusta a recusa de cobertura de seguro de saúde, é devida a indenização pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do assegurado.

Precedentes. -Agravo regimental a que se nega provimento." (AgRg no Ag 1100359/MT, 3ª Turma/STJ, rel. Min. Vasco Della Giustina, j. 23.11.2010, DJ. 03.12.2010). PROCESSUAL CIVIL E CIVIL - APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE -URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CESARIANA ATESTADA POR MÉDICO ESPECIALISTA - RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO PELA OPERADORA DO PLANO, FACE PRAZO DE CARÊNCIA - PAGAMENTO DO PREÇO PELO USUÁRIO - DANOS MORAIS- VERIFICAÇÃO- REEMBOLSO- CABIMENTO, OBSERVADO O LIMITE DA TABELA DA OPERADORA- REFORMA DA

SENTENÇA- RECURSO PROVIDO EM PARTE. - Conquanto seja lícita a cláusula contratual que estipula prazos de carência para cobertura de procedimentos, em se tratando de parto de urgência, decorrente de complicações da gestação, com iminente risco de sofrimento fetal agudo atestado por médico especialista, mostra-se indevida a recusa de cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde, restando configurada sua responsabilidade civil de indenizar. -A operadora de plano de saúde deve reembolsar o usuário o preço por ele pago, no limite de sua tabela, sob pena de desequilíbrio contratual. - Recurso provido em parte. (TJ-MG - AC: 10514140023128001 MG, Relator: Márcia De Paoli Balbino, Data de Julgamento: 05/02/2015, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/02/2015) TJ-MG - Apelação Cível AC 10223110157029001 MG (TJ-MG) - Data de publicação: 17/07/2015.

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS EMERGENCIAIS. RISCO À VIDA DO PACIENTE. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PACIENTE EM ESTADO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PRINCIPAL NÃO PROVIDO.

RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO. PRELIMINAR DE OFÍCIO. DESERÇÃO. A legislação pertinente à espécie, Lei nº 9.656 /98, em seu artigo 12 , com a redação que lhe foi dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001, admite a possibilidade de inclusão de cláusulas limitativas nos planos de saúde, mas exige que os mesmos, ao fixarem períodos de carência, respeitem o prazo máximo de vinte e quatro horas, para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do plano de saúde de dar cobertura à internação e tratamento médico emergencial. O preparo é pressuposto objetivo para a admissibilidade do recurso, e, quando exigido pela legislação, deve acompanhá-lo, no ato em que este é interposto, sob pena de deserção.

TJ-BA - Apelação APL 00064761720128050229 (TJ-BA)- Data de publicação: 03/08/2016. Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0006476-17.2012.8.05.0229, Relator(a): Gesivaldo Nascimento Britto, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 03/08/2016 TJ-BA - Apelação APL 03128369420128050001 (TJ-BA) - Data de publicação: 27/04/2016 Ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UNIDADE HOSPITALAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA, A DESPEITO DE EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE DA CONDUTA RECONHECIDA PELA

SENTENÇA

PRIMÁRIA, QUE, ENTRETANTO, INDEFERIU O PLEITO AUTORAL ATINENTE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DO AUTOR. DAMNUM IN RE IPSA. PRESENÇA DOS REQUISITOS QUE INFORMAM E AUTORIZAM O DEVER DE INDENIZAR. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM VALOR RAZOÁVEL E COMPATÍVEL COM AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO: R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE. RECURSO PROVIDO.

I - A negativa indevida de cobertura para internação de bebê de apenas 04 (quatro) meses em unidade hospitalar em caráter de urgência, a despeito de expressa recomendação médica, enseja danos morais passíveis de reparação, uma vez que envolve direito fundamental e acarreta inegável sofrimento ao indivíduo em momento de grande fragilidade, atingindo a própria dignidade da pessoa humana.

