1ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR
Classe
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Destinatários
RODRIGO CAMARAO SANTANA, MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DA BAHIA, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ, E. D. A. S., MONICA FRANCISCA DE ASSIS SILVA
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª Vara de Relações de Consumo 4º Cartório Integrado das Varas de Relações de Consumo de Salvador Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof. Orlando Gomes, 4º Andar, Nazaré, Salvador - Bahia. CEP 40.040-380. [email protected] / [email protected] 8206845-02.2026.8.05.0001
DECISÃO
Vistos etc. Trata-se de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ajuizada por AUTOR: E. D. A. S. REPRESENTANTE: MONICA FRANCISCA DE ASSIS SILVA em face de REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, todos devidamente qualificados nos autos. Aduz o autor que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela demandada, sob o código de identificação n° 557 88888 4824 9352 0100, com regular cumprimento das mensalidades e dos prazos de carência.
Informa que foi diagnosticado com Síndrome de Down (CID
10 - Q 90.0) e atraso global do desenvolvimento motor e cognitivo, sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar urgente, contínuo e especializado, em sessões de 45 a 60 minutos, composto por: fisioterapia respiratória (RTA) 3 vezes por semana; fisioterapia motora (CME) 5 vezes por semana; fonoaudiologia - motricidade orofacial 4 vezes por semana; fonoaudiologia - linguagem (PROMPT) 3 vezes por semana; terapia ocupacional especializada em Bobath e habilitação visual 3 vezes por semana; psicomotricidade 1 vez por semana; musicoterapia 1 vez por semana; osteopatia 2 vezes por semana; psicologia (terapia cognitiva comportamental e análise do comportamento) 1 vez por semana; e orientação parental 1 vez por semana.
Expõe que buscou atendimento perante a rede credenciada da requerida, contudo os estabelecimentos indicados não dispõem de capacidade operacional para o cumprimento da integralidade da grade terapêutica, haja vista a ausência de profissionais habilitados para determinadas especialidades, suspensão de atendimentos em clínicas credenciadas e reiterada desmarcação de horários. Por fim, requer o deferimento de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear de imediato o tratamento multidisciplinar prescrito, por meio de rede credenciada apta ou, subsidiariamente, em prestadores particulares às expensas da operadora, sob pena de multa diária, além da concessão da gratuidade da justiça.
DECIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será deferida quando forem demonstrados elementos que evidenciem a plausibilidade do direito, bem como o risco de dano irreparável ou de difícil reparação. O primeiro deles é a probabilidade de existência do direito alegado pelo demandante, ou seja, a fumaça do bom direito cotejada em cognição sumária. A probabilidade do dano em face do direito postulado como pedido principal.
Outro requisito é o receio fundado de dano irreparável ou de difícil reparação, que nada mais é do que o perigo na demora. É o caso de risco, destruição, perecimento ou qualquer mudança que inviabilize a perfeita e eficaz atuação no reconhecimento do direito. É o perigo que corre o direito se houver demora na tutela. Destarte, o dano deve ser provável, não bastando apenas a possibilidade de ocorrer.
Da análise dos autos, vislumbro, in limine, a presença dos pressupostos necessários à concessão parcial da tutela de urgência, observados, de forma individualizada, os pedidos formulados e os elementos que os amparam. Ao compulsar os autos, verifica-se que o demandante, menor impúbere, com 1 ano e 8 meses de idade, apresenta Síndrome de Down associada a atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, com hipotonia global (ID 581968540).
Consta dos autos prescrição médica, subscrita por neuropediatra, com indicação de intervenção precoce e contínua, mediante:
1) fisioterapia respiratória (RTA), 3 vezes por semana;
2) fisioterapia motora (CME), 5 vezes por semana;
3) fonoaudiologia com enfoque em motricidade orofacial, 4 vezes por semana;
4) fonoaudiologia de linguagem pelo método PROMPT, 3 vezes por semana;
5) terapia ocupacional especializada no método Bobath e habilitação visual, 3 vezes por semana;
6) psicomotricidade, 1 vez por semana;
7) musicoterapia, 1 vez por semana;
8) osteopatia, 2 vezes por semana;
9) psicologia, mediante terapia cognitivo-comportamental e análise do comportamento, 1 vez por semana; e
10) orientação parental, 1 vez por semana, com sessões de 45 a 60 minutos, preferencialmente em equipe interdisciplinar integrada. Ressalte-se, contudo, que a existência de prescrição médica não conduz, por si só, ao acolhimento integral dos pedidos formulados. Nesta fase de cognição sumária, cumpre verificar a presença dos requisitos do art. 300 do CPC em relação a cada uma das medidas postuladas.
Ora, no caso em exame, encontra-se demonstrada a necessidade de tratamento do infante, diante do diagnóstico apresentado e da indicação médica de intervenção precoce e contínua. A urgência da assistência terapêutica também se mostra evidenciada, sobretudo em razão da pouca idade do demandante e de seu quadro de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Ademais, o bem jurídico em tela é a saúde humana, que em razão do tramitar processual poderá perecer.