II - Reforma da sentença primária, nesse particular, que se impõe, para condenar as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), bem assim da integralidade das custas processuais e dos honorários advocatícios, ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, uma vez que caracterizada a sua sucumbência total na demanda. Recurso provido. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0312836-94.2012.8.05.0001, Relator(a): Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 27/04/2016 ) No STJ é pacífico o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura e a estipulação de prazos de carência em situações de urgência/emergência, em que está em risco a vida da beneficiária do plano, haja vista que o valor da vida se sobrepõe a qualquer outro interesse: CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (parto de urgência e internação dos recém-nascidos).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado ou do nascituro encontram-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

3. Mostra-se razoável a fixação em R$10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.

4. Este sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o valor arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela.5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula 83, do STJ.

6. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 570.044/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 20/10/2014) AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES.

1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

2. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes.

3. Agravo regimental não provido.(AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. URGÊNCIA. DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO CONTRATADO. IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DE COBERTURA AO TRATAMENTO NECESSÁRIO.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. - Trata-se de Apelação manejada por autores e réu em face de sentença que julgou procedente os pleitos autorais, reduzindo o valor devido em astreintes; - Em princípio, o internamento em rede não credenciada pelo plano de saúde não o obriga a aceitar tal procedimento nem a pagar as despesas médico- hospitalares. Porém, no caso dos autos, trata-se de caso de urgência, sendo devido o referido pagamento; - Excepcionalmente, admite-se a realização de procedimento médicos fora do plano de saúde contratado quando inexistirem estabelecimentos credenciados no local e houver urgência pela internação, o que tipifica a lide em questão; - Astreintes majoradas para a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em virtude do atraso não justificado para o cumprimento da ordem judicial; - Sentença reformada; - Apelação dos autores parcialmente provida e não provimento ao apelo do réu. (TJ-PE - APL: 3253432 PE, Relator: Itabira de Brito Filho, Data de Julgamento: 28/01/2016, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/02/2016).

Assim, considerando o caso em análise, os danos psicológicos causados ao Requerente são mais do que relevantes para caracterização do dano moral, por violarem, além de aspectos de físicos de saúde, os inerentes à sua tranquilidade, sossego e dignidade, sendo claro, portanto, o direito de ser reparada pecuniariamente. Considerando o caráter pedagógico da sanção e o prejuízo moral sofrido pela Requerente, arbitro a indenização a título de dano moral no importe de 20% do valor da causa, qual seja, R$2.000,00 (dois mil reais).

Por todo o acima exposto, EM CONFIRMANDO A LIMINAR DEFERIDA NO ID. 331757385, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para condenar o ESTADO DA BAHIA a arcar INTEGRALMENTE (DESDE O INÍCIO DO TRATAMENTO ATÉ O SEU FIM) com todos os custos necessários de forma a permitir a continuidade do tratamento emergencial na instituição "Clínica Recomeço", instituição com projeto terapêutico de longo prazo, de forma a proporcionar a recuperação física e estabilização psíquica do Demandante, permitindo, assim, a realização integral de um tratamento essencial para a preservação da vida e recuperação da saúde - física e psicológica - do Autor, nos termos do laudo médico exarado por Dr.

Leandro S. A. Valletta (CRM/PE 24.147 e CRM/BA 29.274) e pagar, a título de danos morais, o valor de R$2.000,00 (dois mil reais) correspondente a 20% do valor dado à causa, tudo devidamente corrigidos pelo IPCA-E, desde a data do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, acrescidos dos juros moratórios da caderneta da poupança (ADIs 4357 e 4425 do STF) a partir do evento danoso até a data do pagamento, na forma da Lei e da Súmula 54 do STJ, extinguindo o processo com resolução do mérito nos moldes do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil Brasileiro.

Condeno o Estado da Bahia ao pagamento dos honorários advocatícios em 15% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §3º, I do CPC. Sem condenação em custas, por gozar o Estado da Bahia de isenção. Deixo de submeter a presente decisão à Superior Instância em razão do determinado pelo art. 496, § 3º, II do CPC. Observada a tramitação legal e sem recurso, certifique-se e arquive-se, com baixa. Em havendo recurso, dê-se vistas às partes na forma determinada pelo CPC, e, logo após envie-se, com as garantias de estilo ao Tribunal de Justiça.

P.R.I.

Cumpra-se. Juazeiro, 24 de novembro de 2025 JOSÉ GOES SILVA FILHO JUIZ DE DIREITO

3. Pois bem, recentemente, após vivenciar diversos episódios negativos em sua vida, dentre os quais divórcio conjugal, o Demandante tornouse uma pessoa melancólica e com aspecto depressivo, sendo que vem tendo diversas recaídas associadas ao uso ABUSIVO de cocaína, tendo inclusive, recentemente, reportado a utilização da droga sem parar, por mais de 36h. Estas circunstâncias, associadas ao seu grave quadro depressivo, resultam no comprometimento de funções psíquicas básicas, suprimindo o controle físico e moral do beneficiário, afastando-o do domínio dos atos por si praticados e acentuando riscos severos impelidos em seu próprio desfavor ou em face de terceiros.

4. In casu, inclusive, os genitores do Autor buscaram, por meio próprios, dificultar o acesso do seu filho às drogas, o que, entretanto, não surtiu o efeito almejado, tendo inclusive criado um cenário de conflitos familiares extremamente graves, expondo todos os integrantes de seu núcleo a um risco grave em função dos surtos frequentes. (...) Tais circunstâncias motivaram seus pais a procurarem ajuda médica especializada que pudesse promover assistência ao seu filho, momento em que este foi atendido na Clínica Recomeço, naquele momento "com crise psiquiátrica grave, com ideias altamente comprometidas e juízo prejudicado, tendo assumido postura de heteroagressividade, proporcionando riscos à si, sua família e sociedade", conforme descrito pelo médico, o Dr.

Leandro S. A. Valletta (CRM/PE 24.147 e CRM/BA 29.274), circunstâncias que motivaram a solicitação de internação do paciente, em caráter de urgência, tendo em vista a presença do "risco à sua integridade física, agitação psicomotora, sintomas psicóticos e incapacidade de manter o tratamento ambulatorial" do mesmo (...)" Ante a exposição fática, requereu em seu pleito autoral: "(i) a concessão da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional (tutela de urgência), nos termos do art. 300, CPC, para que este v.

Juízo, ante a inaptidão dos prestadores conveniados à ré, determine que a operadora Demandada arque com todos os custos necessários de forma a permitir a continuidade do tratamento emergencial na instituição "Clínica Recomeço", instituição com projeto terapêutico de longo prazo, de forma a proporcionar a recuperação física e estabilização psíquica do Demandante, permitindo, assim, a realização integral de um tratamento essencial para a preservação da vida e recuperação da saúde - física e psicológica - do Autor, nos termos do laudo médico exarado por Dr.

Leandro S. A. Valletta (CRM/PE 24.147 e CRM/BA 29.274); (ii) pela fixação de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelo descumprimento da decisão liminarmente exarada; (iii) pela citação da parte infensa para, querendo, contestar os termos da peça atrial, sob pena de incorrer em revelia; iv) pela total procedência dos termos desta ação, com a confirmação da tutela antecipadamente concedida, declarando este(a) v.

Magistrado(a) a ilegalidade da conduta protagonizada pela empresa RÉ em desfavor da Autora, reconhecendo a responsabilidade pelos danos causados e, assim, fixando montante pecuniário de R$ 10.000,00 (dez mil reais), apto a ressarcir os abalos morais vivenciados pelo Demandante; (v) pela condenação da parte adversa no ônus sucumbencial, fixando-se os honorários advocatícios à razão de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação; e, quanto à obrigação de fazer (autorização e custeio do tratamento), que este MM.

Juízo fixe os honorários advocatícios com base nas diretrizes constantes no art. 85, §8º do CPC e súmula 199 do TJPE3; (vi) por fim, informa o Autor que não tem interesse na realização da audiência de conciliação ou de mediação tratada no art. 334, caput CPC, devendo a empresa ré ser, de logo, citada para responder à presente demanda. Pugna-se provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, especialmente a juntada posterior de documentos.

À causa atribui-se o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)." Juntou documentos comprobatórios. Devido ao elevado valor da causa, foi deferido provisoriamente a gratuidade judicial requerida (ID. 295266353). Em Decisão de ID. 331757385, foi concedida a antecipação da tutela determinando o Estado a arcar imediatamente com todos os custos necessários de forma a permitir a continuidade do tratamento emergencial do Autor na instituição "Clínica Recomeço".