Anote-se, por oportuno, que o contrato de prestação de serviços médicos é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, pois se trata de relação de consumo relacionada à saúde (art. 4º do CDC). Aliás, é expressa a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, mesmo admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem o direito do consumidor, desde que redigidas com destaque, permitindo imediata compreensão da limitação, é abusiva a exclusão do custeio de medicamento e/ou procedimento cirúrgico prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que o tratamento seja ministrado em ambiente domiciliar.
Vejamos: (…)
7. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. (AgRg no REsp 1547168. TJSP - AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL 2015/0188908-6, Ministro MOURA RIBEIRO, 26/04/2016) Deste modo, é cediço o entendimento de que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato, incluindo-se os materiais necessários para procedimentos cirúrgicos.
Conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. Assim, cuidando-se de típico contrato de adesão, anote-se, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser sempre realizada em favor da parte aderente (v. art. 47 do CDC), além do instrumento não poder dificultar a compreensão de seu sentido e alcance (art. 46 do CDC).
A interpretação mais adequada ao referido pacto, sob o ponto de vista teleológico, deve levar em conta a natureza do procedimento clínico realizado e a essencialidade do material empregado neste, a fim de ser preservada a vida, valor maior a ser resguardado. Recorde-se que a proteção do consumidor não se trata de direito previsto apenas no âmbito infralegal, mas também, da ordem constitucional, elevada à garantia fundamental, esculpida no rol das cláusulas pétreas (art. 5º, XXII da CF).
Nesse ponto, observa-se que não cabe ao plano eleger o melhor procedimento ou medicação, mas, ao médico assistente. O demandado é contratualmente responsável pelo tratamento da doença que acometer o paciente, cabendo ao médico especialista eleger qual o tratamento mais conveniente para a cura, e não ao plano de saúde. Logo, o parecer médico se sobrepõe. Sabendo-se que qualquer procedimento médico oferece riscos e, por vezes, efeitos colaterais, cabe ao médico e paciente estabelecerem aquele mais apropriado, bem como, no caso em epígrafe, dos materiais adequados ao procedimento cirúrgico, o qual nem sempre representa o mais conveniente para as entidades como a ré.
Vejamos: CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. AUTISMO.
RELATÓRIO
ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LIMITAÇÃO. SESSÕES. ABUSIVIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.
1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida.
2. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais e técnicas devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido.
3. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde.
4. A determinação no modo e tempo do tratamento necessário ao paciente fica a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano.
5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ - DF 07049631720198070020, Relator: Maria de Lourdes Abreu, Data de Julgamento: 15/07/2020, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/08/2020). Assim, não poderia o plano de saúde desamparar a pessoa conveniada, quando se fez necessário, atentando-se para a própria natureza do contrato. Dessa forma, não cabe a invocação de qualquer tipo de norma a fim de restringir o direito fundamental à saúde, à integridade física ou mesmo à vida.
Abstenho-me no aprofundamento da matéria a fim de não incidir na eiva do prejulgamento, vez que toda a matéria de mérito há de ser julgada na sentença. Por tudo que foi exposto, DEFIRO EM PARTE O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que o plano demandado autorize e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor pela médica assistente (ID 581968540), com sessões de 45 a 60 minutos cada, que compreende:
1) fisioterapia respiratória (RTA), 3 vezes por semana;
2) fisioterapia motora (CME), 3 vezes por semana;
3) fonoaudiologia para motricidade orofacial, 3 vezes por semana;
4) fonoaudiologia para linguagem, pelo método PROMPT, 3 vezes por semana;
5) terapia ocupacional especializada em Bobath e habilitação visual, 3 vezes por semana;
6) psicomotricidade, 1 vez por semana;
7) osteopatia, 2 vezes por semana; e
8) psicologia, mediante terapia cognitivo-comportamental e análise do comportamento, 1 vez por semana, a ser prestado por rede credenciada apta ou, diante da ausência ou recusa de prestadores credenciados disponíveis para o pronto início e atendimento integral, mediante custeio direto e integral junto a estabelecimento particular capacitado, enquanto perdurar a necessidade do menor, a ser atestada mediante apresentação de relatório médico a cada 06 (seis) meses.
Para fins de cumprimento da decisão, fixo multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), a ser paga pelo réu em caso de descumprimento. A eficácia da presente decisão ficará condicionada à comprovação mensal do pagamento do plano de saúde por parte do autor. Defiro o pedido de gratuidade da justiça. Considerando a natureza da pretensão deduzida e a necessidade de subsídios técnicos para a adequada apreciação do pedido de tutela de urgência, encaminhem-se os autos ao NATJUS, com prioridade, para análise técnica aprofundada da questão submetida à apreciação judicial, especialmente quanto à indicação, à necessidade, à adequação e à urgência do tratamento/procedimento pleiteado, bem como à existência de alternativas terapêuticas disponíveis, caso pertinentes.
Cite-se o demandado para, querendo, apresentar defesa no prazo de 15 (quinze) dias. Conste do instrumento citatório o disposto no artigo 344, do CPC. Expeça-se mandado de intimação, a fim de que, por seu representante legal, tome ciência desta decisão e cumpra as determinações acima apontadas. DÊ-se vista dos autos ao representante do Ministério Público. Confiro força de mandado e ofício. Intimem-se.
Cumpra-se. Salvador/BA, data registrada no sistema PJE. ADRIANO VIEIRA DE ALMEIDA Juiz de Direito SPB