O Estado, devidamente citado, apresentou contestação (ID. 346114324) refutando os seguintes tópicos: "4. PRELIMINARES DE MÉRITO 4.1. FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL", "5. MÉRITO 5.1. AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO", "5.2. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO SÚMULA 608 DO STJ", "5.3. DOS DANOS MORAIS". Por fim, requereu que a demanda seja julgada totalmente improcedente, caso não seja extinta sem resolução de mérito face à ausência de interesse processual.

Na oportunidade, juntou documentos (ID. 346114325). O Autor juntou petição (ID. 349879125) requerendo que sejam BLOQUEADOS OS VALORES ATRAVÉS DO SISTEMA SISBAJUD, NAS CONTA DE TITULARIDADE DA RÉ, no montante de R$47.628,00 (quarenta e sete mil seiscentos e vinte e oito reais), montante referente à integralidade do tratamento do Autor, conforme orçamento já apresentado, permitindo assim a continuidade do tratamento do paciente.

Foi juntado réplica reiterando os argumentos apresentados na exordial (ID. 352580183). O Estado requereu a juntada das informações prestadas pelo PLANSERV segundo as quais informam que foram iniciados os trâmites imprescindíveis ao devido cumprimento, contudo, até 21/02/2023 não conseguiu qualquer retorno do prestador sobre a possibilidade de atender ao caso, bem como pactuar valores (ID. 366445703).

O Autor solicitou a continuação do tratamento (ID. 367029300). Posteriormente, juntou Nota Fiscal referente ao tratamento realizado no período de 05/09/2022 a 03/12/2022 (ID. 371744539). Em Despacho de ID. 376247190, o pedido de bloqueio foi deferido, com base no orçamento inserto nos autos, para o período de 3 meses. O Demandante juntou Nota Fiscal referente ao período de 04/12/2022 a 03/03/2023 (ID. 384695739).

O feito foi saneado (ID. 384695739). Vieram-me os autos conclusos. DAS PRELIMINARES DA FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL Dispõe a Constituição Federal que "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito". Destarte, a provocação ao Judiciário não está condicionada ao esgotamento das vias administrativas, bastando para tanto que se verifiquem indícios de lesão ou ameaça de lesão a direito que justifiquem a proposição de demanda.

Neste sentido é o posicionamento da jurisprudência pátria, conforme se demonstra: "(…) O STJ pacificou o entendimento de que o esgotamento da instância administrativa não é condição para o ingresso na via judicial.

4. Agravo regimental não provido" (STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgRg no AREsp 166322 PR 2012/0076100-9; Processo: AgRg no AREsp 166322 PR 2012/0076100-9; Relator(a): Ministro CASTRO MEIRA; Julgamento: 05/03/2013; Órgão Julgador: T2 - SEGUNDA TURMA; Publicação: DJe 12/03/2013). Portanto, rejeito a preliminar suscitada. DO MÉRITO Trata-se de ação ordinária proposta para assegurar o cumprimento forçado das obrigações contratuais e legais da operadora Demandada, visando obrigá-la a custear integralmente o tratamento psiquiátrico do Autor em clínica especializada ("Clínica Recomeço").

O objetivo é garantir a continuidade do tratamento de urgência e emergência já iniciado, diante do risco de morte evidenciado, considerando que o Demandante foi diagnosticado com "transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína - transtorno psicótico" (CID-10 F14.5), além de transtorno misto ansioso e depressivo (CID-10 F41.2). Ressalte-se que o acompanhamento médico vem sendo realizado por profissionais externos à rede da operadora, uma vez que a RÉ não possui, em seu quadro credenciado, estrutura capaz de oferecer a assistência adequada ao beneficiário.

Tal circunstância atrai a aplicação da RN nº 259/2011 da ANS e impõe à operadora o custeio direto do tratamento em favor do paciente. A Constituição Federal dispõe que: "Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." O Sistema SUS formado solidária e internamente pelos Entes Públicos é responsável pelos serviços de saúde, de forma que não há o que se falar em repartição de atribuições.

Neste sentido: "STJ - REsp 661821 / RS RECURSO ESPECIAL - Ministra ELIANA CALMON (1114) 2004/0069004-8 PROCESSO CIVIL E ADMINISTRATIVO - TUTELA ANTECIPADA CONTRA A FAZENDA PÚBLICA - SERVIÇO ÚNICO DE SAÚDE - SISTEMÁTICA DE ATENDIMENTO (LEI 8.080/90)

1. A jurisprudência do STJ caminha no sentido de admitir, em casos excepcionais como, por exemplo, na defesa dos direitos fundamentais, dentro do critério da razoabilidade, a outorga de tutela antecipada contra o Poder Público, afastando a incidência do óbice constante no art. 1º da Lei 9.494/97.

2. Paciente tetraplégico, com possibilidade de bem sucedido tratamento em hospitais da rede do SUS, fora do seu domicílio, tem direito à realização por conta do Estado.

3. A CF, no art. 196, e a Lei 8.080/90 estabelecem um sistema integrado entre todas as pessoas jurídicas de Direito Público Interno, União, Estados e Municípios, responsabilizando-os em solidariedade pelos serviços de saúde, o chamado SUS. A divisão de atribuições não pode ser argüida em desfavor do cidadão, pois só tem validade internamente entre eles.

4. Recurso especial improvido." No presente caso é responsabilidade do Acionado assegurar-lhe o direito à vida e à saúde, providenciando a internação compulsória em Hospital Especializado para tratamento de sua saúde. A propósito calha invocar algumas manifestações jurisprudenciais sobre o assunto: "AGRAVO. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA PARA TRATAMENTO CONTRA DROGADIÇÃO REQUERIDA PELA COMPANHEIRA DO DEPENDENTE.

MUNICÍPIO. LEGITIMIDADE PASSIVA.

1. Em casos como o dos autos, em que o dependente químico encontra-se em surto psicótico, é responsabilidade do Município assegurar-lhe o direito à vida e à saúde, providenciando a internação compulsória em Hospital Psiquiátrico para tratamento contra drogadição.

2. Manifesta improcedência do recurso que autoriza julgamento monocrático. Art. 557 do CPC. NEGADO PROVIMENTO EM JULGAMENTO MONOCRÁTICO." (Agravo de Instrumento nº 700.***.***-40, Sétima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RX, Relator: Luiz Felipe Brasil Santos, Julgado em 04/09/2007). (grifo nosso). APELAÇÕES CIVEIS. DIREITO Á SAÚDE. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA PARA TRATAMENTO DE ESQUIZOFRENIA. LEGITIMIDADE PASSIVA DO ESTADO E DO MUNICÍPIO.

INOCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA ISONOMIA E LEGALIDADE. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE CUSTAS E DESPESAS PROCESSUAIS. ISENÇÃO.

1. A Constituição Federal (art. 196) preceitua que "saúde é direito de todos e dever do Estado", aí entendido em sentido amplo, contemplando os entes federados União, Estados e Municípios.

2. Estado e Município são sabidamente partes legítimas passivas em demandas que versem sobre internações... (TJ-RS - AC: 700.***.***-76 RS , Relator: Luiz Felipe Brasil Santos, Data de Julgamento: 04/08/2011, Oitava Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 10/08/2011) Relator(a): Des.(a) Albergaria Costa. Data de Julgamento: 12/03/0018. Data da publicação da súmula: 27/03/2018. Ementa:

EMENTA: REEXAME NECESSÁRIO. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA. USUÁRIO DE DROGAS. LEI 10.216/2001. LAUDO MÉDICO. ESPECIFICIDADE DO CASO. PROCEDÊNCIA. Segundo os requisitos traçados pela Lei nº 10.216/2001, a internação psiquiátrica de dependente químico será realizada mediante laudo médico que caracterize os seus motivos e desde que os recursos extra-hospitalares tenham se mostrado insuficientes. Sentença confirmada no reexame necessário." QUANTO AOS DANOS MORAIS Os danos morais, no dizer do Professor Yussef Said Cahali, dano moral “é a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos, classificando-se desse modo, em dano que afeta a parte social do patrimônio moral (honra, reputação, etc.) e dano que molesta a parte afetiva do patrimônio moral (dor, tristeza, saudade, etc.), dano moral que provoca direta ou indiretamente dano patrimonial (cicatriz deformante, etc.) e dano moral puro (dor, tristeza, etc.)" (Editora Revista dos Tribunais, SP, 1998, 2ª edição.) Quanto à sua quantificação, os doutrinadores entendem que a condição da impossibilidade matematicamente exata da avaliação só pode ser tomada em benefício da vítima e não em seu prejuízo.

Não é razão suficiente para não indenizar, e assim beneficiar o responsável, o fato de não ser possível estabelecer equivalente estado, porque, em matéria de dano moral, o arbítrio é até da essência das coisas.. (JOSÉ DE AGUIAR DIAS, Da Responsabilidade Civil. 8ª ed, p.863). JÁ Hermenegildo de Barros, invocado por Pontes de Miranda, deixará acentuado que, embora o dano moral seja um sentimento de pesar íntimo da pessoa ofendida, para o qual se não encontra estimação perfeitamente adequada, não é isso razão para que se lhe recuse em absoluto uma compensação qualquer.

Essa será estabelecida, como e quando possível, por meio de uma soma, que não importando uma exata reparação, todavia representará a única salvação cabível nos limites das forças humanas. O dinheiro não os extinguirá de todo: não os atenuará mesmo por sua própria natureza; mas pelas vantagens que o seu valor permutativo poderá proporcionar, compensando, indiretamente e parcialmente embora, o suplício moral que os vitimados experimentam. (in RTJ 57, págs. 789–790, voto do Ministro Thompson Flores).

Essa mesma advertência é formulada por Wilson Melo da Silva ('O Dano Moral e sua Reparação', 2ª ed. pág. 368,), por Yussef Said Cahali, ob. citada, pág. 26, e pelo Desembargador Amílcar de Castro (Rev. Forense, vol. XCIII, pág. 528). A reparação faz-se, pois, através de uma compensação, via indireta do dinheiro. No pertinente aos danos morais não dá para avaliar a frustração, a indignação, a revolta, a dor e a mágoa causadas pelos atos lesivos aos sentimentos íntimos, que ante a indignação parece não ter reparação.

Todavia, admitindo-se que a dor não pode ser substituída ou mesmo medida por um valor econômico, trata-se de assegurar alguma satisfação ou mesmo uma gratificação que, ao menos, sirva como lenitivo à dor que não pode ser suprimida, já que o objetivo da indenização é tão somente compensar o lesado pelo sofrimento, e não a recomposição do seu patrimônio. Assim, o valor da indenização deve ser suficiente para reparar a dor moral sofrida pela Requerente e, ao mesmo tempo, obstar o agente de cometer novamente a conduta ilícita.

O caráter pedagógico deve, também, considerar a capacidade econômica das partes envolvidas. A indenização não deve causar enriquecimento sem causa da vítima, contrapondo-se com a injusta depreciação do patrimônio da empresa ao ponto até mesmo de excluí-la do meio produtivo, e deixar ao desemprego a totalidade dos seus trabalhadores, em manifesto desequilíbrio entre o sofrimento da vítima e o montante fixado a título de reparação, sob pena de se incentivar a indústria do dano moral.

Para tanto, deve ser considerada a gravidade da ofensa e sua repercussão no ambiente socioeconômico cultural da vítima, assim como o caráter compensatório da indenização, obedecendo-se aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Farta é a jurisprudência sobre este assunto. Vejamos os casos idênticos: "AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA. DANO MORAL. CABIMENTO.A agravante não trouxe argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada, razão que enseja a negativa de provimento ao agravo regimental. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento contratual não enseja o direito ao ressarcimento dos danos morais, a jurisprudência desta Corte é assente no sentido de que, considerada injusta a recusa de cobertura de seguro de saúde, é devida a indenização pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do assegurado.

Precedentes. -Agravo regimental a que se nega provimento." (AgRg no Ag 1100359/MT, 3ª Turma/STJ, rel. Min. Vasco Della Giustina, j. 23.11.2010, DJ. 03.12.2010). PROCESSUAL CIVIL E CIVIL - APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE -URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CESARIANA ATESTADA POR MÉDICO ESPECIALISTA - RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO PELA OPERADORA DO PLANO, FACE PRAZO DE CARÊNCIA - PAGAMENTO DO PREÇO PELO USUÁRIO - DANOS MORAIS- VERIFICAÇÃO- REEMBOLSO- CABIMENTO, OBSERVADO O LIMITE DA TABELA DA OPERADORA- REFORMA DA

SENTENÇA- RECURSO PROVIDO EM PARTE. - Conquanto seja lícita a cláusula contratual que estipula prazos de carência para cobertura de procedimentos, em se tratando de parto de urgência, decorrente de complicações da gestação, com iminente risco de sofrimento fetal agudo atestado por médico especialista, mostra-se indevida a recusa de cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde, restando configurada sua responsabilidade civil de indenizar. -A operadora de plano de saúde deve reembolsar o usuário o preço por ele pago, no limite de sua tabela, sob pena de desequilíbrio contratual. - Recurso provido em parte. (TJ-MG - AC: 10514140023128001 MG, Relator: Márcia De Paoli Balbino, Data de Julgamento: 05/02/2015, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/02/2015) TJ-MG - Apelação Cível AC 10223110157029001 MG (TJ-MG) - Data de publicação: 17/07/2015.

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO. PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS EMERGENCIAIS. RISCO À VIDA DO PACIENTE. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PACIENTE EM ESTADO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PRINCIPAL NÃO PROVIDO.

RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO. PRELIMINAR DE OFÍCIO. DESERÇÃO. A legislação pertinente à espécie, Lei nº 9.656 /98, em seu artigo 12 , com a redação que lhe foi dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001, admite a possibilidade de inclusão de cláusulas limitativas nos planos de saúde, mas exige que os mesmos, ao fixarem períodos de carência, respeitem o prazo máximo de vinte e quatro horas, para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do plano de saúde de dar cobertura à internação e tratamento médico emergencial. O preparo é pressuposto objetivo para a admissibilidade do recurso, e, quando exigido pela legislação, deve acompanhá-lo, no ato em que este é interposto, sob pena de deserção.

TJ-BA - Apelação APL 00064761720128050229 (TJ-BA)- Data de publicação: 03/08/2016. Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0006476-17.2012.8.05.0229, Relator(a): Gesivaldo Nascimento Britto, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 03/08/2016 TJ-BA - Apelação APL 03128369420128050001 (TJ-BA) - Data de publicação: 27/04/2016 Ementa: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UNIDADE HOSPITALAR EM CARÁTER DE URGÊNCIA, A DESPEITO DE EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE DA CONDUTA RECONHECIDA PELA

SENTENÇA

PRIMÁRIA, QUE, ENTRETANTO, INDEFERIU O PLEITO AUTORAL ATINENTE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DO AUTOR. DAMNUM IN RE IPSA. PRESENÇA DOS REQUISITOS QUE INFORMAM E AUTORIZAM O DEVER DE INDENIZAR. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM VALOR RAZOÁVEL E COMPATÍVEL COM AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO: R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE. RECURSO PROVIDO.

I - A negativa indevida de cobertura para internação de bebê de apenas 04 (quatro) meses em unidade hospitalar em caráter de urgência, a despeito de expressa recomendação médica, enseja danos morais passíveis de reparação, uma vez que envolve direito fundamental e acarreta inegável sofrimento ao indivíduo em momento de grande fragilidade, atingindo a própria dignidade da pessoa humana.

II - Reforma da sentença primária, nesse particular, que se impõe, para condenar as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), bem assim da integralidade das custas processuais e dos honorários advocatícios, ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, uma vez que caracterizada a sua sucumbência total na demanda. Recurso provido. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0312836-94.2012.8.05.0001, Relator(a): Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 27/04/2016 ) No STJ é pacífico o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura e a estipulação de prazos de carência em situações de urgência/emergência, em que está em risco a vida da beneficiária do plano, haja vista que o valor da vida se sobrepõe a qualquer outro interesse: CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (parto de urgência e internação dos recém-nascidos).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado ou do nascituro encontram-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

3. Mostra-se razoável a fixação em R$10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.

4. Este sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o valor arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela.5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula 83, do STJ.

6. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 570.044/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 20/10/2014) AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES.

1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

2. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes.

3. Agravo regimental não provido.(AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. URGÊNCIA. DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO CONTRATADO. IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DE COBERTURA AO TRATAMENTO NECESSÁRIO.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. - Trata-se de Apelação manejada por autores e réu em face de sentença que julgou procedente os pleitos autorais, reduzindo o valor devido em astreintes; - Em princípio, o internamento em rede não credenciada pelo plano de saúde não o obriga a aceitar tal procedimento nem a pagar as despesas médico- hospitalares. Porém, no caso dos autos, trata-se de caso de urgência, sendo devido o referido pagamento; - Excepcionalmente, admite-se a realização de procedimento médicos fora do plano de saúde contratado quando inexistirem estabelecimentos credenciados no local e houver urgência pela internação, o que tipifica a lide em questão; - Astreintes majoradas para a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em virtude do atraso não justificado para o cumprimento da ordem judicial; - Sentença reformada; - Apelação dos autores parcialmente provida e não provimento ao apelo do réu. (TJ-PE - APL: 3253432 PE, Relator: Itabira de Brito Filho, Data de Julgamento: 28/01/2016, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/02/2016).

Assim, considerando o caso em análise, os danos psicológicos causados ao Requerente são mais do que relevantes para caracterização do dano moral, por violarem, além de aspectos de físicos de saúde, os inerentes à sua tranquilidade, sossego e dignidade, sendo claro, portanto, o direito de ser reparada pecuniariamente. Considerando o caráter pedagógico da sanção e o prejuízo moral sofrido pela Requerente, arbitro a indenização a título de dano moral no importe de 20% do valor da causa, qual seja, R$2.000,00 (dois mil reais).

Por todo o acima exposto, EM CONFIRMANDO A LIMINAR DEFERIDA NO ID. 331757385, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para condenar o ESTADO DA BAHIA a arcar INTEGRALMENTE (DESDE O INÍCIO DO TRATAMENTO ATÉ O SEU FIM) com todos os custos necessários de forma a permitir a continuidade do tratamento emergencial na instituição "Clínica Recomeço", instituição com projeto terapêutico de longo prazo, de forma a proporcionar a recuperação física e estabilização psíquica do Demandante, permitindo, assim, a realização integral de um tratamento essencial para a preservação da vida e recuperação da saúde - física e psicológica - do Autor, nos termos do laudo médico exarado por Dr.

Leandro S. A. Valletta (CRM/PE 24.147 e CRM/BA 29.274) e pagar, a título de danos morais, o valor de R$2.000,00 (dois mil reais) correspondente a 20% do valor dado à causa, tudo devidamente corrigidos pelo IPCA-E, desde a data do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ, acrescidos dos juros moratórios da caderneta da poupança (ADIs 4357 e 4425 do STF) a partir do evento danoso até a data do pagamento, na forma da Lei e da Súmula 54 do STJ, extinguindo o processo com resolução do mérito nos moldes do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil Brasileiro.

Condeno o Estado da Bahia ao pagamento dos honorários advocatícios em 15% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §3º, I do CPC. Sem condenação em custas, por gozar o Estado da Bahia de isenção. Deixo de submeter a presente decisão à Superior Instância em razão do determinado pelo art. 496, § 3º, II do CPC. Observada a tramitação legal e sem recurso, certifique-se e arquive-se, com baixa. Em havendo recurso, dê-se vistas às partes na forma determinada pelo CPC, e, logo após envie-se, com as garantias de estilo ao Tribunal de Justiça.

P.R.I.

Cumpra-se. Juazeiro, 24 de novembro de 2025 JOSÉ GOES SILVA FILHO JUIZ DE DIREITO

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico